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外科学各论重点
第二十七章颅内压增高与脑疝
第一节颅内压增高
【颅内压(ICP)】:
是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。
Ø正常颅压:
成人:
0.7-2.0KPa(80-180mmH2O)儿童:
0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)
【病因】:
1.脑体积增加:
最常见的原因是脑水肿。
2.颅内血容量增加;
3.颅内脑脊液量增加:
1 脑脊液分泌过多,见于脉络从乳头状瘤;
2 脑脊液吸收障碍,蛛网膜颗粒堵塞;颅内静脉窦血栓形成;
3 脑脊液循环障碍,先天性导水管狭窄或闭锁,交通性脑积水,梗阻性脑积水。
4.颅内占位病变:
颅腔内额外增加的内容物,包括肿瘤、血肿、脓肿等。
5.颅腔狭小,狭颅症患者。
【影响因素】:
1 年龄
2 病变扩张速度
3 病变部位
4 伴发脑水肿程度
【病理生理】
1.脑脊液的调节:
1 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管;
2 脑脊液的吸收加快;
3 由于脉络从的血管收缩,脑脊液的分泌减少。
2.脑血流量的调节:
☆★☆★
1脑血管自动调节:
颅内压不超过35mmHg,灌注压不低于40-50mmHg,脑血管就能依血液内的化学因素(主要是动脉血二氧化碳分压)产生血管收缩或舒张,是脑血流保持相对恒定。
2全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】:
颅内压超过35mmHg,灌注压低于40mmHg以下,脑处于缺氧状态,脑血管调节功能基本丧失,处于麻痹状态。
机体通过自主神经系统反射,使全身血管收缩,血压升高心输出量增加。
同时呼吸深慢提高血氧饱和度,最后导致BP升高,P慢,R深慢的三联反应,即为【Cushing反应】。
【分期与临床表现】☆★☆★
1.代偿期:
颅内压可保持正常,临床上不会出现颅压增高的症状。
2.早期:
逐渐出现颅压增高的表现,如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。
但由于脑血管自动调节功能良好,仍能保持足够的脑血流量。
3.高峰期:
病人出现明显的颅内压增高“三联征”——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。
1 头痛:
呈进行性加重过程,部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。
2 呕吐:
胃肠功能紊乱,与进食无关,呕吐时间多出现于头痛剧烈时,呈喷射性。
3 视神经乳头水肿:
表现为视神经乳头边界不清,乳盘高起,静脉怒张,迂曲,严重者可伴有视网膜渗出、出血等。
晚期部分病人视力减退,查视野生理盲点扩大。
Ø以上为颅内压增高的三大主征。
4.衰竭期:
病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。
脑组织几乎无血液灌流。
【处理】
1.一般处理:
头高位,纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调,观察血压、脉搏、呼吸,为查明病因做好准备。
2.去除病因:
肿瘤切除,血肿清除,脑积水分流,控制感染。
3.降颅压:
1 脱水:
①限制液体摄入;②渗透性脱水:
甘露醇;③利尿性脱水
2 激素疗法。
3 冬眠低温疗法。
4 过度换气,降低PaCO2,使脑血管收缩,减少脑血容量,降低颅内压。
5 手术包括侧脑室穿刺引流,颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。
第二节脑疝
Ø颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时,可使一部分脑组织移位,通过一些空隙,被挤至压力较低的部位,即为【脑疝】。
【分类】:
小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝
【与小脑幕切迹疝相比,枕骨大孔疝特点】☆:
生命体征变化出现较早,瞳孔改变和意识障碍出现较晚。
第二十八章颅脑损伤
第一节概述
【格拉斯哥昏迷计分(GCS)】:
☆★☆★
运动反应
计分
言语反应
计分
睁眼反应
计分
按吩咐动作
6
正确
5
自动睁眼
4
定位反应
5
不当
4
呼唤睁眼
3
屈曲反应
4
错乱
3
刺痛睁眼
2
过屈反应(去皮层)
3
难辨
2
不睁眼
1
伸展反应(去脑)
2
不语
1
无反应
1
Ø轻型:
13-15分,伤后昏迷时间<20分钟;
Ø中型:
9-12分,伤后昏迷时间<20分钟-6小时;
Ø重型:
3-8分,伤后昏迷时间>6小时;或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。
第三节颅骨骨折
颅盖骨折
【治疗】:
1.线性骨折本身无需处理。
但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时,应警惕硬膜外血肿的可能。
