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腹腔镜及其在妇科的应用
腹腔镜及其在妇科的应用
第一节.腹腔镜的历史与概况
腹腔镜(Laparoscopy)一词为希腊词Lapar(Laparo-,腹,胁腹)与希腊词skopein(-scopy,用于检查的镜)的合成词;而宫腔镜(Hysteroscopy)则为希腊词Hystera(Hystero-,子宫)与-scopy的合成词。
隶属于内窥镜检(Endoscopy),这也为希腊词Endon(Endo-,在内)与-scopy的合成词。
妇产科内窥镜检查除上述腹腔镜与宫腔镜外,还有阴道后穹窿镜检(Culdoscopy,源于法文Cul-de-sac,凹陷),羊膜镜(Amnioscopy,源于希腊词amnion,羊膜),及胎儿镜(Fetoscopy,源于拉丁词foetus,胎儿),如果扩展一些范围,阴道镜(Colposcopy,源于希腊词kolpos阴道),也应包括在内。
本章只讨论腹腔镜,宫腔镜在妇产科的应用。
妇科内窥镜的起源,可以追溯到埃及人的论文中所提到的siphopherot,这是一种用铅制成的管子,通过它扩张阴道可以看到宫颈,用以阴道出血的来源。
这是妇科内窥镜史上最古老的例子。
真正的内窥镜由德国人Bozzani(1805)发明。
他用一个管子构成光传递通道,将烛光传到活人的输卵管内,再反射回观察者的眼睛。
不过,第一个有效的内窥镜是法国人Desormeaux(1853)创造的。
他用镜子反射煤油灯的光线来检查膀胱和输尿管,可称得上是“内窥镜之父”。
从此各种检查内脏的实用器械不断问世,并出现了专门的名称“内窥镜”。
膀胱镜,支气管镜,食道镜,直肠镜等比妇科腹腔镜,宫腔镜更早用于临床,这主要是由于光学仪器过于原始,以及医生不愿冒险地盲目穿刺腹腔所致。
1901年,OttDO首次将光学观察系统引入腹腔,他将病人置于45o头低足高位,切开阴道后穹窿,用阴道拉钩,头镜及白炽灯观察盆腔脏器。
他用此技术可行盆腔甚至小肠手术。
这种技术被称为Ventroscopy(Ventro-源于拉丁词venter,腹)腹腔镜。
同年,德国人(一说法国人)KellingG在汉堡写出(1902年发表)一篇论文,第一次应用与目前的腹腔镜手术步骤类似的步骤,在狗身上完成了腹腔镜手术。
他首先用针充入空气,造成气腹,然后在腹壁局麻,穿入穿刺针,再导入细的Nitze膀胱镜,观察腹腔脏器。
他将此称为体腔镜检查(Celiscopy,源于希腊词koilia,腹的,腹腔的)。
Kelling的工作奠定了今日妇科腹腔镜的基础,尤其是在插入穿刺针之前先用充气针产生气腹这一方法一直沿用至今。
第一位报道将膀胱镜用于观察人腹腔的是瑞典人JacobaeusHC,(1910)。
他在用尸体做试验后,成功地检查了三个病人。
他并不知道Kelling九年前的报道,而且他的步骤也与Kelling不同。
他主要用于检查腹水病人,抽出腹水,换入空气。
奇怪的是他先作穿刺,然后从穿刺套管泵入空气,建立气腹后放入膀胱镜。
他的报告虽然简单,然而却是开拓性的。
Jacobaeus把他的技术正式称为腹腔镜检(Laparoscopy)。
在Jacobaeus报告之后,Kelling声称他才是第一个将腹腔镜用于活人的。
故他们二人都称得上是腹腔镜之父。
1914年,意大利人RoccavillaA设计了一种光源在腹外的设备。
1918年,Goetze首先使用气腹针,1922年由Verres改良定型(带有弹簧保护装置)沿用至今,故今天我们仍把气腹针称为Verresneedle。
英文文献中第一个有关腹腔镜的重要报告是由美国放射科医生OrndoffBH1920年发表在放射学杂志上。
但他所用的腹腔镜的词为Peritoneoscopy,源于拉丁词Peritonaeum(腹膜)。
