腹腔镜操作程序.docx

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腹腔镜操作程序

腹腔镜手术操作程序

（一）  适应证

腹腔镜的应用范围正在逐步扩大。

腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。

（二）  腹腔镜的设备与器械

1、腹腔镜的设备

（1）腹腔镜：

通常用于外科的窥镜有两种类型，即诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。

两者各有不同类型的视角镜可供选择：

①0°镜；②30°斜视镜；③45°斜视镜；④70°斜视镜。

0°镜没有“上下”的方位区别，若要改变图像的方位，可旋转摄像头。

摄像头正立时，产生的图像也是正立的，如摄像头旋转180°，图像就是倒立的了。

对30°、45°、70°角度镜头的把持，无论观察镜如何旋转，摄像头应始终保持正位，才能使图像处于正立位。

（2）内镜电视摄像系统：

①监视器：

接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作，要求所观看的监视器应该具有高质量、高分辨率水平应尽量在摄像头的分辨率相适应。

一般监视器可接收450~900线；而普通家用电视机只能分辨350线左右，大大衰减了高分辨摄像头的清晰度，故不可以普通电视机作为监视器。

电视机图像一般放大8~14倍，故常用36~54cm的监视器。

监视器放置的高度，以术者视觉舒适而不引起视觉疲劳为宜，一般比术者视平线低15°。

②摄像头：

摄像头与腹腔镜目镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器，解像度在450线以上，是摄像系统的核心，其所摄的图像清晰度和分辨率越高，显示器上的图像才越清楚。

目前的3晶片数码控制彩色摄像头，分辨率达700线以上，比模拟式摄像系统具更高的分辨率。

③信号转换器

（3）冷光源系统：

冷光源系统主要包括冷光源机和冷光源线，用于腹腔镜手术的光源输出功率均在150W以上。

冷光源用的灯泡中充有卤素或氙气，其输出功率为70~400W。

氙光源具有出色的传输光谱，光线强烈，与太阳光相似，涵盖了从紫外线到红外线的整个波段。

内镜光源的传导借助光导纤维束，长度为180cm，它和光源间有一块隔热玻璃，进入光缆的光就不会有热的成分，但会有很高的照明度。

（4）二氧化碳气腹系统：

二氧化碳气腹机系统由气腹机、二氧化碳钢瓶、2.5m长硅胶管和弹簧气腹针组成。

建立气腹的目的是为检查、手术提供宽广的空间和视野，也是避免意外损伤其他脏器的必要条件。

成人腹内压力应<15mmHg（1mmHg=133.322Pa）。

（5）单、双极多功能高频电刀腹腔镜手术所使用的高频电刀，可选用常规手术所用的电刀。

功率一般为150~200W。

最大输出功率不应超过200W，以保证病人的安全。

（6）冲洗、吸引装置

（7）超声刀：

原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5Hz的超声频率进行机械震荡，使与刀头接触的组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合，达到切割组织和止血的目的。