2.【凹陷骨折的手术指征】:
☆★☆★
1 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔;
2 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍;
3 在非功能部位的小面积凹陷骨折,深度超过1cm者
4 位于大静脉窦处的凹陷性骨折
5 开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除,硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。
颅底骨折
【临床表现】:
①耳鼻出血及脑脊液漏,②脑神经损伤,③皮下或粘膜下淤血癍。
1.颅前窝骨折:
常累及眶顶及筛骨,常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血(熊猫眼,眼镜征)、颅内积气,甚至损伤嗅、视神经。
2.颅中窝骨折:
可累及蝶骨和颧骨。
蝶骨骨折伴脑膜破裂时,血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出,形成鼻漏。
颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时,脑脊液经外耳道流出形成耳漏,鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。
可发生面神经和听神经损伤。
伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。
骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。
3.颅后窝骨折:
骨折累及岩骨和枕骨基底部。
在乳突和枕下部可见皮下淤血,或在咽后壁发现粘膜下淤血。
骨折线居内侧者可出现舌咽神经,迷走神秘,副神经和舌下神经损伤。
【治疗】:
绝大多数颅底骨折无需特殊治疗,主要治疗脑损伤,但有脑脊液漏者,绝不可填塞,不可冲洗,以免引起颅内感染,对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口,骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。
第四节脑损伤
脑震荡
【临床表现】:
Ø伤后立即出现短暂的意识丧失,持续数分钟至十余分钟,一般不超过半小时。
Ø伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。
Ø意识恢复后,对受伤当时和伤前情况不能记忆,即逆行性遗忘。
Ø可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状,一般在短期内恢复。
【治疗】:
无需特殊治疗,一般卧床休息5-7天,酌用镇静、镇痛药物;预后良好。
脑挫裂伤
【临床表现】
1 意识障碍:
最突出的症状之一。
伤后立即发生,持续时间长短不一。
2 头痛、恶心、呕吐。
3 生命体征:
颅内高压,可出现血压升高,脉搏徐缓和呼吸深慢,严重者出现病理呼吸。
4 局灶症状和体征:
伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。
【治疗】:
1.一般处理:
严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。
重型病人应采取头高位15°-30°,保持呼吸道通畅。
水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫,高热。
还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。
2.防止脑水肿或脑肿胀;
3.手术治疗:
包括脑挫裂伤灶清除,额极或颞极切除,颞肌下减压或骨瓣切除减压等。
弥漫性轴索损伤
【弥漫性轴索损伤】:
是头部遭受加速性旋转外力作用时,因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。
诊断治疗困难;预后差。
原发性脑干损伤
【临床表现】:
1.意识障碍:
伤后立即出现,多较严重,持续时间长。
2.瞳孔变化:
表现为双瞳不等,大小多变。
或双瞳极度缩小,或双瞳极度扩大。
3.眼球位置和运动异常:
损伤累及动眼,滑车和展神经核,导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。
4.椎体束征和去脑强直:
出现腱反射亢进和病理反射
5.生命体征变化:
呼吸功能紊乱:
呼吸节律不整、抽泣样呼吸;循环功能衰竭:
血压下降,脉搏细弱。
6.其他症状:
有消化道出血和顽固性呃逆。
第五节颅内血肿
硬膜外血肿
【发生机制】☆★☆★:
主要来源是脑膜中动脉,除此之外,还有颅内静脉窦,脑膜中静脉,板障静脉或导血管损伤。
多见于颞部,额顶部和颞顶部。
【临床表现】:
1.意识障碍——【临床分型】:
