广西城乡居民基本医疗保险暂行办法.docx

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广西城乡居民基本医疗保险暂行办法

广西城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条根据？

中华人民共和国社会保险法？

和?

广西壮族自治区人

民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见？

（桂政发，2016?

53号）精神，制定本办法。

第二条城乡居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则，立足经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障大病医疗需求，兼顾门诊小病医疗，逐步提高保障水平；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费以个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。

参保个人不得重复参保和重复享受待遇。

解读：

1•坚持以上原则，这既可以保持制度框架的总体一致性，有利于各项政策的衔接和各市政策的综合平衡。

坚持属地管理、市级统筹的原则，主要考虑城镇居民基本医疗保险业务管理与职工基本医疗保险业务管理都归属同一部门经办，有利用于整合现有的人

力、物力、技术信息等管理资源。

强调做好各类（职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、医疗救助制度）医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接，保证各类医疗保障制度互相协调发展。

2•“坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则”是指医疗保险其发生疾病具体风险性和不确定性，但每人每年缴费额相对固定，要求有多少钱办多少事，不同年度待遇有升有降。

同时，“以收定支”要求各地以年度基金预算为依据，对基金支出实行付费总额控制等方式，调整各方利益。

3•“坚持属地管理的原则”：

（1）个人参保财政补助以户籍地人口为依据；

（2）2017

年公共卫生服务项目财政下拨每人50元（其中卫生院60%，村医40%）以属地户籍人口为基数；（3）参保属地管理，就是要求按户籍所在地登记参保及缴费；流动就业人员应

当在就业地所在单位参保；符合灵活就业人员身份的可以选择职工医保或居民医保之一参保;不属于流动就业人员（异地居住等情形）原则上在户籍所在地参保，不转移医保关系。

4.重点把握和执行：

“参保个人不得重复参保和重复享受待遇。

”

（1）参保个人不得

既参加职工基本医疗保险又参加城乡居民基本医疗保险；

（2）参保个人不得既在户籍地

参加城乡居民基本医疗保险又在其他地方参加城乡居民基本医疗保险；（3）参保个人不

得既在外省参加城乡居民基本医疗保险又在广西参加城乡居民基本医疗保险；（6）原始

医药费发票作为国家财税机关唯一认可的记账凭证，任何形式的证明均不可代替原始发

票申请索赔。

半联发票、发票打印不清、发票无就诊日期、手写发票均不可作为有效报销凭证。

因此，发票遗失后，医院出具遗失证明不能作为有效报销凭证；同样，医疗发

票复印件不能作为有效报销凭证。

5.重复参保多见于有用人单位的进城农民工，主要是经办把关不严，没有办理关系转移。

6.重复享受待遇的处理：

（1）原则上不得重复享受待遇；

（2）参保个人重复参保的，

只能选一头享受待遇，已享受咼一头待遇的，不再享受另一头待遇；（3）已享受低一头

待遇后又要求享受高一头待遇的，通过审批同意，实行补差的办法达到高一头待遇标准

为止。

第三条全区统一城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。

解读：

1.城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，主要考虑到城镇居民基本医疗保、新型农

村合作医疗均已实施市级统筹；并且城乡居民基本医疗保险业务管理与职工基本医疗保险业务管理都归属同一部门经办，有利用于整合现有的人力、物力、技术信息等管理资源，以保证城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险制度之间互相协调发展。

2.明确“全区统一城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；”就是说，由自治区人力资源和社会保障厅统一制定广西城乡居民基本医疗保险政策，各市县不得另外制定其他政策（授权除外）。

3.明确城乡居民基本医疗保险统筹层次——实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。

“条件成熟”要具备一一自治区党委政府的决策部署，经济社会发展要求，基本医疗保险事业发展、完善，信息网络建设高度发达。

县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。

解读：

明确城乡居民基本医疗保险管理主体f社会保险行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险管理工作。

