精神科病历书写的要求与示例.docx
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精神科病历书写的要求与示例
精神科病历书写的要求及示例
精神科病历除具有一般病历的共性外,最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。
虽然现代医学发展迅速,检测手段繁多,但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。
就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言,因病因未明,又无可靠的辅助检查,临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查,通过综合分析作出诊断。
因此,精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。
一、书写要求
(一)病史
1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。
2.主诉疾病的主要症状及病程。
3.现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
(1)具体的发病时间:
急性起病者容易确定,慢性起病者或病情较长者不容易确定。
此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间。
(2)发病的原因和诱因(包括心理和躯体因素);如有精神刺激因素,应说明其性质和持续时间
(3)起病形式及早期症状。
(4)根据病情的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。
(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施。
(6)病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
(7)病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况。
(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
(9)注意收集患者病后书写的有关资料,如日记、图书、信件等。
4.既往史主要询问以往的健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情。
有精神病使者,若与现病史有关,无论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。
(1)母孕期情况:
营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
(2)出生情况:
胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间。
(3)生长发育情况:
喂养方式。
身体和智力发育情况。
(4)学习情况:
入学年龄,学习情况以及家庭教育情况:
(5)工作情况:
表情情况,参加工作的时间及表现。
(6)个性特征:
性格特点,内向还是外向。
(7)恋爱婚姻史;恋爱婚姻情况,夫妻感情如何,配偶的性格特点。
(8)月经和生育史:
月经初潮年龄,何时停经、闭经,末次月经情况,妊娠生育情况等。
(9)精神刺激因素:
估计精神刺激因素与发病的关系。
6.家族史
(1)家庭成员及其健康情况。
(2)家庭经济状况和各成员之间的关系。
(3)父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者,若有应详细记录症状表现,并绘出家系图谱。
(二)体格检查
按一般病历要求记录。
如无阳性体征,记录可从简。
(三)精神检查
1.仪态及一般表现
(1)外貌与年龄是否相称。
(2)衣着是否整齐,有无过分修饰及异常打扮。
(3)举止大方、态度和蔼,还是暴躁、呆板。
(4)对周围环境是主动接触,还是被动、孤僻。
对检查、治疗、护理是否合作。
(5)生活是否能自理。
2.意识状态
(1)定向力
1周围定向:
指时间、地点、人物定向力。
2自我定向:
指对自身状态的认识。
(2)与周围环境接触的紧密程度,以及精神活动连续性和完整性。
(3)事后有无遗忘现象。
3.感知障碍
(1)感觉障碍:
有无感觉增强、抑制或其它异常。
(2)知觉障碍:
属那一种,出现的时间与性质。
(3)感知综合障碍:
种类,出现的时间和性质。
4.思维障碍
(1)思维形式
①有无思维联想障碍、语量和语速异常,语言表达时有无思维异常。
3有无逻辑障碍,推理判断是否合理,有无因果倒置、概念混乱,以及病理性象征等。
(2)思维内容
1有无各种妄想,需确定书何种妄想,内容须仔细记录,如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度,以及其他病理性信念,如强迫观念、超价观念及优势观念。
应记录其内容、发展动态,与情感意向活动的关系。
2注意力,分主动注意和被动注意。
应确定有无增强和减退,是否涣散或适度。
5.记忆力
(1)记忆力减退
①即刻记忆力,告诉病人一个简单问题,让病人立即复述。
3近记忆力,让病人回忆近几天活当天所经历的事情。
4远记忆力,让病人回忆生平重大事件等。
(2)记忆力增强。
(3)有无遗忘、错构及虚构
6.智能主要靠直接询问病人来获得。
7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现,以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。
(1)占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落,是焦虑还是迟钝、淡漠等。
(2)患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调。
(3)情感反应与周围环境是否协调。
(4)情感反应的稳定性和深刻性如何。
8.意志活动与行为
(1)意志活动是减退还是增强。
主要了解病人病后的行为及其动机。
(2)行为和动作。
有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。
并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。
9.自知力确定有无自知力或部分自知力,主要依据:
(1)询问患者能否认识到自己的病态表现。
(2)患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻,以及对治疗的态度。
二、示例
入院记录
姓名:
李xx出生地:
山东省滨州市
性别:
女职业:
工人
年龄:
52岁入院日期:
2015-06-21,10:
00
民族:
汉记录日期:
2015-06-21,12:
20
婚姻:
已婚病史陈述者:
患者配偶
主诉:
耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程三年。
