监理表式.docx

监理表式.docx

《监理表式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《监理表式.docx（45页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

监理表式

A组表－承包单位向监理单位（建设单位）

报送的表式目录

A—1施工组织设计/施工方案（作业指导书）报审表（附：

方案标准封面）

A—2单位工程开工报审表（代开工令）

A—3原材料/构配件/设备报验单（含审查意见）及取样见证单

A—4承包商质量体系审查申报表

A—5复工申请（代复工令）

A—6索赔费用报审表（索赔方通用）

A—7变更（延长）工期报批表

A—8质量事故报审表

A—9承包单位申报表（通用）

A—10进场设备开箱验收单

A—11单位工程竣工预验收报验单（含审查意见）

A—12月结算款报批表

A—13工程设计变更费用报批表

A—14主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表

A—15工艺系统分部试运报审表

A—16工程费用（预）结算标准封面

A—17小型设计变更审批单

A—18保温工程施工申请单

A—19设备缺陷通知单

A—20设备缺陷处理报验单

A—21安装交付调试中间验收交接表

A—22监理通知/整改通知报验（回复）单

A—23工程质量报验单

A—24特种作业人员统计表

A—25质量事故处理结果报验表

A—26工程控制网测量报验表

A—27分包单位资质报审表

A-28　施工测量放线报验单

A-29电力建设工程土建试验室资质评审申请表（1-4）

A-30土建交付安装验收交接表

B组表－监理单位（建设单位）向承包单位

　（或建设单位）发送的表式目录

B—1监理通知（通用表格，含整改通知）

B—2工程暂停指令

B—3单位工程竣工移交证书

B—4额外或紧急工程通知

B—5备忘录（通用，主要对承包单位，也可对建设单位）

B—6工程项目竣工结算费用审定通知

B—7月进度款支付凭证

B—8联合通知

B—9监理意见

B—10工程预付款支付凭证

B—11工程奖罚通知单

B—12分包单位及分包任务确认书

C组表－（综合）共用类表式目录

C—1施工图会检记录

C—2会议纪要

C—3工作（程）联系单

C—4（普通）设计变更申请单

施工组织设计/施工方案/作业指导书报审表

表号：

A-1

工程名称：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致项目监理部：

现报上工程施工组织设计/施工方案/作业指导书送审稿，（详细说明和图表见附件），请予审查。

附件：

承包商（章）：

技术负责人：

年月日

监理工程师审查意见：

（内容较多时可附页或附监理意见）

专业监理工程师：

年月日

总监理工程师审查意见：

总监理工程师：

年月日

建设单位审查意见：

审查人：

年月日

注：

本表一式二份，附送审稿一份，报审表经监理签署审查意见后一份留存，一份连送审稿返施工单位修改。

施工单位修改后重报，经监理审核修改无误后批准出版。

正式版监理留存二份，送建设单位一份，施工单位留存份数自定。

所有施工组织设计和部分重大施工方案须建设单位在报审表上签署审查意见。

工程

施工组织设计/施工方案/作业指导书

编制单位：

批准：

年月日

审核：

年月日

编制：

年月日

审定单位：

黑龙江省华宇电力工程监理有限公司项目监理部

专业监理工程师：

年月日

总监理工程师：

年月日

建设单位：

年月日

（施工组织设计和重大特殊施工方案时须由建设单位签署）

单位工程开工报审表

〖代开工令〗表号：

A-2

工程名称：

编号：

单项工程或系统

单位工程名称

工程规模

承包单位

计划开竣工日期：

年月日至年月日

开工应具备条件：

□施工合同已签订□施工组织设计/紧需施工方案已经审批

□设计交底与施工图纸会检已完成□施工进度计划已经审批

□特种作业人员已报审□检验、测量用仪器、设备、工具已报审

□搅拌站及计量装置已经验收合格□劳动力、机具设备、管理人员到位

□现场质量管理体系、技术管理体系、安健环管理体系已建立

□主要设备及原材料已进场并经验收合格

□现场五通一平已完成，力能满足施工需要

□塔吊等须安全检验的重要设备已经检验合格

□工程质量验收项目划分表已经审批

□试验/检测机构已报审，砼试块标养室已达到使用条件

审批意见：

承包商（章）：

专业监理工程师：

年月日

总监理工程师：

年月日

项目负责人：

年月日建设单位：

年月日

注：

本表由施工单位呈报，一式3份：

经批准后监理单位及建设单位各1份,返施工单位1份。

原材料/构配件/设备报验单

表号：

A-3-1

工程名称：

编号：

致项目监理部：

下列原材料/构配件/设备经自检和试验，符合规范、标准要求，报请验证，准予使用。

附件：

1.出厂质量证明文件。

2.监理单位现场取样见证单。

3.进场复验试验报告。

承包商（盖章）：

质检工程师：

年月日

材料/构配件/设备名称

产地/厂家

型号/规格

本批数量

拟使用部位

复

检

试样来源

取样地点/日期

试验日期

试验结果

监理单位审查意见：

专业监理工程师：

年月日

注：

本表一式2份，监理单位留存1份，返承包单位1份。

监理单位现场取样见证单

表号：

A-3-2

工程名称：

编号：

试件/材料名称

拟使用部位

供应商

生产厂家

品种

规格、型号

材质单编号

委托单编号

代表批量

申请见证单位

申请见证时间

年月日时分

申请人

现场见证时间

年月日时分

见证人

附录：

注：

本表1式3份，监理单位、承包/采购单位各1份

承包商质量体系审查申报表

表号：

A-4

工程名称：

编号：

致项目监理部：

现将我公司现场质量管理体系建立及运行情况上报给监理单位，请给予审查确认。

附：

1、现场质量管理手册

2、现场组织机构及人员配备情况

3、资源配备情况

4、各项管理制度的建立及执行情况

5、专业管理人员和特殊作业人员的资格证、上岗证（复印件）

承包商（章）：

项目负责人：

年月日

监理单位审查意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

年月日

注：

本表一式3份，审查完毕后交建设单位、监理单位、承包单位各一份。

复工申请

〈代复工令〉

表号：

A-5

工程名称：

编号：

致监理单位（建设单位）：

鉴于_____________________________________________工程的停工因素（见工程暂停指令号）已经消除，特报请审查，批准复工。

附件：

具备复工条件的情况说明

承包商（章）：

项目负责人：

年月日

审查意见：

□具备复工条件，鉴于第______号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于______年___月____日起对______________________工程恢复施工。

原合同（计划）工期□维持不变

□同意延期______天

□不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报

监理单位：

总监理工程师：

年月日

专业监理工程师：

年月日

建设单位

主管领导：

年月日

专责工程师：

年月日

注：

本表一式3份，监理单位、建设单位、施工单位各1份。

索赔费用报审表

表号：

A-6

工程名称：

编号：

致项目监理部：

根据合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（人民币）元，请予批准。

附：

索赔证据

索赔单位：

年月日

负责人：

年月日

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算（可列附表）：

监理单位审查意见：

总监理工程师：

年月日专业监理工程师：

年月日

注：

本表一式3份，监理单位、建设单位、施工单位各1份。

变更（延长）工期报批表

表号：

A-7

工程名称：

编号：

致监理单位、建设单位：

根据合同条款________________条的规定，由于下述原因，我方要求延长工期________日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的_____年____月_____日延长到________年_____月_____日，请予批准。

