医疗质量考核实施方案.docx

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医疗质量考核实施方案

宁波市第九医院医疗质量考核实施方案

为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院发展，现制定本方案。

一、建立医疗质量管理组织

1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理；负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和上报。

二、考核内容

按《宁波市第九医院临床及医技医疗质量考核细则》实施。

三、建立医疗质量检查考核机制

1、科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每月对科室进行考核评分，并及时汇总分析。

2、建立完善的医疗质量评价和反馈机制

1现场反馈处理

2周会通报

3每月的科室医疗会议上反馈

4每季度全院医疗安全大会反馈

5奖惩兑现

四、奖惩措施

每科室总分100分，以95分为基准。

大于（等于）95分，每超出一分，奖励科室当月奖金的1%；小于（等于）95分，每低一分，扣罚科室当月奖金的1%。

以上奖罚记录将作为科室年度各项先进工作评比的主要依据。

附件一

医技业务质控考核表（检验中心）

考核项目

分值

扣分细则

扣分及理由

得分

1、岗位责任制

5分

1.每一人次脱岗扣5分

2、及时满足急诊需求

8分

1.未满足急诊需要扣5分2.受临床科举报扣5分

3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度

5分

1.缺一次扣1分

4、医技差错事故登记、报告、讨论制度

3分

1.缺一项扣1分

5、医疗安全会议

5分

1.缺会议扣3分2.不全扣2分

6、试剂及药品备用状况

3分

1.无备用试剂扣2分

2.备用试剂过期扣1分

7、大型仪器设备维护情况

5分

1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分

8、危极值管理

5分

1.每次不规范或未落实扣1分

9、检验安全

（1）污物、废物应作彻底消毒。

检验后标本按规定保管。

（2）易燃、易爆、剧毒及放射性药品及试剂放置有序。

（3）特殊标本签收

3分

3分

2分

1.污物及废物处理不当每件扣0.5分，标本未按规定保管每件扣0.5分

2.放置不合适扣0.5分

3.查病区送检本，未签收每件扣0.5分

10、室内质控

（1）做好预防性生化、免疫、临检等室内质控，每天有质控记录，绘制质控图，能定期总结分析。

（2）报告质量、报告及时性

（3）试剂质量

（4）仪器有专人保管及维护，定期校正，购置渠道正规，有台帐、有使用操作卡。

（5）血库冰箱温度控制

6分

5分

5分

5分

1.抽查月质控图与原始记录，如缺项或记录、资料不全扣2分

2.抽查20张化验单，如不合格每张0.5分

3.检查试剂进货渠道有生产许可证、批准文号、营业执照、无过期失效试剂。

如有一项不合格扣１分，进货渠道不合格加扣２分

4.实地核查４台大型仪器使用、维护、校正记录，每台每项不合要求，扣0.5分

5.查一个月血库冰箱温度记录，每日三次（2~8C），不符合每次扣0.5分

6.质控单项不合格每项扣2分

（6）年终质控

3分

6分

11、输血前安全检查

输血前应进行ABO血型正反定型、RH定型、不完全抗体配血试验，应有实验记录。

3分

1.缺项每例次扣0.5分

12、血液出入库制度

（1）专用登记本记录齐全

（2）核对检查双签名制度

1分

1分

1.记录不齐全每项扣.05分

2.无双签名每例扣0.5分

13、细菌耐药监测工作

2分

1.发现多重耐药菌未及时报告临床科室扣1分

2.未定期进行细菌耐药分析，未及时向院感科提供分析数据扣1分

14、无菌操作原则

3分

1.现场查看一项不符扣0.5分，扣完为止

15、环境卫生与消毒隔离

3分

1.现场查看一项不符扣0.5分，扣完为止

16、标准防护

3分

1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分

2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）

或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣

3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分

4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分

17、手卫生

3分

1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分

2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分

3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，扣完为止

18、生物安全

3分

1.实验室无“生物危险”标志，人员随意出入扣1分2.病原微生物菌种保管不当扣1分

3.废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液未经灭菌处理直接废弃扣1分

19、医疗废物管理

1分

1.垃圾混放或不规范扣0.5分

2.交接记录不全扣0.5分

得分：

检查者：

检查日期：

医技业务质控考核表（放射科）

考核内容

分值

扣分理由

扣分

得分

1、岗位责任制

5分

1.每一人次脱岗扣5分

2、及时满足急诊需求

8分

1.未满足急诊需要每次扣3分

2.受临床科举报经查属实每次扣5分

3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度

5分

1.缺一次扣1分

4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录

5分

2.无谈话记录每次扣5分3.不规范每例次扣2分

5、医技差错事故登记、报告、讨论制度

3分

1.缺一项扣1分

6、科室医疗安全会议

3分

1.缺会议记录扣3分

2.不全扣2分

7、急救器械及药品备用状况

5分

1.急救器械受损每台扣3分2.无备用急救药扣2分

3.备用药品过期扣3分

8、大型仪器设备维护情况

5分

1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分

