护 理 病 历 记 录 范 围.docx

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护理病历记录范围

护理病历记录范围

（讨论稿）

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施。

医疗过失实行举证责任倒置、社会医疗保险制度的改革和人们法律意识的增强。

病案公开后不仅对医疗工作提出了新挑战，而且对病历书写提出了新的要求，护理人员在工作中的责任和风险逐渐增多。

特别是临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，护士书写的护理记录在法律举证中有着非常重要的作用。

但是护理人员在思想上对此认识不足，自我保护意识不强。

今天与大家共同讨论如何书写护理记录。

表现有三种：

■护士不会书写护理病历。

■认为书写护理病历是搞形式既增加工作量又没有实际意义。

（科主任）

■少部分护士有应付思想

结果：

■导致护理病历记录内容过于简单，客观内容少，重点不突出，内容不严谨。

护理记录应该如何写呢？

■根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。

■根据相应专科护理特点书写。

■用PIO的思维方法去考虑、去记录。

《医疗事故处理条例》

明确规定，体温单、医嘱单、护理记录等病历资料是患者可以复印的病历内容，所以，护理记录在法律举证中有着重要作用就在这里。

我们就要学会用法律的武器，保护自己的合法权利。

护理病历书写范围很大，下面我们先挑选几个常见的问题进行探讨：

一、输血的记录要求

1、记录输血日期和时间（开始、结束的时间）

2、输血的血型、种类、血量

3、有无输血反应

4、输血人签名

5、“自备”血制品记录要求：

外观清洁、药名剂量清晰、生产厂家、厂址、生产日期、产品批号、有效期、条形码等，同时记录输血经过。

举例1

■×年×月×日×时×分

于2pm遵医嘱输B型浓红2单位,输血前肌注苯海拉明20mg。

告知患者输血过程中的注意事项，患者表示理解并配合。

于5pm血液输完，盐水冲管后拔针，输血经过顺利，询问患者无不适。

××

举例2

×年×月×日×时×分

于9Am遵医嘱输“自备”白蛋白10g,输前认真检查白蛋白外观，包装完整、清洁，字迹清晰、剂量10g,瓶口无松动、瓶身无裂痕，药液无沉淀、浑浊、絮状物等；生产厂家××省××市×××××厂，生产日期××××年××月××日，生产批号××××××，有效期至××××年××月××日。