承包商（章）：

项目负责人：

年月日

要求延长工期的原因及理由：

延长工期的计算：

监理单位审查意见：

监理单位（章）

总监理工程师：

年月日

专业监理工程师：

年月日

建设单位审批意见：

建设单位（章）

部门领导：

年月日

专业工程师：

年月日

注：

本表一式3份，监理单位、建设单位各1份，返施工单位1份。

质量事故报审单

表号：

A-8

工程名称：

编号：

致项目监理部：

_____年____月____日，在_______________________（工程部位）发生_______________________________________质量事故，现报告如下：

1、事故情况：

2、事故原因及性质：

3、造成损失：

4、事故处理意见（附事故处理方案）：

承包商（盖章）：

项目负责人：

年月日

审查意见：

总监理工程师年月日专业监理工程师年月日

注：

本表一式3份，监理单位、施工单位各1份，送建设单位1份。

承包单位申报表（通用）

表号：

A-9

工程名称：

编号：

致监理单位/建设单位：

事由：

申报内容：

承包商（盖章）：

项目负责人：

年月日

监理单位审查意见：

总监理工程师：

年月日

专业监理工程师：

年月日

建设单位审查意见：

部门领导：

年月日

专业工程师：

年月日

注：

1、本表用于没有专用表格，根据合同规定和工程情况必须书面提出的申请、报批、请示和报告等；

2、如仅需向监理单位申报，可将建设单位签字栏删除。

3、本表一式3份：

监理单位、建设单位各1份，返施工单位。

进场设备开箱验收单

表号：

A-10

工程名称：

专业：

生产厂家：

编号：

序

号

设备名称

规格型号

包装形式

应到数量

实到数量

进场日期

验收情况（存在问题可列附件）

生产厂家：

代表签字：

年月日

建设单位：

设备主管部门代表：

年月日

监理单位：

专业监理工程师：

年月日

安装单位：

设备主管部门代表：

年月日

注：

本表一式4份：

签字单位各存1份。

单位工程竣工预验收报验单

表号：

A-11

工程名称：

专业：

编号：

致监理单位：

_________________________单位工程，现已按合同和规范要求基本完成，，并已通过自检合格，因需提前移交建设单位使用，特报请进行工程竣工预验收，在通过预验收后，我单位将在规定时间内继续完成应消缺项目及尾项工程，直到贵方满意后提起工程正式竣工验收。