现病史:
患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话,而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意,逐渐发展到怀疑邻居要迫害她,往其饭菜里投毒,进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她,伴烦躁不安,怀疑别人说他作风有问题,到处恶意中伤她,而且当面能听到。
与邻居、同事关系紧张,因恐惧别人投毒害死,遂于2年前主动要求病退在家。
25d前病人感觉被人迫害妄想增强,怀疑邻居在自己家安装了窃听器,随时监控自己的行为,而且听带邻居把自己的隐私向大众传播,造谣中伤,挑拨自己与丈夫的感情,并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报,公安局要来抓她,患者处于惊恐状态,怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。
家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。
患者自发病来饮食、大小便无异常,睡眠稍差,无自杀、冲动和伤人行为。
既往史:
既往身体健康,预防接种史随当地。
无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史,无惊厥、昏迷、抽搐史。
个人史:
生于原籍,18岁中专毕业后分配来青岛,无外地居住史。
无饮酒嗜好。
27岁结婚,夫妻关系和睦。
一子身体健康。
在家排行老大,有一弟,健康。
母孕期无异常,足月顺产,母乳喂养,幼年生长发育正常。
适龄入学,学习成绩中等偏上。
一直在单位从事会计工作,工作能胜任。
月经史:
现月经仍规律。
病前性格:
内向,无其他特殊嗜好。
家族史:
父亲与10年前因“心肌梗死”病故。
母亲健在。
否认有家族性遗传病史。
家庭成员:
母:
王xx,健在
弟:
李xx,48岁,银行职员,性格开朗。
丈夫:
刘xx,54岁,工厂技术员,健康,性格内向温和。
子:
刘x,青岛大学二年级学生,健康,性格开朗。
体格检查
体温36.6℃脉搏80/min血压100/75mmhg
发育正常,营养中等,神志清,表情淡漠,自主体位,查体尚合作。
全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射、调节反射及辐楱反射存在,耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中。
颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈请音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起,无心包摩擦感,心界叩诊不大,心率80/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,无移动浊音,肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器官无异常。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。
腹壁反射,二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
精神专科检查如下:
1.一般表现
(1)意识定向:
患者自行步入病室,意识清,时间、地点、人物定向力好。
问:
“今天是几号?
”
答:
“4月21日”
问:
“你现在在哪里?
”
答:
“精神病院。
”
问:
“今天谁送你来的。
”
答:
“我丈夫。
(2)仪表服饰:
仪态整洁,能适应病室环境。
(3)注意:
交谈时注意力集中。
(4)言语动作:
言语较多。
2.感知连续20多天出现真性言语性幻听,为评论性,声音清晰,患者毫无怀疑,反应相对平淡。
问未引出错觉和感知综合障碍。
问:
“这声音熟悉吗?
”
答:
“不熟悉,都是陌生人。
”
问:
“你当时咋办?
”
答:
“我听了一段时间,就出来找,结果发现声音是从电视天线发出来的,而且他们在我家安装了窃听器。
”
问:
“后来呢?
”
答:
“后来我就听到公安局里的人每天都在讲,而且要来抓我。
”
问:
“你丈夫能听见吗?
”
答:
“听不见,他说我是幻觉。
”
问:
“看东西有没有变形?
”
答:
“没有。
”
3.情感患者虽感到正在遭受迫害,但缺乏相应的情感反应,显得很平淡。
问:
“对这件事你怎么看。
”
答:
“我走自己的路,让别人去说吧。
”
问:
“有没有感到紧张不安?
”
答:
“不紧张”
问;“晚上睡得着吗?
”
答:
“睡得着”
4.思维思维连贯,语言通畅。
存在被害妄想,内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视,内容荒谬,妄想内容多继发于幻听,未引出强制思维。
问:
“那些人为什么迫害你”
答:
“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾,他一直报复我,在我的饭菜里放毒,造成我慢性中毒。
”
问:
“家里人知道这些事吗?
”
答:
“我丈夫和我哥哥表情很神秘,有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用,让我做他们的喉舌,我早看透了。
”
问:
“有没有控制不住想一件事?
”
答:
“没有”
5.智能
(1)记忆:
远事、近事和即刻记忆好。
问:
“|你是哪年来青岛工作的?
”
答:
“1971年”。
问:
“今天还有谁送你来。
”
答:
“哥哥”
问:
“记一个数字61730.”
答:
“61730”
(2)计算力:
好
问:
“92-38等于多少?
”
答:
“54”
(3)判断力:
好。
问:
“鸡和鸭有什么其别?
”
答:
“嘴巴、脚爪不一样。
”
(4)常识:
好
问:
“美国总统是谁?
”
答:
“是奥巴马。
”
7.自知力丧失。
问:
“|你认为自己有病吗?
”
答:
“没病。
”但住在这安全,饭菜中放毒能被检测出来,我愿意在这住。
辅助检查
检查日期项目结果
2015-05-28头颅ct未发现异常
病历小结
患者女,52岁,会计,耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程3年首次住院。
主要变现为无端怀疑邻居说他坏话,逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他,认为邻居在其家安装了窃听器,而且认为公安局也介入了,想抓她等。
体检未发现明显阳性体征。
精神检查意识清晰,引出争论想和评价性幻听;存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等,妄想内容多继发于幻听,内容荒谬;情感反应平淡,智能佳,自制力丧失。
实验室检查:
头颅ct未见异常。
初步诊断:
精神分裂症
xxX
2015-06-21
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