1原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷,待血肿形成后出现意识障碍
2原发脑损伤略重、伤后一度昏迷,随后完全情形或好转,但不久又陷入昏迷(中间清醒)
3原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。
2.颅内压增高:
头痛、恶心、呕吐,伴血压升高,呼吸脉搏缓慢。
3.瞳孔改变:
形成脑疝出现瞳孔改变:
早期动眼神经受到刺激,患侧瞳孔缩小;随即由于动眼神经受压,患侧瞳孔散大。
脑疝继续发展,中脑动眼神经核受损,则双侧瞳孔散大。
4.神经系统体征:
伤后立即出现的局灶症状和体征。
【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】:
1 硬膜外血肿:
颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。
2 硬膜下血肿:
脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影,多伴有脑挫裂伤和脑受压。
第三十四章颈部疾病
第一节甲状腺疾病
【解剖生理】:
1.喉上神经:
分内支(支配喉粘膜、损伤时饮水返呛),外支(支配环甲肌,使发音减弱易疲劳)
2.喉返神经:
分前支(支配内收肌,损伤时声带处于外展位,声音嘶哑)和后支(支配外展肌,一侧损伤处于内收位,声音无改变。
两支损伤呼吸困难窒息)
单纯性甲状腺肿
【病因】:
☆★☆★
1 甲状腺素原料(碘)缺乏;
2 甲状腺素需要量增加
3 甲状腺素合成和分泌的障碍。
【治疗原则】:
☆★☆★
1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿:
多食含碘丰富食物,不需药物治疗。
2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人:
小剂量甲状腺素30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程;
3、【手术指征】:
☆★☆★
1 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者
2 胸骨后甲状腺肿
3 巨大甲状腺肿影响生活和工作者
4 结甲继发甲亢
5 结甲疑有恶变
甲状腺功能亢进的外科治疗
【分类】:
1 原发性甲亢
2 继发性甲亢
3 高功能腺瘤
【临床表现】:
1 甲状腺肿大;性情急躁,容易激动;失眠、两手颤动,怕热,多汗,皮肤潮湿;
2 食欲亢进但却消瘦、体重减轻;心悸、脉快有力、脉压增大(收缩压升高);内分泌紊乱;
【诊断】:
临床表现+检查
1 基础代谢率=(脉率+脉压)-111;
2 甲状腺摄131I率的测定:
2h>25%,24h>50%,吸131I高峰提前;
3 血清中T3和T4含量的测定
【治疗】:
手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。
【手术指征】:
☆★☆★
1 继发性甲亢或高功能腺瘤;
2 中度以上的原发性甲亢;
3 腺体较大,有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;
4 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者
5 妊娠早、中期有上述指征者
【禁忌证】:
☆★☆★
1 青少年患者
2 症状较轻者
3 老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
【术前准备】:
☆★☆★
1.一般准备
2.术前检查:
1 全身检查,化验检查
2 颈部透视或摄片,了解有无气管移位或受压
3 心电图检查
4 喉镜检查,确定声带功能
5 基础代谢率
3.药物准备:
1 硫氧嘧啶类药物加碘剂:
硫氧嘧啶类药物口服(2-4M)→碘剂口服(1-2W)→手术
Ø【碘剂准备】:
采用卢戈溶液,每日3次,从每次5滴开始,逐日每次加一滴,至每次16滴为止,持续该剂量2周。
作用:
使甲状腺减少充血,体积变小,减少术中出血。
2 单用碘剂:
2-3W→手术。
适用于症状不重,以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。
3 普萘洛尔(心得安)
【手术常见并发症】:
☆★☆★
1.术后呼吸困难和窒息:
(最危急并发症、多发生在术后48h内)
Ø【常见原因】:
1 出血及血肿压迫
2 喉头水肿
3 气管塌陷
4 双侧喉返神经损伤
2.喉返神经损伤
3.喉上神经损伤
4.甲状旁腺功能减退
5.甲状腺危象:
发热和心率增快。
甲状腺癌
【病理类型】:
1 乳头状腺癌
2 滤泡状腺癌
3 未分化癌
4 髓样癌
【临床表现】:
1 质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小
2 压迫症状,声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难。
Horner综合症
3 转移表现,淋巴结肿大。
4 甲状腺短期内迅速增多。
【复习思考题】:
1 单纯性甲状腺肿的病因?