（8）LigaSureTM血管闭合系统：

LigaSureTM血管闭合系统是一种新型的腹腔镜手术止血设备。

其工作原理是使血管壁的胶原融合从而使血管封闭。

它可以封闭7mm直径以下的血管和组织束，无须事先分离及碳化。

和双极电凝相比，可以明显减轻组织热损伤。

（9）选配设备：

录像机、盘式记录仪、静像视频打印机、腹腔镜用超声波诊断装置、腹腔镜用纤维胆道镜、集总监控中心（SCB）等为选配设备。

（10）集总监控中心：

是KaorStorz公司将其内镜仪器设备连成一个系统，使术者可以在消毒区域内操纵控制内镜及其附属设备，实时监控设备运转情况。

SCB由腹腔镜手术基本设备、仪器各项参数的显示、触模式控制屏、遥控器和语言控制系统组成。

手术医师在手术过程中可以自始至终从图像监视器上了解仪器设备各工作参数，以达到监控目的。

SCB遥控器可以从消毒区域内控制摄像机、冷光源、气腹机、冲洗吸引器、高频电感装置和监视器。

手术医师可以通过触模式控制屏控制仪器设备的各项参数。

术者还可以用头戴式麦克风通过语音控制仪器的运作。

2、腹腔镜器械

（1）穿刺器：

包括内芯和套管。

套管是器械出入的通道，其中多有1个活动阀门，防止气体漏出。

根据手术中置入手术器械的不同，其外径可以为3~35mm。

（2）气腹针：

是穿刺法建立气腹时使用的最普遍、最安全的器械。

它由钝头、带有弹簧的内芯和锐利的外套针组成。

（3）抓持器械：

是腹腔镜手术中最常使用的器械，由把手、可旋转器械轴和各种工作头部组成，根据器械头端的形状和对组织是否造成损伤可分为有创和无创两类。

（4）手术剪：

用于腹腔镜下组织的锐性分离，包括弯分离剪、直分离剪。

（5）止血用器械：

包括单极电钩电铲、双极电凝钳、钛夹和钛夹钳、超声刀、血管结扎束等。

（6）吸引和冲洗管：

用于冲洗腹腔和吸引腹腔内的血液，以暴露手术野。

（7）腹腔镜拉钩：

如扇形拉钩、库氏拉钩。

（8）缝合和结扎器械：

包括针持和打结器。

3、消毒方式  器械可采用高压灭菌，不耐高压的用环氧乙烷、低温消毒柜灭菌。

4、仪器的操作程序

（1）检查各仪器电源插头与仪器是否插好，将仪器接通电源。

（2）将二氧化碳桶与气腹机相连，打开二氧化碳桶开关。

（3）打开气腹机电源开关，气腹机自检完成后待用。

当气腹针穿剌成功确定进腹腔后，打开进气开关。

（4）将摄像头的目镜端用镜头纸擦掉灰尘，套以无菌塑料套。

接机器端水平插入机器接口中，打开摄像机及监视器开关。

（5）将导光纤维插入冷光源机的光纤接口中，打开电源开关。

当镜头进入腹腔前，打开光源开关。

（6）将单极电刀负极板贴于病人身上肌肉丰厚处，将单极电凝线与单级电刀机器相连，打开电源开关。

也可根据手术需要向上或向下调节电切或电凝输出。

（7）手术结束后，关闭单级电刀电源，拔掉单极电凝线和负极板线。

（8）关闭冷光源时，先关闭光源开关，再关闭冷光源开关。

（9）关闭气腹机，步骤是：

关闭进气开关→关闭二氧化碳桶开关→打开气腹机进气开关→放余气→关闭进气开关→关闭气腹机电源开关→将二氧化碳桶与气腹机分离。

（10）关闭摄像机、监视器电源开关。

切断仪器电源。

将电源线盘好系于仪器后，将仪器归位。

（三）  手术特点及护理要点

1、镜下手术操作与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和运动协调上的差别。

为配合默契，传递手术器械必须要达到平面视觉的适应，定向和协调的适应。

因此，手术中护士应能熟练观看显示屏并能主动快速传递手术所需物品。

2、手术护士应有高度的责任心，能熟练掌握各器械名称、用途、拆洗和安装方法，能排除仪器的常见故障。

3、配合中应注意的方面。

（1）冷光源灯泡的亮度可自动调节，有灯泡寿命显示，一般金属卤素灯泡寿命为250h，氙气灯泡寿命为500h。

（2）使用冷光源时，光源机发出的强光直接照射眼，可能会引致视网膜受损；接冷光源后，电线末端会温度升高，可能会烧伤病人或同事，甚至可能烧着手术巾。

冷光源在使用过程中，主机应放置于通风、散热的台车上，以延长使用寿命。

另外，减少光源无效工作时间，也能相应延长灯泡寿命。

（3）使用二氧化碳气腹机前，应注意各接头及高压泵管是否牢固，检查气腹机工作是否正常，若有不安全因素，应修理调试后方可使用。

充气导管要求无菌。

（4）使用电刀时应注意以下事项：

①负极板要紧贴病人肌肉最丰富、距离手术部位较近处，经缩短安全回路的距离。

②输出功率不得大于200W，功能调试要由小到大进行。

③所有电缆、插头、器械绝缘部分要完好，使用时电极不能接触其他金属部分。

当电极与被电凝组织完全接触后才能通电流使用。

④电凝止血效果不佳时，应改用其他止血方法，不可任意延长止血时间。

⑤作用电极接触组织的面积不可过大，以直径3mm为宜，整个操作过程必须在视野范围内进行。

（5）超声刀的使用可以使（与电刀相比）烟雾减少；引致的组织损伤少，无游离的能量，不会有电流转移经过病人身体。

4、手术中要爱护器械，使用得当。

用后认真用清水刷洗，气枪吹干后上油，以防受潮生锈。

5、手术护士应掌握手术中仪器的使用方法和注意事项，指导医师正确使用，以免在使用过程中因操作不当损坏仪器及器械，影响正常使用。

6、每次手术完毕后，应逐一检查仪器性能是否完好，再切断电源。

保持仪器的清洁，监视器，录像设备、气腹机、电凝器等在手术完成后擦净仪器上的灰尘，用防尘罩遮起来，妥善保存，防止损坏。

7、中转开腹时，洗手护士应将台上的器械及时撤下，换上开腹器械，并与巡回护士清点纱布，器械等。

撤下的器械不可拿出手术间，以便手术结束时查对。

出师表

两汉：

诸葛亮

　　先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。

然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。

诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。

　　宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。

若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。

　　侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：

愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。

　　将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：

愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。

　　亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。

先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。

侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也

。

　　臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。

先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。

后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。

　　先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。

受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。

今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。

此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。

至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。

　　愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。

若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。

臣不胜受恩感激。

　　今当远离，临表涕零，不知所言。