基本公共卫生服务表格.docx
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基本公共卫生服务表格.docx
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基本公共卫生服务表格
姓名:
身份证号
本人电话
常住类型
文化程度
姬姻状况医疗费用支付方式
药物过敏史
眾露史
疾病
手术
外伤
输血
家族史
遗传病史
残疾情况
生活环境*
个人基本信息表
编号□口
0未知得性别1男2女9未说明得性别口
联系人姓名
1户籍2非户籍
工作单位
出生
日期
□□□□□□□□
联系人电话
1汉族2少数民族
1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性:
1否2就是3不详□/□
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员与有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类得其她从业人员□
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明得婚姻状况□
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗__
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其她.//
1无有:
2青蠹素3磺腹4链需素5極
1无有:
2化学品3毒物_4^
1无2高血压3糖尿病
7脑卒中8重性精神疾病
13其她
□/□/□/口
□/□/□4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤—
9结核病10肝炎11其她法泄传染病12职业病
□确诊时间年月/
□确诊时间年月/
1无2有:
需称1_1无2有:
需称1_
1无2有:
原因1
□确诊时间□确诊时间
时间
时间
年月/□确诊时间年月/□确诊时间
/湍2
/夕祢2
父亲
兄弟姐妹
年月年月
_□
_□□
□/□/□/□/□/口
时间
丽
时间
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天崎形12其她
1无2有:
疾病名称
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8瓦她残疾
厨房排风设施
燃料类型
饮水
厕所
2汕烟机3换气扇4烟囱
1液化气2煤
3天然气4沼气5柴火6'其她
1自来水2经净化过滤得水3井水4河湖水5塘水6英她口
1卫生厕所2—格或二格粪池式3马桶4SS天粪坑5简易棚厕口
禽畜栏
1单设2室内3室外
健康体检表
姓名:
体检日期
编号□口
责任
生活方式
年月日
检查项目
1无症状2头痛3头曇4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多次
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿庸
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其她
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体溫
"C
脉率
河分钟
呼吸频率
刘分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我融*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意匚
老年人生活自理能力自我评估
*
1可自理(0~3分)2轻度~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(N19分)
老年人认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性「简易智力状态检奁总分匚
老年人情感状态*
1粗筛阴性C
2粗筛阳性.老年人抑郁评分检査总分
体育锻炼
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼C
每次畴时间
分钟坚持锻炼时间年
饮食习惯
1華素均衡2筆食为主3素食为主4嘴盐5嗜油6嗜糖□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟呈
平均支
幵始哋屎
岁
戒烟年龄岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天C
日饮酒星
平均两
就是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁□
开始饮酒昭
岁
近一年内就是否曾醉1就是2匚
酒S
次酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其她□/□/□/□
职业病危害因素
接触史
1无2有(工种寿物种类
粉尘
财腊施1无2有
C
放射物质
防护措施1无2有
C
物理因素
防护措施1无2有
C
化学物质
防护措施1无2有
C
C
其她
防护措施1无2有
从业时间
年)
脏器功能
听力
运动功能
眼底*
淋巴结
下肢水肿
足背动脉搏动
肛门捋诊*
乳腺*
妇科*
外阴阴道宫颈宫体附件
口唇1红润2苍白3发细4皱裂5疱疹
齿列1正常2缺齿—H-3齡齿T-4义齿(假牙)T
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
左眼
右眼
(矫正视力:
左眼
右眼
1听见2听不溝或无法听见
1可厮烷成2石去独立完成其中但可f动彳疋
1正常2异常
1正常2潮红3苍白4发组5黄染6色素沉養7其她.
1正常2黄染3充血4其她.
1未触及2锁骨上3腋窝4其她.
桶状胸:
1否2就是
呼吸音:
1正常2异常
罗昔:
1无2干罗音3湿罗昔4其她
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂昔:
1无2有
2有
2有
2有
2有
压痛1无
包块:
1无
肝大:
1无
睥大1无
移动性浊青:
1无2有
1无2单狈!
I3双狈}I不对称4双侧对称匚
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消圭匚
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其她.