我们今天仍在应用的尖锐棱锥头的穿刺套管针(Trocar)就是他发明的。
穿刺针在内,套管在外抽出穿刺针后可经套管导入内窥镜,套管中有一个自动阀门可以防止漏气。
他当时是用氧气造成气膜。
在他非凡的文章中报告拉40多个病例,包括输卵管炎,卵巢囊肿和肿瘤,腹腔肿瘤及宫外孕,腹腔内出血及肝脏疾病。
1924年,瑞士人ZollikoferR开始将二氧化碳用于气腹,因为其容易被很快吸收。
KalkH(1929)报告了他100例的腹腔镜检查并描述了他的设备。
他的一套系统中镜头的视角达135o,并且也使用了气膜针。
Kalk的腹腔镜系统经过一些改进,至今仍在应用。
Boesch(1930)就已描述了腹腔镜下的输卵管术(1936年发表)。
美国人AndersonET(1937)报道了用腹腔镜进行绝育手术。
因为小肠肠曲的阻碍,用腹腔镜观察盆腔器官还存在很大问题,所以美国的DeckerA和CherryT(1944)另辟蹊径,让病人胸膝卧位,气腹针穿刺阴道后穹窿造成自然气腹,再导入腹腔镜观察盆腔,称之为“陷凹(或穹窿)镜检”(Culdoscopy),这一技术曾风靡一时,因为他确实克服了一些腹腔镜的缺点。
然而,欧洲的医生们则还在为腹腔镜作不懈的努力。
法国人PalmerR称得上是现代妇科腹腔镜的开拓者。
他在1947报告了250例诊断性腹腔镜检。
他特别精于不孕症的检查,后来又发明了许多诊断及治疗的辅助器械,并在一篇杰出的论文中建立了我们今天所遵循的技术指南。
应当承认,给内窥镜带来革命性变化的是1952年Fourestier等发明了光学传递系统,他用石英棒将外界光源传递到内窥镜远端,而在此之前,在内窥镜远端一直安装白炽灯泡,他的发明消除了因白炽灯接触肠管造成烧伤的危险,同时又大大增加了亮度,也使Palmer发明的腹腔镜照相技术成为可能,并把腹腔镜教学大大向前推进了一步。
Hopkins和Kapany将可弯曲的光学纤维引入内腔镜,避免了石英棒的僵硬易碎和组装复杂的弊病,照明又同样令人满意。
1959年后因出现了彩色电影和闭路电视,更促进了妇产科内窥镜尤其是内窥镜手术的发展。
Frangenheim改良了光学器械,他的腹腔镜至今仍是人们所用的标准腹腔镜1959年他写了第一本德文腹腔镜教科书。
另一本具有示范作用的教科书由匈牙利人WittmanE(1966)所著,已被译成包括英语在内的许多语言。
首先发表英语教科书的是英国的Steptoe(1967)和美国的Cohen(1970)。
这两本书对英美医生产生了巨大冲击。
而此时的腹腔镜也已不同以往,德国人SemmK(1964)发明了有自动充气及监测腹内压装置的自动气腹机。
冷光源也已用于临床,镜片系统也大有改进,加之自1941年起就由美国的Power和Barnes用于输卵管绝育术的电灼(单极电凝),以后又产生了更为安全的双极电凝(HirschHA和NesserE1971,1972)及最为安全的内凝技术(SemmK,1972)。
使腹腔镜手术迅速发展。
尽管首次腹腔镜下用热凝输卵管方法绝育早在1937年即由AudersonET完成,但腹腔镜手术真正的大发展还是在本世纪70年代以后。
术语:
手术腹腔镜(OperativeLaparoscopy)也在1970年由CohenMR提出。
1974年起,当时联邦德国基尔的SemmK就开展了广泛的腹腔镜手术,如粘连分离,输卵管伞端狭窄扩张,子宫内膜异位灶内凝,卵巢囊肿切除及取卵等。
而70年代初美国95%的腹腔镜手术为输卵管绝育,短短几年就完成了几百万例。
1972年,成立了美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL),每年召开年会,对普及推广腹腔镜及手术起了重要作用。