贴上条形码。

输前肌注苯海拉明20mg，告知患者输白蛋白过程中的注意事项，患者表示理解并配合。

于×时×分白蛋白输完，盐水冲管后拔针，输白蛋白经过顺利，询问患者无不适。

×××

二、尿管及尿道口护理记录要求

■新插尿管时记录气囊内注入盐水（空气）ml数。

■患者的主诉（反应）

■尿管是否通畅、尿液的颜色、尿量，有无混浊、沉淀、结晶、尿液外渗等。

■长期留置尿管者记录更换尿管的时间、尿管的种类、型号。

■每天消毒尿道口时要记录尿道口有无分泌物、颜色及量。

■每天最少要记录一次尿管的情况，如有异常及时报告医生，记录当时处理的意见或采取的措施。

举例1

×年×月×日5时30分

今日上午行尿道口消毒时，尿道口周围有少量白色分泌物，已清理干净，更换尿袋。

询问患者饮水情况，主诉“白天饮水较多，可达1500以上，无不适的主诉”。

检查尿管通畅，尿液呈淡黄色，透明清晰，尿中无混浊、沉淀、结晶、外渗现象。

×××

举例2

×年×月×日5时30分

今天上午10时30分遵医嘱停止留置导尿,拔除尿管,并给予尿道口护理,患者于中午1时10分自行排尿一次。

主诉小便时尿道口有点不舒服,尚可忍耐。

嘱患者多饮水稀释尿液。

×××

三、潘氏引流管记录要求

1、有多根潘氏引流管时,应贴上标签,记录各引流管的位置

2、记录引流管连接是否紧密，引流是否通畅

3、记录引流液的量、颜色、性状及患者的反应。

4、告知患者避免引流管打折、弯曲、受压。

5、准确记录引流液量。

6、每天最少要记录一次潘氏管引流情况，如有异常要记录报告医生时间，医生的姓名，当时处理的意见或采取的措施。

7、记录拔除潘氏管的时间及患者拔管后的反应。

举例1

×年×月×日×时×分

今天是术后第一天，检查潘氏管连接紧密，引流通畅，引流液呈鲜红色的血性液体，术后20h引流液为150ml。

主诉：

“活动时伤口疼”，告知患者活动时用手压住伤口。

×××

举例2

×年×月×日×时×分

今天是术后第二天，检查潘氏管连接紧密，引流通畅，引流液颜色渐变浅，为洗肉水样，引流量渐减少，引流液为６0ml。

主诉：

“伤口疼痛好多了”。

×××

四、鼻饲管记录要求

1、记录插鼻饲管的时间、深度。

2、记录更换鼻饲管胶布固定的位置，口鼻周围皮肤状况及鼻饲管有无脱出现象。

3、记录鼻饲液的种类、量和患者鼻饲后的反应。

告知家属和患者鼻饲管应避免打折、扭曲或脱出。

4、若记录出入量者，鼻饲液量应记录在出入量中。

5、记录更换鼻饲管的时间、插入鼻饲管的深度、胃管的种类。

6、每天最少要记录一次鼻饲管的情况，如有异常及时报告医生，并记录当时处理的意见或采取的措施。

7、记录拔除胃管的日期时间，遵医嘱进食后的反应录。

举例

×年×月×日×时×分

上午更换固定鼻饲管胶布,查看口鼻周围皮肤完整，测量鼻饲管固定长度在５０ｃｍ处，鼻饲管固定方向略加旋转，固定在鼻翼部。

检查鼻饲管通畅，灌注匀浆膳200ml,灌注前后共给温开水40ml。

告知家属和患者要维持原卧位20-30分钟，防止呕吐和返流。

了解患者鼻饲后大便一次呈软便，告知带管期间的注意事项。

×××

五、T管引流的记录要求

1、T管是否引流通畅。

2、记录胆汁的量，颜色、性质。

如有异常及时报告医生，记录当时处理的意见或采取的措施。

3、记录出入量者，胆汁引流液量应记录在出入量中。

4、观察夹管期间的病情，记录有无发热、腹痛、黄疸等症状。

5、记录T管造影前后的准备及护理。

6、记录拔管的日期及患者的反应。

举例1

×年×月×日×时×分

术后第二天，查T管引流通畅，胆汁引流液呈淡黄色混浊状，引流量为400ml,告知患者早期活动的意义，但坐位、站立或行走时注意引流管不可高于腹部手术切口平面，以防止引流液逆行引起感染。