2 甲亢的手术指征?
3 甲亢的分类及临床表现?
4 甲状腺次全切除术后的并发症有哪些?
5 甲状腺癌的病理类型有哪些?
6 甲亢常用的特殊检查方法有哪些?
第三十五章乳房疾病
第四节急性乳腺炎
【病因】:
1 乳汁淤积;
2 细菌入侵;
【治疗】——原则:
消除感染,排空乳汁;
1.早期抗生素:
青霉素、头孢菌素、红霉素;禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等;
2.脓肿形成——切开引流:
1 为避免损伤乳管而形成乳瘘,作放射状切口;
2 乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口;
3 深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口,经乳房后间隙引流;
4 脓腔较大,可在其最低部位另加切口做对口引流。
3.患侧停止哺乳,吸净乳汁;感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。
第五节乳腺囊性增生病
【临床表现】:
1 乳房胀痛:
周期性,疼痛与月经周期有关;
2 乳房肿块:
弥漫性,颗粒状,结节或片状,质韧。
第六节乳房肿瘤
乳腺癌
【病理类型】:
1 非浸润癌:
导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌;预后好;
2 早期浸润癌:
早期浸润性导管癌;预后好;
3 浸润性特殊癌:
乳头状癌、髓样癌、预后尚可;
4 浸润性非特殊癌:
浸润性小叶癌,导管癌、硬癌等;最常见;预后差。
5 其他罕见癌。
【转移途径】:
1 局部扩展:
沿导管或筋膜间隙蔓延;
2 淋巴转移:
沿淋巴液引流方向;
3 血运转移:
常见肺、骨、肝。
【临床表现】:
1 无痛单发肿块:
质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差;
2 【酒窝征】:
侵及Cooper韧带;
3 【桔皮样】外观:
皮下淋巴管堵塞,真皮水肿;
4 乳头偏向、回缩;
5 侵及皮肤,可破溃形成溃疡;
6 患侧上肢水肿、疼痛;
7 转移症状。
8 炎性乳癌:
局部皮肤发红、水肿,皮肤粗糙、增厚、质硬,表面温度升高;发展快,预后差;
9 乳头湿疹样乳癌:
乳头瘙痒、糜烂如湿疹,覆盖黄褐色鳞屑样痂皮;恶性低,发展慢,转移晚。
【治疗】
1.手术治疗:
Ø【适应症】:
国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。
Ø【禁忌症】:
已有远处转移,全身状况差,主要脏器有严重疾病,年老体弱不能耐受手术者。
【手术术式】:
1乳腺癌根治术:
v手术要求:
整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结,做整块切除。
v切除范围:
皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁
2乳腺癌扩大根治术:
标准根治术+切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。
3乳腺癌改良根治术:
保留胸大小肌。
4全乳房切除术:
原位癌、微小癌、姑息性手术;
5保留乳房的乳腺癌切除术:
乳腺局段切除+腋窝淋巴结清扫,术后放、化疗。
2.化学药物治疗:
Ø【辅助化疗指征】:
1 浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移;
2 肿物>2cm,组织学分类差;
3 雌、孕激素受体阴性;
4 c-erbB-2过表达。
Ø【常用方案】:
CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶);CEF(环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶)
3.内分泌治疗
4.放射治疗:
Ø【指征】:
1 病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者;
2 阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性;
3 胸骨旁淋巴结阳性;
4 原发灶位于乳房中央或内侧,尤其是术后淋巴结阳性;
5 腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。
5.生物治疗。
【复习思考】:
1 乳房淋巴的输出途径;
2 乳房检查的方法;
3 急性乳腺炎的病因及手术切口选择;
4 乳腺囊性增生的临床表现;
5 乳癌的病理类型;
6 乳癌的转移途径;
7 炎性乳癌及乳头湿疹样乳癌的特点;
8 乳癌的术式有哪几种;
9 乳癌根治术的手术要求及切除范围;
10 乳癌的放疗指征。
第三十六章胸部损伤
【分类】:
1 根据损伤暴力性质:
钝性伤;穿透伤