1985年,AAGL邀请Semm访美,介绍他的手术,因为Semm的小组减少了约90%的妇科(甚至普外科手术,如首例腹腔镜下阑尾切除术即为Semm施行)剖腹手术,到1988年止,已完成了14000例手术。
Semm的介绍引起了全美150多名妇科医师的关注,自此,腹腔镜手术迅速普及。
中国自本世纪70年代开始摸索妇科腹腔镜使用技术,1979年开始诊断性腹腔镜,1980年北京协和医院郎景和报告了我国首篇腹腔镜诊断经验报告。
1983年始,协和医院举办了两期全国性的腹腔镜学习班,促进了腹腔镜在中国的推广。
第二节.腹腔镜器械和设备
2.1.充气系统
2.1.1.充气气体:
经过多年的摸索,现在所用的气体为CO2,因为它在血液和组织中的可吸收性是氧的10倍,即使以100ml/min的速度被吸收到人体的静脉或动脉内时,对CO2分压及代谢也无太严重的影响。
2.1.2.充气机(CO2-PNEU):
自60年代后期起,充气机一般都采用Semm设计的自动充气机。
CO2输出口,各种显示,控制开关均设于面板,一般都有供气压力及低压示警显示,内压测定显示,腹内压上限设置,充气流量显示,总耗气量显示等。
早期的充气机较简单,多为机械式开关或旋钮,压力等显示为指针式,充气速度也较慢(因诊断性腹腔镜漏气较少),一般为1~3升/分,而现在的充气机则多为电子显示(数字管或液晶),操作方便,且充气速度均较高(为适应腹腔镜手术),多为10~24升/分。
2.1.3.充气针(气腹针,Verresneedle):
为一种圆钝的管心针,凸出在尖锐的针尖外面。
在充气针的底部装有弹簧,维持管心针的位置。
当穿刺腹壁的阻力将管心针顶向内而压缩弹簧时,锐利的针尖就可穿透组织,一旦穿透腹膜进入腹腔,阻力消失,弹簧又将圆钝的管心针弹出,保护盆腹腔脏器不受针尖损伤。
充气针的另一端连接输气管,与充气机相连。
2.2.观察系统:
该系统的要求是将照明光传导到所需的范围,再把这个范围的影象带回检查者的眼睛,照相机,摄影或摄像镜头。
因此其光学特性是要有正确的上下左右方向,较高的放大率,尽可能高的分辨力,适当的焦距范围,色彩的正确还原。
2.2.1.腹腔镜头(管):
目前所采用的镜头为经Hopkins改进,用长玻璃棒状镜片,短空气间隔的镜头。
由于光在导光系统中的传递与折射系数n的平方成正比,玻璃的折射系数是1.5,因此导光能力比空气大2.25倍。
此外,棒镜系统在光圈和视角上也作了改进,因此大大提高了亮度和成像质量。
而将光线导入的系统一般都采用导光纤维。
腹腔镜一般仍采用硬直管型,约长30cm,套管外径5~11mm,有的还含有可放入操作器械的操作腔道,称为手术腹腔镜,有刺刀式和直角式两种。
而近期开发的针镜(needlescopy),套管外径仅1.2~2.6mm,可使切口更小,但视野及成像质量也相应减少变差。
腹腔镜的视角由棱镜的方向和位置决定,大致分为四种(括号内为厂家所标)。
(1)180o(0o):
直接向前;
(2)172o(8o),165o(15o),155o(25o),130o(50o):
向前上斜;
(3)90o:
向上
(4)60o(120o):
向后。
目前腹腔镜的放大倍数一般为4~6倍,故我们看到的实际上是放大的影象,故实际大小应加以校正。
2.2.2.光源:
过去的光源都是白炽灯,且位于内窥镜远端,由于白炽灯将97%的电能转化为热能,故很容易造成肠管烧伤。
自1965年起,所有内窥镜都应用了冷光源,尤其是光源都位于手术区外。
一般光源都应装有两只灯泡,以备万一一个发生故障时,可以在几秒钟内就由另一个接替工作。
如果腹腔镜手术时正在出血,而灯泡突然不亮,会造成不堪设想的后果,所以不应使用只有一个灯泡的光源。
冷光源大多用氦灯,碘钨灯,金属卤素灯。
照相和摄影需要300~1000w以上的短弧疝灯,因为疝灯色温可达6000K以上,与太阳的色温5600K接近,故可以提供正确的色彩还原。
2.2.3.光缆:
一般采用可弯曲的导光纤维束制成,用以连接光源与腹腔镜,在导光过程中既不损失光的强度,又不产生热量。
2.3.辅助器械
2.3.1.穿刺针及其套管(TrocarandSleeve,亦可称为穿刺套管针):
一般其直径为4~12mm,现在有的微型穿刺针及套管直径仅为2mm。
套管是内窥镜或手术器械进出腹腔的必经之路。
穿刺时针与套管一起穿入腹腔,然后取出穿刺针,即可利用套管的通道作用了。
为了防止在此过程中漏气,在套管底部装有一个弹簧控制的阀门。
阀门下面为一个带有开关的接头,以连接CO2输气管,在手术过程中补充损失的气体。
穿刺针的尖端有圆锥与棱锥两种,现在的穿刺针多带有类似气腹针尖端的保护装置,以防止穿入腹腔后针尖损伤盆腹腔脏器。
有的穿刺套管本身(或附加固定器)有粗螺纹线,可防止其从腹腔滑出。
2.3.2.举宫器(Mobilizer或Uterineanteverter)
可通过宫颈将举宫器放入宫腔,在阴道口外操纵,举宫器尾端可使子宫前后左右移动,便于术者观察盆腔,尤其是检查子宫直肠凹陷时。
举宫器一般为一字形,需由术者或助手在病人的会阴部操作。
近年有人发明了U形举宫器,可由术者在病人腹部操作,既方便,又减少了会阴部对腹部无菌区的污染。
简单的举宫器可在宫颈钳的一支上加上一段宫颈扩条,另一支夹住宫颈,或用一管道代替宫颈扩条进入宫腔(可行造影),管道可作为手柄帮助子宫位置的改变。
2.3.3.探棒(拨棒,tatile或probe):
为一钝头金属棒,远端有刻度,可测器官、病变范围大小,亦可拨动脏器,以利检查、手术。
2.3.4.活检钳(biopsyforceps):
用于组织活检,尖端可设计为许多形状,有的匙状结构中还含有一对短针,以便咬住组织。
2.3.5.持钳(graspingforceps):
为了更清楚地观察,更方便地手术,需要各种持钳来提拉组织。
持钳钳尖的形状各异,有的为圆形,有的为方形;有直钳亦有弯钳;有的专为无损伤提拉输卵管;还有专为取腹腔血块、组织用的勺状钳或钳尖为犬牙状的抓钳,便于取出切下的组织。
另有一些持钳手柄处有锁扣,或带有旋转装置。
2.3.6.剪刀(scissors):
尖端形状有直有弯、有尖有钝,有的还有细齿或呈钩状。
2.3.7.吸引--冲洗管(aspirationtube):
现多用双向吸引--冲洗管取代了已往的吸引管。
该管为单通道,双阀门的管形装置,顶端有许多孔,防止吸引时组织堵塞,双阀门外侧2只接头分别与负压吸引器及正压注液装置相连,可分别行吸出液体或注入冲洗液之功能。
2.3.8.电手术器械:
2.3.8.1.医用高频电流:
指交流电每秒振动40万至300万次,它产生的破坏性热量可有三种局部生物反应。
(1)电灼(fulguration)
(2)电凝(coagulation)
(3)电烙(electrocautery)
2.3.8.2.单极电凝(uniploar):
经过小面积的电凝(如电凝棒、钩),带着高强度电流进入人体,当电流超过一定强度便发生电凝,后电流分散到大的组织断面上,回流到大面积的病人大腿上的极板,最后经过电线流回电机。
常用的单极电凝器械有电凝棒,电凝钩,或加上单极电凝的剪、钳等。
2.3.8.3.双极电凝(bipolar):
双极电凝的电流不通过病人身体,只是从一个钳齿经过组织由另一个钳齿又在同一器械中流回发电机。
双极电凝有专用的双极电凝钳。
新式的双极电凝钳还带有切割刀片。
2.3.8.4.使用电手术器械应注意以下问题:
使用单极电凝时:
●发电机最大输出宜<150W;
●确保极板与干净、无毛的皮肤大面积接触,病人不能和其它金属物品(如手术台)接触,不能穿湿内衣;
●整个回路必需完好,并于术前仔细检查,尤其是绝缘情况,术者需带手套;
●电流尽可能小,只要达手术所需强度即可;
●腹腔内不可有可燃性气体(如O2)或助燃气体(如N2O);
●器械需完全在视野内,夹好组织前不能接通电流。