9、危极值管理

5分

1.每次不规范或未落实扣1分

10、统一读片制度

2分

1.未执行扣2分2.记录不全1分

12、疑难及误诊病例读片制度

3分

1.未执行扣3分2.记录不全扣1分

13、报告及时性

3分

1.报告不及时被投诉每例次扣1分

14、诊断随访：

常规每月10例以上；CT每月10例以上；MRI每月5例以上

5分

1.查记录及实例抽查，每少一例扣1分

15、机器保养维护

5分

1.无保养维护扣2～5分

2.记录不全每架次扣0.5分

16、放射防护

3分

1.工作时未佩戴个人剂量计每人次扣0.5分2.未做好受检者的防护每例次扣3分

17、肺结核登记报告制度

3分

1.漏登记每例次扣1分

2.漏报告每例次扣3分

18、诊断报告质量

（1）书写规范性

（2）书写和诊断双签名

（3）诊断符合率≥90%

3分

3分

3分

1.不符合要求每份扣1分2.不符合要求每份扣1分3.每减少1%扣0.5分

19、影像质量

（1）有摄影技术条件和签名记录

（2）优片率≥60%

（3）投照技术规范

2分

2分

2分

1.缺项每例扣0.5分

2.每减少1%扣0.5分

3.不符合要求每例扣0.5分

20、资料存档保存完整

3分

1.登记不全扣1分2.存档不完整扣1分

21、无菌操作原则

2分

1.现场查看，一处不符扣0.5分扣完为止

22、环境卫生与消毒隔离

3分

1.现场查看，一处不符扣0.5分扣完为止

23、标准防护

2分

1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-

0.5分

2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣

3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分

4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分

24、手卫生

3分

1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分

2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分

3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，可倒扣

25、院感病例管理

2分

1.医院感染病例迟报1例扣0.5分，漏报1例扣1分，可倒扣

2.提问考核院感暴发概念及报告流程，回答不全酌情扣0.2-0.5分

3.疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣10分

26、一次性医疗用品管理

1分

1.一次性医疗用品复用扣0.5分

2.储存不符要求或过期扣0.5分

27、医疗废物管理

1分

1.垃圾混放或不规范扣0.5分

2.交接记录不全扣0.5分

总分：

检查者：

检查日期：

宁波市第九医院临床医疗质量（病区）考核表

考评内容

分值

扣分理由

扣分

得分

病历质量

30

归档病历质量

20

1、按浙江省2010版标准评分，每个医疗组检查一份，按科室平均缺陷分值的50%扣分，得分低于90分的扣0.5分

2、按浙江省2010版标准评分，每个医疗组检查一份，每项不合格扣0.5分，按科室总项目数扣分（不达标按不合格病历处理）

运行病历质量

10

按浙江省2010版标准评分，每个医疗组检查一份，每项不合格扣0.5分，按科室总项目数扣分（不达标按不合格病历处理）。

相关工作指标

25

入院与出院诊断符合率≥95%

1

每降低1%扣0.2分

治愈好转率>90%

1

每降低1%扣0.2分

入院病人三日确诊率≥85%

1

每降低1%扣0.2分

平均住院日＜核定住院日

3

每升高1天扣1分

开展成份输血比例≥95％

1

每降低1%扣0.5分

药物结构比例＜核定值%

10

每升高1%扣1分

抗生素使用率＜核定值%

3

每升高1%扣0.5分

手术前后诊断符合率≥95%

1

每降低1%扣0.2分

危重病人抢救成功率≥80%

1

每降低1%扣0.2分

临床与病理诊断符合率≥60%

1

每降低1%扣0.2分

清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

1

每降低1%扣0.5分

清洁手术切口感染率≤1.5％。

1

每降低1%扣0.5分

制度管理

25

每月医疗安全会议

1

下月5日前完成，缺扣1分，不完善扣0.5分

科室业务学习

2

下月5日前完成，缺扣2分，不完善扣0.5～1分

差错事故（不良事件）报告

3

每次不及时报告扣1分

医疗争议科室讨论

2

下月5日前完成，缺扣2分，不完善扣0.5～1分

科室每月病历质量自查

2

下月5日前完成，缺扣2分，不完善扣0.5～1分

疑难病历讨论

1

未及时完成，每例扣1分

死亡病历讨论

1

未及时完成，每例扣1分（可倒扣）

术前病历讨论

1

未及时完成，每例扣1分（可倒扣）

诊断不明自动出院疑难危重病历讨论

1

未及时完成，每例扣1分

危重病人交接班

4

未及时完成，每例扣1分，不完善扣0.5分

手术审批

3

术前未审批，每例扣2分（可倒扣）

会诊制度

2

记录不规范，每例扣0.5～1分（会诊不及时，按医疗安全管理办法执行）

知情告知与医患沟通

2

未及时完成，每次扣2分（可倒扣）

院感管理

20

无菌操作原则

2

一处不符扣0.5分，扣完为止

环境卫生与消毒隔离

3

一处不符扣0.5分，扣完为止

多重耐药菌监测

3

未登记、报告扣0.5分；无隔离医嘱及隔离标识扣0.5分

现场查看或提问考核接触隔离措施一项不符扣0.5分，扣完为止

标准防护

3

现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分,；

未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣；利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分；提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分

手卫生

5

现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分；考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分；未执行手卫生，发现1人扣0.5分，可倒扣