2 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通:
开放性胸外伤;闭合性胸外伤。
【急诊室开胸手术】
1 胸膜腔内进行性出血
2 心脏大血管损伤
3 严重肺裂伤或气管、支气管损伤
4 食管破裂
5 胸腹联合伤
6 胸壁大块缺损
7 胸内存留较大的异物
第二节肋骨骨折
在胸部损伤中,肋骨骨折最为常见。
4-7肋最易骨折
随其余胸壁向外扩展,呼气时软化区向外鼓出,多根多处肋骨骨折后,局部胸壁软化,出现反常呼吸运动。
吸气时,软化区胸壁内陷,不形成【连枷胸】。
【临床表现】
1.局部疼痛,呼吸、咳嗽时加重
2.疼痛可使,呼吸浅快。
呼吸道分泌物增多潴留,导致肺不张和肺部感染
3.直接压痛和间接压痛,骨擦音
4.刺破胸膜、肋间血管和肺组织,产生血胸,气胸,皮下气肿或咯血
5.连枷胸吸气时胸壁反常呼吸运动
6.呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡,纵隔摆动,体内缺氧和二氧化碳潴留影响静脉回流,可发生呼吸循环衰竭严重并发症,需立即急救处理
7.胸部X线照片
【治疗】——原则:
镇痛,清除呼吸道分泌物,固定胸廓,防治并发症。
第四节气胸
【分类】:
1 闭合性气胸
2 开放性气胸
3 张力性气胸
(一)闭合性气胸:
Ø胸内压低于大气压。
肺表面破裂,空气进入胸膜腔;
Ø气胸形成后积气压迫肺裂口使之闭合,或破口自行闭合;气胸抵消部分胸膜腔负压,部分肺萎陷。
【临床表现】:
1.与肺萎陷程度相关;胸痛、呼吸困难;
2.体检可发现伤侧胸廓饱满,活动度降低,气管向健侧移位,伤侧叩诊鼓音,听诊呼吸音弱或消失;
3.胸部X线检查:
不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气,伴有胸膜腔积液是有液平面。
4.小量气胸:
无需处理,积气在1-2周内自行吸收;
5.大量气胸:
进行胸膜腔穿刺术,或闭式胸腔引流术。
(二)开放性气胸
Ø外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。
胸内压与大气压相等。
【纵隔扑动】:
由于伤侧胸内压显著高于健侧,纵隔向健侧移位,使健侧肺扩张也明显受限。
呼吸气时,两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化,使纵隔在吸气时移向健侧,呼气时移向伤侧。
【临床表现】:
Ø为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。
伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口,称为【胸部吸吮伤口】。
气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊鼓音,呼吸音消失,严重者伴有休克。
胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气,肺萎陷,纵隔移向健侧。
【送达医院后的处理】:
☆★☆★
Ø给氧、补充血容量、纠正休克;清创、缝合胸壁伤口,并作闭式胸腔引流;给予抗生素,鼓励病人咳嗽排痰,预防感染;如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血,则需行开胸手术。
【急救处理要点】:
☆★☆★
1 将开放性气胸立即变为闭合性气胸,赢得时间,并迅速转送。
2 使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物,在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎
3 转运途中如伤员呼吸困难加重,应在呼气时开放密闭敷料,排出高压气体后再封闭伤口。
闭式胸腔引流术——【适应证】:
☆★☆★
1 中、大量气胸,开放性气胸,张力性气胸;
2 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;
3 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者;
4 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;
5 剖胸手术。
【引流方法】:
Ø气胸引流一般在前胸割锁中线第2肋间隙,血胸则在腋中线与腋后线问第6或第7肋间隙。
取半卧位,消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉,切开皮肤,钝性分离肌层,经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。
引流管的侧孔应深入胸腔内2~3cm。
引流管外接闭式引流装置,保证胸腔内气、液体克服0.29~0.39kPa(3-4cmH2O)的压力能通畅引流出胸腔,而外界空气、液体不会吸人胸腔。
术后经常挤压引流管以保持管腔通畅,记录定时的引流液量。