×××

举例2

×年×月×日×时×分

术后10天，询问患者这几天感觉如何，患者主诉：

“很好”，遵医嘱今天开始试夹管，夹管后请不要远走，有什麽不适随时告我们。

×××

六、脑室引流的记录要求

1、引流管的位置，引流袋悬挂高度。

2、引流速度：

3、保持引流通畅：

无受压、扭曲、成角、折叠，观察引流管的液面是否随病人呼吸、脉搏等上下波动。

4、观察记录脑脊液的颜色、量、及形状。

5、夹闭管期间脑脊液循环是否通畅，有无头痛、呕吐等症状，如有异常及时报告医生，记录当时处理的意见或采取的措施。

6、记录拔管的时间及患者的反应。

举例

×年×月×日×时×分

术后第一天，引流瓶置床头距脑室（耳朵眼）平面15厘米，引流管的液面随病人呼吸、脉搏上下波动，局部敷料干燥。

引流液已转为橙黄色，20小时引流液为200ml。

×××

七、胃肠减压记录要求

1、记录插胃管的时间、深度。

2、记录更换胃管胶布固定的位置，口鼻周围皮肤状况及鼻饲管有无脱出现象。

3、记录胃肠减压管是否通畅，观察引流液的颜色、性状、量，患者的反应及相应的处理。

4、若记录出入量者，胃肠引流液量应记录在出入量中。

5、记录拔除胃管的时间，拔管后有无腹胀、腹痛等，如有异常要记录报告医生时间，医生的姓名，当时处理的意见或采取的措施。

6、遵医嘱试行进食后，观察并记录患者的反应，无不适可停止记录。

举例1

×年×月×日×时×分

术后第1天，上午更换固定胃管胶布，查看口鼻周围皮肤完整，测量胃管固定长度在５5ｃｍ处，胃管固定方向略加旋转，固定在面颊部。

查胃管通畅，胃液的颜色为棕色、粘液状，18小时引流量约300ml。

患者主诉“伤口有点疼，没有排气”，查腹胀不明显。

鼓励病人在床上翻身，并适当增加活动量，有利于胃肠功能的恢复，但活动时要防止胃管扭曲、折叠。

×××

举例2

×年×月×日×时×分

今天上午胃管引流不畅，遵医嘱用生理盐水20ml冲洗胃管后，效果不好，通知吴医生，遵医嘱到放射科检查，在视频下送进去5cm,引流通畅。

×××

各种管道记录总结（说明）

■特、一级护理病人要求每天做记录。

■二级护理病人每天都观察管道的情况，正常可不记录，如遇以下情况时需记录：

①有异常情况时，随时记录；

②医生对管道有处理的医嘱时需记录；

③三天做记录时要对管道进行总结性记录

记录内容

■固定情况，局部皮肤状况，引流管通畅与否等。

■引流液的颜色、量、性质、等。

■病人的反应及配合程度

■拔管后的跟踪观察。

谈谈护理记录记什么

我院目前护理记录中存在的问题：

1记录前对病人不问不沟通，随便编造，与病人的实际病情毫不沾边或只记录几个生命体征数据，无视病人的整体存在。

------纯属于工作态度问题

2对，病人感觉不适时的那个时间点的客观状况认识不到记录的重要性，------可能正是引发纠纷的关键环节

3病人身体承受的创伤（多导管）或正在治疗护理中的事视而不见,视而不记------不知道恰恰是记录的重点

护理记录记什么？

客观资料——是指护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观的、实事求是的记录护理记录语言不需要修饰

入院首次记录单表格的使用

1患者姓名、性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断6项

2入院宣教告知（加各科的特殊告知内容）

请家属或患者本人签字

3评估6项（可以在患者入院8小时内填好）

4入院时的主要症状及体征（病情表现）

例1:

2008.8.510AM

主因左上腹痛一天,呕吐三次B超显示胆囊结石坎顿.主诉乏力,恶心.患者不能站立,痛苦面容,昨日在家输液一次症状不缓解

王文

例2

2008.9.57PM

主因家人发现患者意识不清,呼叫不醒,并有尿失禁2小时送我院急诊,今日收住入院.家属主诉既往有高血压病史.患者从急诊带入液体0.9%N.S250ML及硝甘微量泵滴注通畅,留置尿管,神智不清呼之不应,测血压152/92mmhg,其余正常.皮肤完整,假牙已取出.

张小力

5主要医嘱及护理措施

例1:

2008.8.510AM

静脉补液2500ml,先锋V皮试（-）后输注头孢类抗生素.暂禁食水.二级护理,嘱患者呕吐时头偏向一侧防止呛咳,卧床休息.

王文

例2:

2008.9.57PM

静脉输入醒脑降压及抗血栓等药物,液体量共2800ml,心电监护,测生命征q2h,吸氧3升/分,禁食水.已发病危通知书.给予一级护理,遵医嘱肢体制动暂不翻身.静脉留置针输液,加床挡防止坠床.观察神智血压及病情变化.

张小力

以下是第二页

按时间顺序根据病情要求记录一般护理记录单或危重记录单即可,页码是第二页.（对当天入院新病人，夜班要记录夜间入睡状况及晨起标本采集情况等以及患者病情变化情况。

）

关于多导管病人的记录要求

每天观察管道使用的情况，正常可以不记，以下四种情况要求记录：

（一）管道出现异常给予解决后要记录；

例:

2008.107.10am

今天上午胃管引流不畅，遵医嘱用生理盐20ml冲洗胃管后，效果欠佳，通知吴医生，遵医嘱去放射科检查，在X光导引下插入5cm后,引流通畅。

于兰

（二）医生对管道有处理的医嘱时要记录；

例1:

2008.7.6.11am

术后10天，患者主诉：

“感觉还好”，遵医嘱今天开始试夹管，夹管已3小时，病人无不适主诉。

嘱少量饮水继续观察.