1未见异常2孚眉切除3异粛泌乳4乳腺包块5其她□/□/□/□
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
其她*
辅助检查
血常规*
ftn^T^Aa/L口细舸X10VL血小板xlO^/L
具她
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
具她
空腹血糖*
mmol/L或ma/dL
心电图*
1正常2异常C
尿微呈0蛋白*
mq/dL
大便潛血*
1阴性2阳性C
糖化血红蛋白冬
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性C
肝功能*
血清谷丙翹酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白q/L总胆红素
nmol/L
结合胆红素nmol/L
肾功能*
血滴肌arwmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总月日固醇mmol/L甘油二酯mmol/L
血清彳氐密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常C
B超*
1正常2异常C
宫颈涂片*
1正常2异常C
其她*
中医体质辨识*
羽质
1就是2基本就是C
质
1就是2倾向就是C
阳虚质
1就是2倾向就是C
阴虚质
1就是2倾向就是C
痰;ffl®
1就是2倾向就是C
湿热质
1就是2倾向就是C
血瘀质
1就是2倾向就是匚
气郁质
1就是2倾向就是C
转秉质
1就是2倾向就是□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血
6其她□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能覆竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其她□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力
6心前区疼痛7其她□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其她□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水月中4白内障
5其她□/□/口
神经系统疾病
1未发现2有C
其她系统疾病
1未发现2有□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病茱号
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病采右
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用呈
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防
接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
刚介
1体检无异常口
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
1纳入慢性病患者健康營理
2建议
3建议
□/□/□/□6建议接种疫苗.
7其她
新生儿家庭访视记录表
姓名:
编号□□口-
性别
0未知得性别1男2女口
C十40口eM-刖
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
愚病脖兄1糖軀□
助产机构名称
出生情况1顺产2月缺吸引3产钳4剖宫5响台6臀
新生儿窒想1无2有口
rAnn^r网令・1令铀令铀不3羊、
就是否有畸型1无2有口
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□
新生儿疾病筛查:
1甲低2苯丙酮尿症3其她遗传代谢病□
新生儿出生体重kq
目前体重kg
出生身长cm
1纯飙2混合3AI□
*吃奶呈ml/次
*帧次数河日
*呕吐1无2有口
*大便1糊状2稀口
*大便次数次/日
体温°C
脉率S钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其她
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□
刖囱cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其她□
眼外观1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常□
耳外观1未见异常2异常□
颈部包块1无2有口
鼻1未见异常2异常□
鯛1未130^2磁3鹅兰4馳□
口腔1未见异常2异常□
肛门1未见异常2异常□
心肺听诊1未见异常2异常□
外生殖器1未见异常2异常□
腹部触诊1未见异常2异常□
脊柱1未见异常2异常□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其她□
转诊建议1无2有
原因:
□
机构及科室:
指导1喂养指导2发育指导3防病掲导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访更牛答名
姓名:
填表日期
孕妇年龄
丈夫姓名
末次月经
既往史
掾族史
个人史
妇科手术史
孕产史
>
体质播数
妇科检查
辅助检查
总体ms
保健播导
第1次产前随访服务记录表
编号□□口-□□-□□□□□□
年月曰
填表孕周
年月曰或不详
丈夫年龄
预产期
丈夫电话
阴通分娩次剖宫产
1无2心如3肾脏疾病4病5离遊6芟血7糖融8其她
□/□/□/□/□/□/□□/□/□
1遗传性疾病史2精神疾病史3其她
ITO—
6咖
1无2有
2饮酒3服用药物4接触有壽有書物质5接触放射线
1流产
2腿3死产
cm
4礎丿夙亡
5出生缺陷儿
心脏:
1未鳩常2异常
血压
Kg
mmHg
外阴1未见异常2异《
宫颈1未鳩常2异常
附件:
1未鳩常2异常
血峯规
原幣规
ABO
rF'
血糖*
肝功能
肾功能
阴通分泌物女
乙型肝姑项
梅壽血清学试验犬H1V抗体检测*
B超負
肺部1未见异常2异峯
阴ad未见异《2异《
子喜a未见异常2异當
血红董白值_血隔计数丽
g/LQ细胞计数值/L翼她
/L
尿酌体
尿溜血
mmol/L
血満谷丙转氨酶U/L血滴谷草转氨S8_U/L
agag兀急胞红亲pmol/L駆胆红泰pmol/L
pmol/L
mmol/L1未见异峯2滴虫3假丝酵母菌4翼她阴運清洁度:
11度2II度3m度4W度乙型肝炎表面抗原乙颐炎eJW■乙姗炎核谕体1阴性2阳性11阴性2阳性—
血清肌秆
乙酬炎炯抗休乙型肝炎©抗《^
1未鳩常2异常
1个人甦2,5^―3«养4避免致崎因崇与疾祸对胚胎得不夷影响
5产前筛fiS*知6其她□/□/□/□/□
转诊1无2W原因:
下次随访日期
躺及科塞:
随访医生签名
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- 基本 公共卫生 服务 表格