第二章参保范围

第四条下列人员应当按规定参加城乡居民基本医疗保险：

（一）广西区域内除应当参加职工基本医疗保险以外所有具有广西户

籍的城乡居民。

解读：

1•目前，我区并存职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保、新型农村合作医疗3项医疗保障制度，整合城乡居民基本医疗保险制度后，从3项制度变为2项制度,

因此，本办法第四条规定城乡居民基本医疗保险的参保范围，应当是除职工基本医疗保险覆盖范围以外的所有城乡居民，包括在校学生。

2.把城乡各类劳动者纳入相应的基本医疗保险制度，即有用人单位的人员参加职工基本医疗保险，没有用人单位的人员参加城乡居民基本医疗保险，努力实现制度无缺失、

覆盖无遗漏、衔接无缝隙，使全体人民在医疗方面有基本保障，无后顾之忧。

3•参保人员被判管制、被判拘役、假释、被判缓刑、被判刑期间，司法机关取消其居住地户籍及身份证，在被判刑期间另有医疗保障，因而这类人员不缴纳基本医疗保险

费，停止享受基本医疗保险待遇。

4.对有用人单位的进城务工的城乡居民、被征地农村居民参加职工基本医疗保险带有强制性，用人单位不能规避社会责任，用人单位不为聘用的农民工等办理参保属于违法行为。

农民工等随同用人单位参加职工基本医疗保险后，应当退出在户籍地参加的城乡居民基本医疗保险。

农民工等返回户籍地重新参加城乡居民基本医疗保险的，在原就业地随同用人单位参加职工基本医疗保险的缴费年限不折算或计算为视同城乡居民基本医疗保险年限。

无广西户籍人员和非统筹地区户籍人员参加城乡居民基本医疗保险由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同财政部门确定。

解读：

1.考虑到原新农合参合对象的特殊性，如一些地方已将边境跨国婚姻及婚生子女无户籍人员、外省嫁入广西不转户籍人员、超生及其他无户籍人员纳入了新农合。

但由于与公安部门等户籍管理法律法规相冲突，在《办法》中不宜明确将上述人员纳入参保范围，并且涉及到各级财政补助的问题。

因此，本办法授权“统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同财政部门另行规定。

”

2.法律法规逐步健全，问责条例的实施，慎重处理好这类人员参保问题。

3.统筹地区如将无户籍人员纳入参加城乡居民基本医疗保险的，应由各级财政每人每年补助的基本医疗保险费由统筹地区财政给予全额补助。

原则上，中央及自治区财政不予补助。

（二）广西区域内各类全日制高等院校、科研院所、中等技术职业学校、技工学校、中小学校、特殊教育学校在校学生和托幼机构在册儿童（以下简称“在校学生”）。

解读：

1.“全日制院校”是指学生全天在学校上课，以教学为主。

业余、函授、自考等学习形式不属于全日制。

2.“在校学生”参加城乡居民基本医疗保险，不受户籍限制，不分农村与城镇户籍、不分统筹地区内或统筹地区外户籍，也不分自治区内或外省市户籍，凡在广西各类学校就读的学生都应当参加学籍所在统筹地区城乡居民基本医疗保险。

3.广西户籍人员在自治区外各类学校就读的，应当参加学籍所在统筹地区城乡居民基本医疗保险，不再参加广西城乡居民基本医疗保险。

（三）符合劳动保障部?

台湾香港澳门居民在内地就业管理规定?

（劳动保障部令第26号）但未就业的港澳台人员。

（四）符合?

在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法?

（中

华人民共和国人力资源和社会保障部令第16号）但未就业的外国人。

解读：

1.依据：

劳动保障部《台湾香港澳门居民在内地就业管理规定》（劳动保障部令第

26号）、《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第16号，自2011年10月15日起施行）。

2.定义：

所称的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构，是指按规定申请办理了《外国人就业证》或者《台港澳人员就业证》，但与用人单位未建立劳动关系（未就业）的外国人和台港澳人员及其亲属（含子女）

3.经办：

社会保险经办机构应当及时调整医疗保险业务信息系统有关数据库结构和内容，建立健全外国人和台港澳参保人员基本信息，做好相关医疗保险经办工作。

第五条农林场、农垦职工依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照？

广西壮族自治区人民政府关于推进华侨农林场改革和发展的实施意见？

（桂政发，2007?