于兰

例2:

2008.7.8.9am

今天上午10时30分遵医嘱停止留置导尿,拔除尿管,并给予尿道口护理,患者于中午1时10分自行排尿一次。

主诉小便时尿道口略有不舒服感,尚可忍耐。

嘱患者多饮水稀释尿液。

王小力

（三）二级护理三天做记录时要对管道进行总结性记录

例:

2008.9.16.11am

T管引流今日第三天,通畅，胆汁引流液呈淡黄色混浊状，引流量为400ml,告知患者可在床上进行早期活动,但要注意T管牵拉脱出。

王红

（四）特一级护理病人要求每天做记录

例1：

2008.9.18.8am

今天是术后第一天，潘氏管连接紧密，引流通畅，引流液呈鲜红色的血性液体，术后20h引流液为150ml。

患者主诉：

“活动时伤口疼”，告知患者活动时用手压住伤口。

王红

例2：

2008.10.13am

今天是术后第二天，潘氏管连接正常，挤捏引流通畅，引流液颜色渐变浅，为洗肉水样，引流量渐减少，约６0ml。

患者主诉：

“伤口疼痛好多了”。

于莉

输血的记录要求

1记录输血日期和时间及过程

2、输血的血型、种类、血量

3、患者有无不适（输血）反应

4、输血人签名

例:

2008.10.4pm

于2pm遵医嘱输注B2008.10型浓红2单位,输血前肌注苯海拉明20mg,输血经过顺利，于5pm血液顺利输完，盐水冲管后拔针。

患者主诉无不适.

杨波输注

输注“自备药物”的记录要求

外观清洁、药名剂量清晰、生产厂家、厂址、生产日期、产品批号、有效期、条形码等齐全，护士输注要有记录。

例：

2008.6.15.3pm

遵医嘱输患者“自备”白蛋白10g,，药液外观无沉淀、浑浊、絮状物等；生产厂家:

成都,容升.生产日期2007年4月6日，生产批号36778600，有效期至2010年4月6日。

有条形码。

输前肌注苯海拉明20mg，30滴输入。

于5时10分白蛋白输完，盐水冲管后拔针，经过顺利，询问患者无不适。

（写清楚就不用粘贴标识了）

王小雨

特殊治疗护理的目的、隐私保护

例：

2008.9.1.9AM

遵医嘱给患者导尿，主管医师协助，术前拉床间隔帘并劝离室内异性，导尿过程顺利，患者无不适

于兰

自动出院病人护士陪送情况记录

例：

2008.6.4.1am

患者自动出院，按照医嘱带一瓶N.S200ml静脉点滴，协助穿衣保暖，加氧气袋连接鼻导管吸氧，测bp90/60mmhg,担架运送至救护车上后护士返回。

于兰

重要的加急检查及阳性结果（危急值）

例:

2006.12.14.8pm

患者半小时前测血糖32.4mmol/L,输入N.S250ml+胰岛素12单位,急请内分泌科会诊,指示再测血糖,测得值为23.2mmol/L,结果已告知值班医生杨大夫,患者神志清楚.

冀文文

例:

2008.3.6.11pm

患者注射强痛定半小时,腹痛仍未缓解,遵医嘱急拍腹部平片,结果回报:

肠不全梗阻,已告知值班王医生并交其X光片.

王红

患者不同意进行检查、治疗护理的个人意向表达

例1:

2008.10.19.7am

患者不同意抽血标本,主诉三天前刚抽过血,已解释并在交班会告知主管医师.

李红

患者反常情绪及护士的主动处置

例2:

2008.10.8.8am

患者夜间烦燥,胡言乱语,喊叫哭闹,家属安抚无效,答非所问不能正确指认家人,已通知值班医生,并嘱家属勿离床边,给予搜取利器,加挂床挡,防止意外.

于兰