二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料.docx

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二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料

二级妇幼保健院评审标准:

护理部分（任务分解与支撑材料）

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ﻩ

二十九、护理管理

评审标准

评审要点

责任科室

支撑材料

3.29．１建立二级（院－科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

3.29.1.1

建立二级（院-科室）护理管理组织体系,实施护理垂直管理。

【Ｃ】

1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织,实施护理垂直管理。

2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。

3．护理部负责全院护理工作的质量管理。

护理部

Ｃ1.医院护理组织架构图;

C２.护理部培训计划与实施（培训部）；

Ｃ3.护理管理目标（见护理年度工作计划）。

【B】符合“C”,并

护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。

护理部

Ｂ护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录

【A】符合“B”，并

1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。

２.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。

护理部

Ａ1．各层次护理管理岗位人员一览表

A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录

３.２9.1．２

有护理质量与安全管理组织,职责明确，有监管措施。

【Ｃ】

１.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织,人员构成合理、职责明确。

2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。

护理部

C1．　①护理二级质量控制网

C2.①护理质量管理制度

　　②护理年度工作计划（与３．2９.１.1Ｃ3共享）

【B】符合“C”,并

1．护理质量管理委员会定期召开会议。

2.护理质量工作计划落实到位。

3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

护理部

B1.护理质量管理委员会会议记录

Ｂ2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）

Ｂ３二级质控记录（护理质控小组质控汇总）

【A】符合“B”,并

对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。

护理部

A《护理信息》

3.29.1．3

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【C】

１.按照《护士条例》的规定，制订相关制度,实施护理管理工作。

2.依法执行护理人员准入管理。

护理部

Ｃl①护士条例

②护理核心制度

③同工同酬和护士绩效考核制度等

Ｃ2护士准入制度

【B】符合“C”,并

相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

人力资源部　护理部财务科

Ｂ①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册,护理岗位资质准入人员名单

②护理督查记录③随访护士

【Ａ】符合“Ｂ”,并

相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

护理部

A各种检查有督查记录、问题分析、改进措施及效果评价记录

3.２9.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。

有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。

３.2９．２.1

有护士（含助产士）管理规定,对各项护理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求,有考评和监督。

【C】

1．有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。

2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。

3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

4．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

护理部1

临床各科室2

C1护理人员管理规定，岗位职责，工作标准

Ｃ2　相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）

C3　各岗位准入制度

C４现场考核相关人员资质与履职要求

【B】符合“C”，并

有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。

临床各科室1

护理部2

Bl①护理岗位职责和工作标准

　②各护理岗位人员信息表

B２绩效考核方案，考核记录

【A】符合“Ｂ”,并

对护士管理工作有追踪和评价,持续改进有成效。

护理部

A　二级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例

3.29．3护士资源配备与机构的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则。

以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配,有紧急状态下调配预案。

3.29．３.1

有护理单元护士人力配置的依据和原则,

合理调配护士人力,满足临床工作需要。

【C】

1.护理部管理全院护士,掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。

2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配

3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。

4.每位护士平均负责病人数≤１０人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

护理部1、3

临床各科室1、2

C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册

C2　护士人力调配方案或措施

Ｃ２护理人员分层次管理制度,能级考核记录及能级确认

C3科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数

【Ｂ】符合“C”,并

每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

护理部

临床各科室

B科室护理人员一览表、排班表,实际病人数、护士分管病人数,是否符合护士岗位能级管理

【A】符合“B”,并

1.能够依据护士能力、专业特点,合理配置护理人力资源，效果良好。

２.每位护士平均负责病人数≤6人。

护理部

临床各科室

A1　督导改进记录

Ａ2同B

3.29.３.２

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【Ｃ】

１．根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准:

（1）医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95％;

（2）全院病区护士与实际开放床位比≥0．4:

1；

（3）手术室护士与手术床之比≥2.５：

１；

（4）母婴同室病房、新生儿病房护床比≥０．６:

1；

（５）NIＣU、PICU护床比≥１.5:

1；

（6）每2张待产床应配1名助产士,每张产床应配备3名助产士。

2.有护理岗位说明书,包括工作任务和任职条件,有实例可查。

3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。

护理部

人力资源部

Ｃ１中相关科室

Ｃ1　护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册,并提供相关数据（床护比）

C2护理岗位说明书（对应实例）

Ｃ３　①医院聘任文件

②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法

【B】符合“C”,并

1.病房护士总数与实际开放床位比大于0．5:

1（床位使用率≥９３%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于０.６:

1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96％每增加3%使用率,护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。

2．基于护理工作量配置护士。

护理部

人事资源处

临床各科室

Bl现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料

B2现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料

Ｂ3①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录

【Ａ】符合“Ｂ”,并

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源,效果良好。

护理部

人事资源处

Ａ　护理人员调配记录

3.２９.3.3

对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

【C】

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。

３.有紧急状态下护理人力资源调配预案。

护理部

人事资源处

C1护理机动库人员名单

C2，原始调配申请单、调配记录。

院内护理人员调配流程

C3紧急状态下护理人力资源调配预案

【B】符合“C”，并

1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

2.有护士储备,可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

护理部

临床各科室

Ｂ1①机动护士库人员调配记录汇总②病区排班表

B2同C2

【A】符合“B”，并

护士由护理部门统一调配，效果良好。

护理部

A调配后效果评价记录,全院及科室护理人员调配登记评价

3．29.４建立绩效考核制度,将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。

3.29.4.1

建立绩效考核制度,将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得,调动护士积极性。

【C】

1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2.有保障护士实行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社会保险的制度。

３.绩效考核方案能够体现优劳优得,多劳多得，调动护士积极性。

4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。

护理部

人事资源处

临床各科室

Cl护理人员绩效考核方案

C2医院用工人员“五险一金”文件、制度（院办、财务）

C3　绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表

C4护士座谈会记录

【B】符合“C”，并

1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。

２.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

3.护士每年离职率≤1０%。

护理部人事资源处临床各科室

Ｂｌ①绩效考核方案下发院内文件、在院内网公示、培训记录;②访谈护理人员

B2绩效考核记录、工资发放名册

B3护理人员离职登记簿

【Ａ】符合“B”，并

1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。

2．护士每年离职率≤５％

护理部人事资源处临床各科室

A1　护理人员绩效考核表、工资发放名册

A2同B３

3．29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

3.29.５.1

有护士在职继续教育培训和考评。

【Ｃ】

1.有护士在职继续教育培训与考评制度。

2．有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。

3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

护理部1、2

财务科3

1.护理人员在职继续教育培训与考评制度；

2．护理人员在职继续教育方案；

3．财务科报表,实地查看。

【B】符合“C”，并

1.培训与考评结合临床需求,充分体现不同专业、不同层次护士的特点,并与评优、晋升、薪酬挂钩。

2.常规培训经费列入年度预算。

护理部1

财务科2

１.培训记录;考评记录;及绩效考核记录。

２.年度预算报告。

3.２9.５.2

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【C】

1．根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

２．有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划,并落实。

护理部

C1　专科护士培训方案（培养计划）,培训记录，专科护理人员名单,相关资质证明

C2相关师资资料、设备设施

C３　①《专科护理领域护士培训大纲》（重症监护（ＩCU）、手术室、急诊、产房、静脉治疗、新生儿）②本院专科护士培训方案和培养计划（见培训部文档）

【B】符合“C”，并

有培训效果的追踪和评价机制。

护理部

B1专科护士资质相关资料

B2专科护士培训使用情况、评价记录（技术档案）

B3市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件

【A】符合“Ｂ”，并

1.取得地市级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。

2.根据评价结果,持续改进培训工作，效果良好。

护理部

A1省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件

Ａ２　评价、改进记录

３．2９.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。

3．29.６.1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

【C】

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

护理部

临床各科室2

Cl

①全院护理质量管理目标及控制方案,有具体措施②各项护理质控标准,护士培训考核记录

C２现场查看、提问、记录

【B】符合“C”，并

１．科室护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。

2．相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

临床各科室1

护理部2

Bｌ科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方案,并有具体措施

B2　院级质控检查记录

【A】符合“B”,并

对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。

护理部临床各科室

A　①护理管理目标及各项护理标准落实情况的追踪记录②问题分析、改进措施及效果评价记录

3.29．6.2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。

【Ｃ】

1.有护理常规和操作规程并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3.相关护理人员掌握上述内容并执行。