应消缺项目及尾项工程统计表

项目名称

责任（原因）

计划完成时间

备注

附件：

工程验收应提供的资料（）份

承包商（章）：

项目负责人：

年月日

监理单位预验收意见：

总监理工程师：

年月日专业监理工程师：

年月日

注：

1、本单一式3份：

监理单位、建设单位、施工单位各1份。

2、本表适用于能独立形成生产使用功能，需要提前移交建设单位使用的单位工程。

3、监理部门签署“经预验收质量合格，施工单位可以向建设单位提起正式验收”或“经预验收质量不合格，完善后重新提起预验收”的验收意见

月工程结算款报批表---用甲方提供表格

表号：

A-12

工程名称：

编号：

致监理单位（建设单位）、：

兹申请支付年月所完成经质量验收合格工程项目进度款万元。

请予审批。

附件：

1、月份工程结算明细表。

2、月份工程量计算表

承包商（章）：

负责人：

年月日

本月份完成项目价款汇总表（万元）

序号

完成工程项目名称

承包单位申报额

监理单位（建设单位）核定额

合计

监理单位（章）：

建设单位（章）：

总监理工程师：

年月日主管领导：

年月日

专业监理工程师：

年月日部门领导：

年月日

专责工程师：

年月日

注：

1本表一式3份，监理单位、建设单位各1份，返承包单位1份。

2本表只作为承包商月进度款拨付申请用表，建设单位拨款需凭月进度款支付凭证（B-7表）。

工程设计变更费用报批表

表号：

A-13

工程名称：

编号：

致监理单位、建设单位：

据号设计变更单及号现场签证单，我方依据合同规定定额及取费标

准计算，兹申请工程设计变更费用万元，请予审批。

承包商（章）：

项目负责人：

年月日

项目名称

原设计数量

变更后监理、建设单位核定数量

工程量

单位

单价

合计

工程量

单位

单价

合计

附件：

1、工程设计变更通知单。

2、现场签证单

3、预算书（变更后工程量及费用）

监理单位审查意见：

总监理工程师：

年月日

专业监理工程师：

年月日

建设单位审查意见：

主管领导：

年月日

专责工程师：

年月日

注：

本表一式3份，建设单位、监理单位各1份，返施工单位1份。

主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表

表号：

A-14

工程名称：

编号：

致项目监理部：

现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以供验证。

附件：

检验合格证（复印件）

承包商（章）：

负责人：

年月日

序号

器具、仪表名称

规格型号

出厂编号

检验单位

检验日期

检验结论

2

监理单位验证意见：

专业监理工程师：

年月日

注：

本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

工艺系统分部试运报审表

表号：

A-15

工程名称：

编号：

致试运指挥部/监理单位：

我单位负责施工的系统工程，建筑安装工作结束，已完成单体调试工作，经验收合格，具备系统调试的条件，请予检查/批准。

承包单位/相关单位：

承包单位/相关单位责人：

年月日

现场条件：

□场地平整、沟道盖板齐全，道路畅通，地面清洁。

□试运区脚手架拆除，平台、护栏、梯子安全可靠。

□排水畅通，已配备必要的消防设施。

□照明充足，通讯畅通。

□施工区与试运区间有明显的标志和分界，危险区有围栏和警告标志。

设备系统检查：

□分系统试运的设备，系统安装结束，经检查验收合格，资料齐全。

□建筑工程基本结束，经验收合格，资料齐全。

□参加试运的设备保护装置校验合格，可投入。

□临时设施已完成，与非试运系统有可靠的隔离。

□设备及系统已命名，挂牌有明显的标识。

其它条件：

□试运方案、措施（作业指导书）已审批，并进行交底。

□单体调试已结束，并有记录。

□生产准备工作结束，调试组织落实，操作人员上岗。

监理单位审查意见：

总监理师：

年月日

验收组意见：

年月日

试运指挥部（批准）：

年月日

注：

1．本表由承包单位填报，交综合组，由综合组交监理单位/验收组审查，再报指挥部批准；

2．本表一式4份，承包单位、审查批准单位各1份。

〈标准封面〉A-16

编号：

工程

工程费用（预）结算表

核定金额：

________________元申报金额：

________________元

监理单位：

建设单位：

承包单位：

总监理工程师：

单位负责人：

单位负责人：

技经监理工程师：

主管领导：

审核人：

工程部负责人：

专业监理工程师：

专业工程师：

编制人：

编报日期：

年月日

小型设计变更审批单

表号：

A-17

工程名称：

编号：

专业

提出单位

单位工程

变更项目

变更原因及理由：

承包商（章）：

技术负责人：

年月日

变更内容（另附图纸张，说明书页）：

监理单位（章）：

总监理工程师：

年月日

专业监理工程师：