29号）规定参加城乡居民基本医疗保险。

解读：

1•原文《广西壮族自治区人民政府关于推进华侨农林场改革和发展的实施意见》（桂

政发〔2007〕29号）“对尚未参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的华侨农林场及其职工，允许其自愿选择，鼓励和帮助他们按照有关规定尽快参保。

”

2.农林场、农垦职工参加城乡居民基本医疗保险期间，属于职工医保应保未保年限，

参加职工医保时应一次性补缴。

3.农林场、农垦职工参加城乡居民基本医疗保险的缴费年限，不能折算为参加职工基本医疗保险缴费年限。

4.农林场、农垦职工参加城乡居民基本医疗保险应向社会保险经办机构提出书面申请理由，社会保险经办机构应当与农林场、农垦签订简易协议，明确将职工医保应缴未缴年限，再参加职工医保时应一次性补缴的内容写入协议。

灵活就业人员可自主选择参加城乡居民基本医疗保险。

解读：

1•灵活就业人员收入高低相差显著，不宜一刀切硬性规定参加何种保险。

因此，规定灵活就业人员可根据自身收入状况，自主选择参加城乡居民基本医疗保险或职工基本

医疗保险。

2.无雇工的个体工商户：

《社会保险法》第二十三条规定：

“无雇工的个体工商户、

未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

”无

雇工的个体工商户户主领取营业执照。

3.非全日制用工，是指以小时计酬为主，劳动者在同一用人单位一般平均每日工作

时间不超过四小时，每周工作时间累计不超过二十四小时的用工形式。

从事非全日制用

工的劳动者可以与一个或者一个以上用人单位订立劳动合同。

4•灵活就业人员是指以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。

5.形式：

灵活就业人员具体形式包括在各级档案寄存机构寄存档案的与用人单位解除或终止劳动关系的失业人员、辞职人员、自谋职业人员，档案寄存期间经劳动人事部门批准退休人员，已办理就业失业登记的未就业人员，从事个体劳动的人员，个体经济组织业主及其从业人员。

如在社区内从事家政服务、自行车修理、修鞋、配钥匙、再生资源回收、服装织补、早点、学生小饭桌等其他社区服务性工作的人员。

独立于单位之外的就业形式，包括：

自雇型就业，有个体经营和合伙经营两种类型；自主就业，如自由职业者，律师、自由撰稿人、歌手、模特、中介服务工作者等；临时就业，如家庭小时工、街头小贩、其他类型的打零工者。

6•灵活就业人员可自主参加城乡居民基本医疗保险。

也“可以不参加”，对这类人参

保没有强制性，有制度安排就可以。

7.处理好参加城乡居民医保或职工医保关系的转换，缴费年限不能互为替代，不实行应保未保补缴，实行累计缴费年限。

第三章参保登记

第六条城乡居民按户籍所在统筹地区参加城乡居民基本医疗保险。

解读：

按照本办法第二条“坚持属地管理的原则”规定制定，按户籍所在统筹地区参保，有利于分清各级财政的补助责任和参保率等指标的绩效考核管理。

第七条在乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。

在城镇以所在街道社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。

第八条以学校为单位统一组织在校学生参保登记。

解读：

1.本办法第七条至第八条规定的参保登记，延续了新农合和城镇居民医保的做法，把参保基础工作交由乡镇及行政村、社区、学校去完成，充分发挥基层组织及学校参与管理的作用，以达到提高参保率的目的。

2.政府通过购买服务的方式，农村居民主要通过村级就业与社会保险服务平台办理参保登记、缴费等。

第九条属于流动就业人员的城乡居民、进城落户农民，应当按照?

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅卫生厅财政厅关于印发?

广西壮族自

治区流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法?

的通知?

（桂人社发,2010?

116号）、?

人力资源社会保障部国家发展改革委财政部国

家卫生计生委关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法?

（人社部发,2015?

80号）和?

人力资源社会保障部办公厅关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知?

