医学课件第二章 甲状腺及甲状腺旁腺疾病.docx
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医学课件第二章甲状腺及甲状腺旁腺疾病
第二章 甲状腺及甲状腺旁腺疾病
单纯性甲状腺肿
(一)病因
1.甲状腺素原料(碘)缺乏:
如饮水和食物中含碘量不足——地方性甲状腺肿。
2.甲状腺素需要量增高:
如青春发育期、妊娠期或绝经期妇女。
3.甲状腺素合成和分泌障碍:
如久食含硫脲的萝卜、白菜等。
(二)治疗——注意:
不是都需要手术!
1.青春发育期或妊娠期(生理性甲状腺肿)
——无需药物——多食海带、紫菜(含碘丰富)。
2.年轻人(<20岁)的弥漫性甲状腺肿
——小剂量甲状腺素——抑制腺垂体促甲状腺素分泌。
3.手术指征
(1)压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。
(2)胸骨后甲状腺肿。
(3)巨大甲状腺肿影响生活工作。
(4)结甲继发功能亢进。
(5)结甲可疑恶变。
小口诀·TANG
压迫胸骨腺体大,
继发甲亢恶变啦!
甲状腺功能亢进的外科治疗
突眼——原发性甲亢
(一)分类和特点——小结表(TANG)
表现
突眼?
心肌损害?
1.原发性甲亢
最常见,甲状腺对称性肿大,同时伴甲亢。
常有
2.继发性甲亢
先有结甲,后有甲亢。
无
易发生
3.高功能腺瘤
腺体内有自主性高功能性结节,周围腺体萎缩。
无
(二)外科治疗适应证
1.继发性甲亢或高功能腺瘤。
2.中度以上原发性甲亢。
3.腺体大、伴压迫症状,或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。
4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。
5.妊娠早、中期,有上述指征者。
【口诀·TANG】
治疗无效或复发,压迫胸骨腺体大。
原发中度孕早中,继发甲亢长腺瘤。
补充:
原发性甲亢的分度
BMR=(脉率+脉压)-111
正常:
-10~+10%
A.轻:
+20~+30%
B.中:
+30~+60%
C.重:
>+60%
(三)外科治疗要点
1.术式——双侧甲状腺次全切除术:
①范围:
双侧腺体的80%~90%+峡部;
②保留:
每侧残留腺体如成人拇指末节大小。
必须保存腺体背面部分(以免损伤喉上神经、喉返神经和甲状旁腺)。
2.严格止血,术毕置引流物——防止术后出血和导致窒息。
3.特别强调——充分的术前准备——预防术后甲状腺危象的重要一环。
(四)术前准备
1.心理准备。
2.术前检查:
A.颈部透视或摄片——气管是否受压或移位;
B.心脏有无并发症;
C.喉镜——声带功能;
D.基础代谢率。
3.药物准备
(1)碘剂准备:
2~3周,甲亢症状得到控制(脉率90次/分以下,基础代谢率+20%以下)。
(2)硫氧嘧啶类+碘剂:
【为什么必须+碘剂?
】
硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血,手术时易发生出血,加用碘剂——使甲状腺缩小变硬。
方法:
先用硫氧嘧啶类药物,待甲亢症状得到基本控制后,停服;
改服碘剂1~2周(复方碘化钾溶液,每日3次,第1日每次3~5滴,以后逐日每次增加1滴,至每次16滴,维持此剂量至手术)。
(3)普萘洛尔准备:
能控制甲亢症状,缩短术前准备时间,用药后不引起腺体充血(适用于:
对硫脲类药物效果不好或反应严重者)。
最后1次服药在术前1~2小时,术后继续服药4~7天;
(4)特别强调
——术前不能用阿托品。
(五)术后并发症及其处理——十分重要!
1.呼吸困难和窒息——术后48小时内。
(1)原因:
①切口出血;
②喉头水肿;
③气管塌陷;
④双侧喉返神经损伤;
⑤气管痉挛。
(2)表现:
进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀;
切口渗血、引流异常,或是被血块堵塞而无血性引流物。
(3)处理:
立即床旁抢救(重要的是:
术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁!