院感病例管理

4

医院感染病例登记不全扣0.5分；散发医院感染病例迟报1例扣0.5分，漏报1例扣1分，可倒扣；医院感染病原学检测送检率<50%扣0.5分。

提问考核院感暴发概念及报告流程，回答不全酌情扣0.2-0.5分。

疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣1分

一次性医疗用品管理

1

一次性医疗用品复用扣1分

储存不符要求或过期扣0.5分

医疗废物管理

1

垃圾混放或不规范扣0.5分

交接记录不全扣0.5分

《宁波市第九医院医疗安全奖惩办法》

1、单项考核时，已经按《宁波市第九医院医疗安全奖惩办法》落实的，不再另行扣分；2、因医疗纠纷发生赔款的，按《宁波市第九医院医疗安全奖惩办法》落实；

总分：

检查者：

医技业务质控考核表（麻醉科）

检查日期：

考核项目

分值

扣分细则

扣分及理由

得分

1、岗位责任制

5分

1.每一人次脱岗扣5分

2、及时满足急诊需求

5分

1.未满足急诊需要每次扣2分

2.受临床科举报经查属实每次扣3分

3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度

2分

1.缺一次扣1分，可倒扣

4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录

5分

1.无谈话记录每例次扣3分2.记录不规范每例次扣2分

5、医技差错事故登记、报告、讨论制度

3分

1.缺一项扣1分

6、医疗安全会议

3分

1.缺会议扣3分

2.不全扣2分

7、急救器械及药品备用状况

5分

1.急救器械受损每台扣1分2.无备用急救药扣2分

3.备用药品过期扣3分

8、大型仪器设备维护情况

5分

1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分

9、危极值管理

5分

1.每次不规范或未落实扣1分

10、麻醉重要规章制度

（1）麻醉前会诊

（2）麻醉记录单

（3）麻醉后随访

（4）麻醉品的管理

5分

5分

2分

3分

1.现访病人5例，无麻醉前会诊扣1分

2.查麻醉记录单5份，无生命体征、诊断、用药量、小结扣1分

3.72小时内无随访每例扣1分,推迟扣0.5分

4.无专人、专柜、专锁、专处方、专登记者缺一项扣1分

11、麻醉操作

（1）麻醉常规操作

（2）无菌操作

（3）用品符合消毒标准

2分

2分

2分

1.不按常规操作扣1分

2.不执行无菌操作扣1分

3.物品消毒不合格每起扣1分

12、室内质控季报（季报要按时、准确，重大事件24小时内报告市麻醉质控中心）

5分

1.季报不按时扣1分

2.重大事件隐瞒不报扣2分

13、麻醉应急处理

（1）遇有抢救病人在5分钟内到达

（2）麻醉前后做好准备

（3）气筒标志明显

3分

2分

2分

1.不按时到达扣3分

2.抢救药品、器械未备扣2分

3.气筒标志不明显扣2分

14、全麻比例

5分

1.必须大于40%，每下降5%扣2分

15、麻醉效果

5分

1.麻醉优良率（I~II）达90%以上，每下降1%、扣1分

16、无菌操作原则

2分

1.现场查看一处不符扣0.5分；扣完为止

17、环境卫生与消毒隔离

4分

1.现场查看一项不符扣0.5分；扣完为止

18、清洗消毒灭菌流程监测

5分

1.清洗、消毒、灭菌设备及配套设施不符合卫生部标准扣0.5分

2.考核消毒灭菌原则及复用器械的消毒灭菌程序回答不全扣0.2-0.5分

3.复用器械回收、去污、清洗、消毒、灭菌流程不符院感防控要求或执行不到位扣0.5分

4.清洗质量监测记录不全扣0.5分，现场抽查待灭菌包

2个，器械清洗质量不符合要求1件扣1分，可倒扣5.考核消毒液、酶液配制方法掌握不全扣0.2-0.5分6.消毒液浓度监测不符合扣0.5分

7.消毒物品微生物检测未达标扣0.5分

8.灭菌监测记录不全扣0.5分

9.无菌物品包装不符合要求或标识不清，不能追溯扣0.2-0.5分

10.无外来器械管理制度或执行不到位扣0.5分

19、标准防护

3分

1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分

2.防护用品配备不齐（口罩、帽子、手套、鞋套、防渗透围裙、隔离衣、面罩等）扣0.5分