护理部1、2

临床各科室3

C1①《临床护理实践指南》②不同版次护理常规、操作规范③修订标识

C2①定期护理岗位职责及核心制度培训、考核计划②岗前培训、业务学习、晨会进行培训记录

Ｃ3三基考试及晨会中考核记录

【B】符合“C”，并

１.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

２.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

3.护理部履行监管职责,有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

临床各科室1

护理部2

Ｂ1①科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况检查记录②一级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录

B2院级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录

【A】符合“B”,并

护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

护理部

临床各科室

Al　①护理常规、护理操作规程和护理核心制度均己修订②院级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录

A2　持续改进的ＰDCA案例

3.２9.6.3

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

【Ｃ】

1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范,工作流程及应急预案。

2.密切观察危重患者的病情变化，实施风险评估和安全防范措施。

护理部1、2

临床各科室3

Ｃ1　危重患者护理常规、危重患者抢救及工作流程、危重抢救护理工作管理制度、危重病人护理安全管理制度、患者突然发生猝死时的应急程序、患者发生误吸时的应急程序、患者突然发生病情变化时的应急程序

C2危重病人风险评估制度、危重病人安全管理制度、休克抢救流程

Ｃ3　培训考核记录

【B】符合“C”，并

根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

临床各科室1、２

护理部3

Bl　危重病人评估单、护理记录单、危重病人安全管理制度、压疮管理制度、预防病人走失、跌倒、坠床管理制度及评估、预防各类管道滑脱管理、各种风险报告制度等、危重病人护理护理计划单及记录单

B２危重患者护理合格率、危重患者压疮发生率、呼吸机相关肺炎发生率、人工气道脱出率、ICＵ护理质量管理评价标准、各级质控组危重患者督查记录

Ｂ３护理部质控检查及持续改进评价记录

【A】符合“Ｂ”，并

护士依据患者护理需求,掌握风险评估和提供安全防范措施的服务,随机抽查至少三个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。

护理部

临床各科室

A应用各项质控监测指标进行持续效果评价

3.2９．6.4

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【Ｃ】

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

２.护士按照使用制度与操作规程熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。

护理部1

临床各科室２

Cｌ抢救物品管理规定,输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等仪器、设备和抢救物品使用制度与流程,医疗设备使用及保养管理制度（呼吸机使用消毒保养管理制度、除颤仪使用消毒保养管理制度、监护仪使用保养制度、抢救车物品及药品管理规定等）

Ｃ2　常用仪器设备操作培训考核记录

Bl实地查看操作、常用仪器设备操作培训考核记录

【B】符合“C”，并

对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

总务科１、2

临床各科室1

护理部2

B常用仪器设备使用意外情况处置预案、医疗仪器设备故障紧急处理流程、医疗设备巡检、保养、维修制度、吸氧过程中中心吸氧装置发生故障时的应急程序与作业指导、吸痰过程中负压中心吸引装置发生故障时的应急程序与作业指导

3.2９.７根据分级护理的原则和要求，实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。

3.29.７．1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。

【C】

１．依据《综合医院分级护理指导原则》及《护理分级》标准的规定，制订本院实施分级护理的制度。

2．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

3．护理人员掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。

护理部

临床各科室

C1《综合医院分级护理指导原则》、本院分级护理制度

C2　现场访谈，护理人员知晓

C3实地查看（一览表、床头卡）、病历病程描述

【B】符合“C”，并

有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。

临床各科室１

护理部２

Ｂ1分级护理考核标准、科室定期检查分析评价及持续改进记录

B2护理部、科护士长定期检查，对存在问题有反馈、分析及改进措施,有记录

3．29．8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。

3．29.8.1

实施“以服务对象为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

（★）

【C】

根据“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案,体现护理人员工作中的责任制。

护理部

临床各科室

C1“以病人为中心”整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士应知应会内容、责任护护理弹性排班