)。
剪开缝线,敞开切口,清除血肿,同时进手术室止血,必要时行气管切开。
2.喉返神经损伤
A.挫夹、牵拉或血肿压迫所致——暂时性,可恢复;
B.一侧损伤——声嘶,可由健侧代偿而好转;
C.双侧损伤——声带麻痹——失音和呼吸困难——需气管切开。
3.喉上神经损伤
表现:
饮水呛咳(内支)、音调降低(外支);
处理:
理疗后——自行恢复。
4.手足抽搐——术后1~3天出现。
原因:
甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响——甲状旁腺功能低下。
处理:
①静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml;
②轻症:
口服葡萄糖酸钙或乳酸钙;
③重症:
加服维生素D3——促进钙吸收;
④限制肉类、乳品和蛋类食品
——为什么?
——含磷高,影响钙吸收。
5.甲状腺危象——与术前准备不充分有关。
甲状腺素过量释放——暴发性肾上腺素能兴奋现象。
(1)表现:
术后12~36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄,甚至昏迷,常伴呕吐、水样腹泻。
可迅速发展至休克甚至死亡(20~30%)。
(2)治疗:
①碘剂:
口服,紧急时静滴——降低血液中甲状腺素水平;
②激素——拮抗过多甲状腺素的反应;
③静脉应用普萘洛尔;
④镇静剂;⑤降温;⑥吸氧;
⑦静脉输入大量葡萄糖溶液——补充能量;
⑧出现心功能不全——西地兰。
6.甲状腺功能低下
①原因:
切除甲状腺组织过多。
②临表(补充):
·黏液性水肿:
皮肤和皮下组织非指凹性水肿。
·疲乏,性情淡漠,智力较迟钝,动作缓慢,性欲减退,脉率慢、体温低、BMR降低。
③治疗:
甲状腺素(替代治疗)。
④预防(补充)——残留甲状腺应大如拇指末节;结扎甲状腺下动脉时,应在其主干,使其分支与喉部、气管等动脉分支的吻合保存,以保持残留腺体的血供。
甲状腺肿瘤
(一)甲状腺腺瘤
1.诊断
40岁以下女性,单发,有完整包膜,生长缓慢;可因囊内出血而迅速增大,并伴胀痛。
可并发甲亢,恶变率10%。
因此,迅速增大的肿瘤不一定是恶性!
2.治疗
A.小——单纯腺瘤切除,连同包膜和周围1cm宽的正常甲状腺组织;
B.大——一侧腺体大部切除。
·术中须行冰冻切片检查以除外恶性肿瘤。
(二)甲状腺癌
1.诊断=临床表现+病理
(1)临床表现
·初期无症状,常为甲状腺质硬不平结节,结节生长迅速;
·如随吞咽活动度降低——未分化癌。
·晚期:
声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征
——压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经。
瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷——Horner综合征
——颈交感神经受损
转移——有时转移灶为首发症状。
①颈部淋巴结;
②远处转移常为——扁骨。
(2)病理
①乳头状腺癌
②滤泡状腺癌
③未分化癌
④髓样癌
【乳头状腺癌】
·最常见,善良,
·预后好。
【滤泡性腺癌】
【髓样癌】
·低分化;
·起源于滤泡旁细胞(C细胞),分泌降钙素和5-HT。
·可出现类癌综合征。
【未分化癌】
·分化差;
·对放疗敏感。
总结:
甲状腺癌的病理类型(TANG)
乳头状腺癌
滤泡状腺癌
髓样癌
未分化癌
发生比例
60%
20%
5~10%
15%
年龄
年轻
中年
老年
生长速度
慢
较快
快
转移方式
颈部淋巴
血行
早期:
淋巴;晚期:
血行
血行
恶性度
低
中
中
高
2.治疗
甲状腺癌治疗(TANG)
手术
其他治疗
乳头状腺癌
同侧腺体+峡部全切+对侧腺体大部切除;颈部淋巴结转移的,同时清除淋巴结
术后应用131I放射性核素治疗;
适用于45岁以上,多发性癌灶、局部侵袭性并有远处转移者。
滤泡状腺癌
手术;有远处转移的——甲状腺全切,再行放射性碘治疗,和(或)加甲状腺干制剂治疗。
髓样癌
手术
未分化癌
放射外照射治疗
甲状腺次全或全切者:
终身服用甲状腺素片。
实践演练
1.甲状腺未分化癌首选的治疗方法为
A.手术
B.131I
C.碘剂
D.甲状腺干制剂
E.外放射
『正确答案』E
2.42岁,女性,发现甲状腺肿物1周。
检查发现肿物质硬,同侧淋巴结肿大。
患者有腹泻、心悸、脸面潮红等症状。
最大可能是
A.甲状腺高功能腺瘤
B.甲状腺乳头状癌
C.甲状腺滤泡状癌
D.甲状腺未分化癌
E.甲状腺髓样癌
『正确答案』E
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