引流后肺复张良好,已无气体和液体排出,可在病人深吸气屏气时拔除引流管,并封闭伤口。
(三)张力性气胸
【张力性气胸】:
为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,导致胸膜腔压力高于大气压,又称【高压性气胸】。
【临床表现】:
Ø为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。
气管明显移向健侧,颈静脉怒张,多有皮下气肿。
伤侧胸部饱满,叩诊呈鼓音;听诊呼吸音消失。
胸部聚线检查显示胸腔严重积气,肺完全萎陷、纵隔移位,并有纵隔和皮下气肿征象。
胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。
不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。
【治疗】:
1 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。
2 急救:
需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压,在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等,使胸腔内高压气体易于排出,而外界空气不能进入胸腔。
3 正规处理:
置闭式胸腔引流,使用抗生素预防感染。
促使肺复张。
4 待漏气停止24小时后,X线检查证实肺已复张,方可拔除胸腔引流管。
5 持续漏气而肺难以复张时,需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。
第五节血胸
【血胸】:
胸膜腔积聚血液称【血胸】。
同时积聚血液和空气者称【血气胸】。
出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。
Ø具备以下征象提示存在【进行性血胸】:
☆★☆★
1 持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定;
2 闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时;
3 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。
Ø具备以下情况应考虑【感染性血胸】:
☆★☆★
1 有畏寒、高热等感染的全身表现;
2 抽出胸腔积血lml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现混浊或絮状物提示感染;
3 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似,即500:
1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:
1;
4 积血涂片和细菌培养发现致病菌。
v当闭式胸腔引流量减少,而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据,应考虑凝固性血胸。
第三十七章胸壁胸膜疾病
脓胸
【脓胸】:
指胸膜腔内的化脓性感染。
【分类】:
1 按病理发展过程:
急性脓胸、慢性脓胸;
2 按致病菌分类:
化脓性、结核性、特异病原性;
3 按波及范围:
全脓胸、局限性脓胸。
(一)急性脓胸
【临床表现】:
1 高热,脉速,食欲不振,全身不适,胸痛,咳嗽,咳痰。
白细胞增高;
2 胸闷,呼吸急促、呼吸困难;
3 患侧呼吸运动减弱,肋间隙饱满,叩诊呈浊音,纵隔想健侧移位,呼吸音减弱或消失;
4 胸部X线检查、胸膜腔穿刺,涂片镜检,培养
【治疗原则】:
1 控制感染
2 积极排尽胸膜腔积脓(胸腔穿刺,胸腔闭式引流,早期胸腔扩清术)
3 尽快促使肺膨胀及支持治疗
(二)慢性脓胸
【主要原因】:
1 急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细,插入深度不恰当或过早拔管使脓液未能排尽。
2 异物存留与胸膜腔内:
如弹片,布屑及死骨碎片等
3 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘
4 特发性感染:
如结核,真菌及寄生虫
5 临近组织有慢性感染:
如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等
【治疗原则】:
1 改善营养,提高机体抵抗力
2 去除造成慢性脓肿的病因,清除感染,闭合脓腔
3 尽可能保存和恢复肺功能
【手术方法】:
1 胸膜纤维板剥离术
2 胸廓成形术
3 胸膜肺切除术
第三十八章肺部疾病
肺癌
【肺癌】:
大多起自支气管粘膜上皮,因此也称【支气管肺癌】。
【分类】:
☆★☆★
1.非小细胞肺癌:
1 鳞状细胞癌(鳞癌)
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