（人社厅发,2016?

94号）有关规定办理基本医疗保障关系转移接续，在就业地办理参加基本医疗保险登记。

解读：

上述文件详见广西基本医疗保险文件汇编。

第十条城乡居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。

解读：

1.国家、自治区基金预决算制度以自然年度进行编制，或下达基金预决算，以自然年度作为参保年度，有利于执行国家、自治区基金预决算制度。

2.人社部统计报表也以自然年度进行编报，以自然年度作为参保年度，有利于执行人社部统计年度报表，防止在时间上、数据上、内容上要求不同引发的偏差。

第四章基金筹集和管理

第十一条城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶

持或资助。

解读：

“鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助”主要是这些单位或组织资助参保人员全额或部分应由个人缴纳的基本医疗保险费，个人不缴费或只部分缴费。

多见于城中村及村集体经济发展较强的组织。

第十二条个人缴费标准。

（一）城乡居民每人每年缴费标准按国家和自治区规定执行。

解读：

1.城乡居民每人每年缴费标准由国家统一下达，并逐年提高;国家不下达当年缴

费标准的，由自治区下达;自治区不下达当年缴费标准的，城乡居民每人每年缴费标准按上年缴费标准执行。

2.2016年、2017年城乡居民个人缴费标准分别为120元、150元。

适当的缴费不会对居民家庭形成沉重的经济负担，反而有利于体现和增强居民及其家庭的责任感和社会互助意识，避免政府包揽过多、导致不堪重负。

3.根据《人力资源和社会保障部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2016〕43号）、《国家卫生和计划生育委员会财政部关于做好2016

年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2016〕16号）规定：

“2017年按每人150元的标准缴纳基本医疗保险费。

”一是保证正常待遇支付，为提高待遇水平提供经济基础；二是城乡居民个人缴费标准150元，仅占我区城镇居民人均可支配收入26416元的0.57％、占我区农民人均纯收入9467元的1.58％，个人缴费负担应该可以承受。

以后城乡居民每人每年缴费标准按国家和自治区规定执行。

（二）城乡居民的困难、特殊人群（包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女、边境0-20公里城乡居民等）参保所需个人缴费的部分，由各级政府按规定给予补助。

解读：

1.享受最低生活保障的人员。

最低生活保障，指国家对家庭人均收入低于当地政府公告的最低生活标准的人口给予一定现金资助，以保证该家庭成员基本生活所需的社会保障制度。

城市居民最低生活保障制度的保障对象是家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的持有非农业户口的城市居民，从实际执行情况来看，主要是以下三类人员：

（1）无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民；

（2）领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均收入低于最低生活保障标准的居民；（3）在职

人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。

《城市居民最低生活保障条例》（国务院令第271号）规定，城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤（燃气）费用以及未成年人的义务教育费用确定。

直辖市、设区的市的城市居民最低生活保障标准，由市人民政府民政部门会同财政、统计、物价等部门制定，报本级人民政府批准并公布执行；县（县级市）的城市居民最低生活保障标准，由县（县级市）人民政府民政部门会同财政、统计、物价等部门制定，报本级人民政府批准并报上一级人民政府备案后公布执行。

2.丧失劳动能力的重度残疾人。

丧失劳动能力，是指已经失去劳动的能力。

丧失劳动能力又分完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个程度档次。

根据劳动保障部印发的《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）规定，完全丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害，致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。

大部分丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官大部分缺失、明显畸形或损害，致使受损组织器官功能中等度以上障碍。

如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上（含三项）“大部分丧失劳动能力”条件时，可确定为“完全丧失劳动能力”。