年月日

设计单位代表：

年月日

建设单位代表:

年月日

注：

1、本审批单一式4份，监理单位、建设单位及设计院各1份，提出单位自存1份。

保温工程施工申请单

表号：

A-18

工程名称：

编号：

致项目监理部：

我单位负责施工的设备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。

附：

质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。

承包商（章）：

工程负责人：

年月日

监理单位查验意见：

专业监理工程师：

年月日

注：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

设备缺陷通知单

表号：

A-19

工程名称：

编号：

致项目监理部：

在过程中，发现设备部位存

在问题（见图），

附件：

1.缺陷情况；2.简图和测量数据。

承包商（章）：

技术负责人：

年月日

供货商意见：

厂家代表：

年月日

监理单位意见：

专业监理工程师：

年月日

建设单位意见：

建设单位代表：

年月日

注：

1、本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位、供货商（造厂）各存一份。

2、涉及设计变更时，本表抄送设计单位一份，并由设计单位提出相应的设计变更通知单。

设备缺陷处理报验单

表号：

A-20

工程名称：

编号：

致项目监理部：

年月日我单位（或设备厂家）对设备部位的缺陷发出“设备缺陷通知单”（通知单编号），并按要求（标准），已处理完毕，特此报验。

附件：

承包商（章）：

负责人：

年月日

供货商核验意见：

供货商代表：

年月日

监理单位核验意见：

专业监理工程师：

年月日

建设单位核验意见：

建设单位代表：

年月日

注：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位、供货商（制造厂）各存一份。

涉及设计变更时，抄送设计单位一份。

安装交付调试中间验收交接表

表号：

A-21

工程名称：

编号：

致项目监理部：

我单位负责施工的安装工程，经检查，质量符合安装工程施工及验收规范、设计图纸要求，具备调试条件，请组织检验。

交付单位（章）

负责人：

年月日

接收单位查验意见：

接收单位（章）

负责人：

年月日

监理单位核验意见；

专业监理工程师：

年月日

注：

本表一式三份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及监理单位各存一份。

监理通知/整改通知报验（回复）单

表号：

A-22

工程名称：

编号：

致项目监理部：

我单位在收到号监理通知/整改通知后，已按通知要求整改完毕，请予复查。

承包商（章）：

项目/工程负责人：

年月日

监理单位复查意见：

总监理工程师：

年月日

专业监理工程师：

年月日

注：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程质量报验单

表号：

A-23

工程名称：

编号：

致项目监理部：

我单位已完成了（检验批/分项/分部/单位）工程，并按工程检验项目划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量合格。

现报请验收。

附件：

自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录及质量保证资料）。

承包单位（章）：

负责人：

年月日

监理单位验收意见：

专业监理工程师/总监理工程师：

年月日

注：

本表一式三份，由承包单位填报，查验后，建设单位、监理单位、承包单位各存1份（连同附件）。

单项工程竣工报验时，也可用此表。

特殊工种作业人员统计表

表号：

A-24

工程名称：

编号：

致项目监理部：

现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

承包商（章）：

负责人：

年月日

序号

姓名

工种

证件编号

发证单位

有效期

注：

本表一式二份，由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。

质量事故处理结果报验表

表号：

A-25

工程名称：

编号：

致项目监理部：

年月日发生的（工程部位）质量事故，我单位已按批准的质量事故处理方案处理完毕，请予查验。

附件：

自查记录和试验记录

承包商（章）：

工程负责人：

年月日

监理单位查验意见：

总监理工程师：

年月日

专业监理工程师：

年月日

建设单位查验意见：

部门领导：

年月日

专业工程师：

年月日

注：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程控制网测量报验单

表号：

A-