3.现场查看未使用防护用品或使用不规范发现一人扣1

分，可倒扣

4.现场提问考核职业暴露（包括利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.5-1分

20、手卫生

1分

1.考核外科手消毒步骤不全或不规范扣0.2-0.5分

2.指甲过长扣0.5分

21、各项检测

2分

1.空气、手、物表检测不达标扣0.5分

2.使用中消毒液和消毒后物品检测不达标扣0.5分

22、一次性医疗用品管理

1分

1.一次性医疗用品复用扣0.5分

2.储存不符要求或过期扣0.5分

23、医疗废物管理

1分

1.垃圾混放或不规范扣0.5分

2.交接记录不全口0.5分

得分：

检查者：

医技业务质控考核表（内镜室）

检查日期：

考核项目

分值

扣分细则

扣分及理由

得分

1、岗位责任制

5分

1.每一人次脱岗扣5分

2、及时满足急诊需求

8分

1.未满足急诊需要扣3分

2.受临床科举报经查属实扣5分

3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度

5分

1.缺一次扣1分

4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录

5分

1.无谈话记录每例次扣3分2.不规范每例次扣2分

5、医技差错事故登记、报告、讨论制度

3分

1.缺一项扣1分

6、医疗安全会议

5分

1.缺会议扣3分

2.不全扣2分

7、急救器械及药品备用状况

5分

1.急救器械受损每台扣1分2.无备用急救药扣2分

3.备用药品过期扣3分

8、大型仪器设备维护情况

5分

1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分

9、危极值管理

5分

1.每次不规范或未落实扣1分

10、报告质量

（1）报告及时性

（2）报告书写规范性

（3）报告诊断准确性

5分

5分

8分

1.报告不及时被投诉每例次扣1分2.字迹潦草每例次扣1分

3.书写不完整、不规范每例次扣1分4.误诊、漏诊每例次扣2分，可倒扣

11、技术质量

（1）术前准备通知及时准确

（2）操作规范

（3）标本送检规范、及时（4）仪器保养维护

5分

5分

5分

10分

1.不及时、不准确每例次扣1分

2.操作不规范每例酌情扣1-3分

3.送检不及时、不规范每例扣1分

4.未执行扣2-10分,记录不全每架次扣1分

12、环境卫生、消毒隔离与无菌操作原则

3分

1.现场查看一项不符扣0.5分扣完为止

13、标准防护

3分

1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分

2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）

或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分

4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分

14、手卫生

3分

1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分

2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分

3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，扣完为止

15、一次性医疗用品管理

1分

1.一次性医疗用品复用扣0.5分

2.储存不符要求或过期扣0.5分

16、医疗废物管理

1分

1.垃圾混放或不规范扣0.5分

2.交接记录不全口0.5分

得分：

检查者：

检查日期：

医技业务质控考核表（药剂科）

考核项目

分值

扣分细则

扣分及理由

得分

1、岗位责任制

5分

1.每一人次脱岗扣5分

2、及时满足急诊需求

10分

1.未满足急诊需要每次扣2分

2.受临床科举报经查属实每次扣3分

3、医技差错事故登记、报告、讨论制度

3分

1.缺一项扣1分

4、医疗安全会议

5分

1.缺会议扣3分

2.记录不全扣2分

5、急救药品备用状况

5分

2.无备用急救药扣2分3.备