Ｃ２标准护理计划单的实施、人性化特色服务、真诚服务新举措

【B】符合“C”，并

责任护士每天评估患者,掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：

（1）一般资料：

床号、姓名、性别、年龄、主管医师;

（2）主要诊断、第一诊断;

（3）主要病情:

住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；

（4）治疗措施:

主要用药和目的、手术名称和日期；

（5）主要辅助检查的阳性结果;

（6）主要护理问题及护理措施；

（7）病情变化的观察重点。

临床各科室1、２

护理部3

B1落实人性化特色服务、真诚服务新举措，标准护理计划单的实施。

B２科室护理质量检查分析评价及持续改进记录。

Ｂ3　护理部质控检查存在问题分析、改进措施记录，患者满意度调查、汇总及分析

【A】符合“B”，并

依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证实。

护理部

临床各科室

Ａ1　二级质控检查效果评价记录

A2现场访谈,护理人员知晓

3.29.8.2

优质护理服务落实到位。

（★）

1．有优质护理服务规划、目标及实施方案。

2.对护士长有明确考核内容。

护理部

临床各科室5

C１医院优质护理服务工作方案

Ｃ２护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

【B】符合“C”，并

1护理部有推进开展优质护理服务的保障制度和措施。

2.本院支持保障措施,至少包含以下要求,但不限于

（1）本院消毒供应室/中心能够为病房提供下收下送服务;

（2）病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统一配送；

（3）患者陪检（急危重症除外）不需护士负责;

（4）送标本不需护士负责;

（5）院方补充护理辅助用具，方便临床使用。

3.优质护理服务病房覆盖率≥5０%。

临床各科室１、

2、3、４

护理部5、6

C1护理部对护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

C2　推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制

（１）本院消毒供应室为病房提供下收下送服务;

（2）病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统一配送;

（３）患者陪检（急危重症除外）不需护士负责;

（4）病房内护理辅助用具登记（现场查看）

C３现场查看：

开展优质护理服务病房情况

【Ａ】符合“B”,并

有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率１０0%，优质护理服务病房覆盖率8０%。

护理部

临床各科室

访谈：

护理人员对优质护理服务的目标和内涵的知晓情况（管理人员知晓率≥８0%，护士知晓率１00%）

3.29.９建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

3.２9.９.1

定期进行护理查房、护理病例讨论。

对疑难护理问题组织护理会诊。

【C】

1.有定期护理查房、病例讨论制度。

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

3.明确护理会诊人员的资质要求。

护理部

临床各科室

C1　护理查房制度、护理病例讨论制度

C2　护理会诊制度、护理会诊单、护理查房、病例讨论记录本

【B】符合“C”,并

落实护理查房、病例讨论和护理会诊,解决患者实际问题（用近二年数据、案例）。

临床各科室1

护理部2

B1病区每月组织1次护理查房、疑难危重病例讨论,护理部每季度组织1次全院护理查房、疑难危重病例讨论、有疑难护理问题随时组织护理会诊、护理查房、病例讨论及护理会诊记录

Ｂ2见“护理会诊制度”

3.29.1０对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病室、消毒供应室／中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。

3.29．10.1

有产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

【C】

１.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。

2．有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。

护理部１、2

产房产科病房新生儿病房1、2、3

医务处1、2

院感办2

C工作制度,岗位职责，护理常规及专业技术操作规程

C２部门应急预案、培训、演练记录

Ｃ3访谈

【B】符合“C”,并

1.护理人员岗位职责落实到位,对突发事件的应对能力有考核。

２．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

产房产科病房新生儿病房1

护理部2

B１　突发事件应对能力的考核记录

B2　工作制度、岗位职责和护理常规新旧版本

【A】符合“Ｂ”，并

对科室落实“工作制度，岗位职责,护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

护理部

产房产科新生儿病房

Ａ督