使用双极电凝时:
●输出在40-80W(一般20W以下即可,以凝固组织,使组织发白而不发黑,不形成焦痂为宜),最好联合应用单、双极电凝发生器,并事先接好电极板,以备活跃出血时可用单极电凝;
●绝缘须完好;
●输出量在有效的前提下尽可能小,器械金属部分不能有组织焦痂覆盖;
●腹腔内不能有可燃或助燃气体。
相比之下,双极电凝较为安全,因为:
(1)病人身上无电极,不会皮肤烧伤,
(2)电凝仅作用于电凝接触的地方,(3)电压、电流较低。
但缺点是残留于钳上的焦痂、坏死组织会使钳子绝缘,故一般同一双极电凝钳不能连续作两次电凝。
2.3.9.内凝器(Endo-coagulator)
使用5V低压电流,使里面装有电热丝的钳齿或内凝头加热到所需的温度,准确地对组织烧灼(与电烙铁原理类似),而齿钳或内凝头并不带电,因此对周围组织无危险。
其温度在100~180℃间可调。
发生器上装有蜂鸣器,其音调的改变提示内凝开始、达设定温度及停止。
在内凝头降至室温前(除强制开始)无法再次启用。
器械常见的有内凝棒,鳄鱼嘴形内凝钳及内凝剪。
在安全性及防止术后粘连方面有其独特的优越性。
但止血效果逊于电凝。
2.3.10.其它:
●钛夹与钛夹钳:
钛为一种重量轻、强度高、无组织反应的金属,用钛夹钳施放钛夹可以夹闭血管,对合卵巢、腹膜缺损等。
●肌瘤钻:
类似开软木塞的瓶起子,用于钻入肌瘤,固定肌瘤,便于挖除。
●碎块器:
用于把较大实质性组织(如肌瘤)切碎后取出。
●穿刺针:
用于抽吸囊性包块的囊内液。
●圈套器:
内置打了滑结(即绞索结)的套圈状铬肠线,用于套扎组织。
●用于开放式腹腔镜的穿刺“针”与套管:
与普通穿刺针、套管的区别在于“针”是钝头的,套管上有两个翼供固定筋膜的缝线结扎用,以免术中漏气。
●切口扩张器:
用于扩张腹壁小切口,取出较大组织块。
2.3.11.照相、摄影、摄像设备
用有自动爆光,自动卷片的35mm单镜头反光照相机加上一个转接镜头即可在腹腔镜手术中拍摄彩色负片及幻灯片。
因为现代冷光源的亮度大都适于拍摄照片,较陈旧的光源也备有供摄影用的闪光系统。
因为有了摄像设备,彩色摄影设备现已不大用于临床。
现在腹腔镜多附有一高分辨力的彩色摄像头,可直接接在腹腔镜头的目镜上使用。
摄像头有单CCD(光电耦合晶片)及三CCD两种,后者成像质量更佳。
信号一般都在高分辨率的彩色监视器上(水平扫描在400~700线)。
最近又研制出立体电视腹腔镜,术者戴上特制的立体眼镜,即可在专用荧屏上看到三维立体的图象,使手术操作更为精确,只是价格十分昂贵。
2.4.器械的消毒、清洗
腹腔镜器械精细、易损且价格昂贵,修理困难。
故在保养、使用中应十分细心。
2.4.1.消毒:
最安全有效的方法是高温高压消毒,除镜片、纤维光束和橡皮材料外,均可用此法消毒,但此法费时,如无两套以上器械,连续手术是不宜用此法的。
10%福尔马林溶液浸泡10分钟,可杀灭除芽胞以外的所有病原体,但因福尔马林刺激性太强,现已很少应用。
2%戊二醛溶液浸泡20分种,此溶液刺激性较小,只是价格较贵。
后两种方法消毒前应拆开器械,消毒后应用无菌蒸馏水或双蒸水彻底清洗方可使用。
2.4.2.清洗:
手术结束应立即将器械拆开,用软肥皂水及清水彻底清洗,晾干后于关节、镜筒、套管等处上油。
镜片用酒精棉球清洁。
第三节.腹腔镜检的适应症和禁忌症
3.1.腹腔镜检查的适应症
3.1.1.盆腔包块盆腔包块包括子宫肌瘤,卵巢肿瘤,子宫内膜异位症,陈旧性宫外孕,炎性包块,输卵管肿物,肠道肿物,盆腔腹壁肿物等。
3.1.2.下腹疼痛妇科急腹症中,宫外孕,卵巢囊肿扭转,黄体破裂卵巢子宫内膜异位囊肿(“巧克力囊肿”)破裂,急性或亚急性盆腔炎等,在临床上的鉴别有时是困难的。
慢性盆腔或下腹痛。
疑有盆腔静脉曲张或充血。
疑有慢性盆腔炎。
3.1.3.不孕症原发不孕,继发不孕或不育。
女性不孕的原因是比较复杂的,子宫的发育,大小,位置;子宫畸形;子宫肌瘤;卵巢的发育,大小形态;卵巢的排卵;卵巢肿瘤;继往诊断提示输卵管不孕者,输卵管形态,长度;输卵管管粘连,伞部闭锁;输卵管积水;输卵管通液;输卵管整形术的术后估价等。
3.1.4.生殖器官畸形
3.1.5.子宫内膜异位症有的作者报道,在腹腔镜应用以前,有经验的妇科医生对术前的诊断率大约为75%;经验不足者的诊断率仅为20%。
腹腔镜检后,则可使术前正确诊断率几达100%。
子宫内膜异位症激素治疗后再次腹腔镜检。
3.1.6.内分泌或功能性疾患在诊断内分泌疾患时,腹腔镜检可全面了解盆腔解剖形态,发现肿瘤,畸形等和内分泌有关的问题。
如绝经后出血疑为颗粒细胞瘤,病理性闭经
3.1.7.其他应用
●查找腹水原因;
●绝经后出血原因的调查,子宫本身的病变以及卵巢情况等;
●创伤后内出血的诊断;
●卵巢癌手术及化疗后“第二次探查”;
●可疑子宫穿孔的确诊;
●子宫穿孔后的保守处理或在腹腔镜监视下完成宫内之吸引刮宫;
●寻找逃逸之宫内避孕器;
●应用腹腔镜监护宫腔镜手术;
●耐药的,或对治疗反应不良的膀胱刺激症状;
●腹腔的外科疾患。
3.2.腹腔镜手术的适应症
3.2.1.腹腔镜子宫体手术适应症
●有蒂浆膜下肌瘤切除术;
●肌壁间肌瘤剜出术;
●处理子宫穿孔;
●取出游走宫内节育器;
●全子宫切除术;
●腹腔镜辅助经阴道全子宫(加双附件)切除术;
●扩大全子宫切除术;
●(因宫颈癌或子宫内膜癌)根治性全子宫切除术(包括盆腔及主动脉旁淋巴结清扫);
3.2.2腹腔镜附件手术适应症
腹腔镜输卵管手术
●经宫颈输卵管美蓝通液术;
●对输卵管周围粘连,伞端闭锁(如输卵管积水)者行粘连分离加伞端造口术;
●内凝或电凝输卵管子宫内膜异位灶;
●泡状附件切除术;
●输卵管妊娠保守手术,如开窗术;
●输卵管妊娠根治手术,输卵管切除术;
●输卵管绝育术(电凝,内凝,圈套,各种夹);
●输卵管端端吻合术。
腹腔镜卵巢手术
●卵巢活检术;
●各类卵巢囊肿(包括卵巢冠囊肿,子宫内膜异位囊肿)剥除术;
●卵巢切除术;
●卵巢周围粘连分离术;
●卵巢输卵管切除术;
●卵巢移位固定术;
●多囊卵巢:
卵巢电灼、激光或内凝穿刺打孔术。
腹腔镜下盆腔及其它部位手术
●电凝或内凝子宫直肠陷凹和膀胱顶的子宫内膜异位病灶;
●大网膜及肠管粘连分离术,盆腔内部分大网膜切除术;
●腹膜下肌瘤剜出术;
●二次探查术;
●妇科手术后腹腔内粘连分离术。
3.3.腹腔镜手术的禁忌症
绝对禁忌症
●严重的心血管疾患和心功能障碍;
●肺功能低下;
●除上述心肺疾患外所有不能耐受全麻或硬膜外麻醉的疾病;
●急性弥漫性腹膜炎,或合并肠梗阻,胃肠穿孔等,腹腔镜手术可增加损伤或使炎症进一步扩散;
●疝:
主要是横膈疝(有人将此列为相对禁忌),而腹壁疝,脐疝,腹股沟疝及股疝等现已为相对禁忌症,且已可在腹腔镜下行这些疝的修补术;
●腹部巨大肿物,尤其是达脐或脐上者;
●妊娠三个月以上者;
●结核性腹膜炎;
●严重神经官能症,精神病或癔病者不宜硬膜外麻醉;
●凝血机制障碍和血液病;
●休克或极度衰弱。
相对禁忌症
●既往有腹部手术史者;
●过度肥胖或极度消瘦者;
●有前次腹腔镜检失败者。
第四节.腹腔镜手术的操作步骤及围手术期工作
4.1.病人的术前解释:
首先应向病人讲清目前腹腔镜的临床应用,该病人的手术指征,是为证实诊断,还是为某种手术目的。
应当强调的是应向病人说明,过去他的病情一般应当剖腹手术,现在的新技术有可能经内窥镜来完成,但此手术能否实施及完成,唯有在腹腔镜手术时才能识别及决定,如因种种困难(如粘连严重,出血无法控制或脏器、血管损伤,镜下无法修复),中途改为剖腹手术是完全可能的,这并不意味着手术失败
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