根据我国制定的五类残疾标准，重度残疾人包括：

视力残疾中的一级盲、二级盲；听力残疾中的一级；言语残疾中的一级；肢体残疾中的一级；智力残疾中的一级、二级；精神残疾中的一级（灵活就业除外）。

3.低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人。

城市低收入家庭，是指家庭成员人均收入和家庭财产状况符合当地人民政府规定的低收入标准的城市居民家庭。

家庭成员是指具有法定赡养、抚养或扶养关系并共同生活的人员。

根据《民政部、国家发展改革委、公安部、财政部、人力资源社会保障部、住房城乡建设部、人民银行、税务总局、工商总局、统计局、证监会关于印发〈城市低收入家庭认定办法〉的通知》（民发[2008]156号）规定，城市低收入家庭收入标准主要包括家庭收入和家庭财产两项指标，应当根据当地经济和社会发展水平，统筹考虑居民人均可支配收入、最低生活保障标准、最低工资标准以及住房保障和其他社会救助的关系，以满足城市居民基本生活需求为原则，按照不同救助项目需求和家庭支付能力确定。

直辖市、设区的市低收入家庭收入标准，由市人民政府制定；县（市）城市低收入家庭收入标准，由县（市）人民政府制定，并报上级人民政府备案。

4.低保对象等困难居民个人缴费。

低保对象等困难居民参保所需个人缴费部分，由统筹地区按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）、《民政部、财政部、劳动和保障部关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》（民发〔2007〕156号）、《自治区残疾人联合会、人力资源和社会保障厅、财政厅、民政厅关于对城镇重度残疾人参加城镇居民基本医疗保险实行政府全额补助的通知》（桂残联字〔2012〕64号）、《自治区民政厅、财政厅、卫生计生委、人力资源和社会保障厅关于提高我区城乡困难群众参加基本医疗保险个人缴费补贴标准有关问题的通知》（桂民发〔2014〕49号）和地方有关规定落实各级政府补助资金。

享受低保人数是动态的，不同年月，享受低保人数应当有增有减。

5.农村五保户、特困户个人缴费。

按《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗管理办法（试行）的通知》（桂政办发〔2007〕34号）

第十六条“五保户、特困户的个人缴费，按照自治区农村医疗救助的有关规定，由当地政府从医疗救助基金中代缴。

”规定执行。

6.农村领取了独生子女证并落实放环节育措施或依法只生育两个女孩并落实了结扎措施的家庭个人缴费。

按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗管理办法（试行）的通知》（桂政办发〔2007〕34号）第十六条“对农村领取了独生子女证并落实放环节育措施或依法只生育两个女孩并落实了结扎措施的家庭，免除夫妻双方及其子女的个人缴费，免除的费用由县（市、区）财政补助。

”

7.边境线0-20公里范围乡镇农村居民个人缴费。

按照自治区卫生厅、财政厅《关于落实扶持全区距离陆地边境线0-20公里范围乡镇农村居民参加新农合个人缴费政策的

通知》（桂卫农卫〔2011〕69号）第一条“从2011年起，政府对距离陆地边境线0-20公里范围内的乡（镇）农村居民参加新农合进行补助，其个人缴费部分由自治区、市、县（区、市）财政给予全额补助，其中，自治区财政补助80％，市、县（区、市）财政

补助20％”的规定执行。

8.部分地方反映对孤儿、无等级残疾人及非统筹地区外来人员中的困难群体如何保障问题，我们认为，孤儿应属低保对象，因此不应再单独明列财政补助。

无等级残疾人及非统筹地区外来人员中的困难群体应由个人缴费部分不属于本办法的所规定的财政补助范围。

如市县有规定的，由市县政府补助。

9.注意事项：

低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女、边境0-20公里城乡居民等困难、特殊人群，其身份有重叠的情况，如部分建档立卡的贫困人口不一定享受低保，部分重度残疾人不一定经济困难、不一定享受低保；又如边境0-20公里城乡居民中一定会含有低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等。

因此，对困难、特殊人群中符合以上两个及以上身份的，参保所需个人缴费的部分，政府只按其中最高的补助标准给予补助。

10.原城镇居民医保和新农合对城乡居民的困难、特殊人群参保所需个人缴费的部分政府补助标准不一致、不同问题，我厅与财政、民政、残联等部门商谈议定，2017年度按旧办法执行；2018年统一新政策，从新划定补助对象范围和补助办法、补助途径。

第十三条政府补助标准。

各级政府对参加城乡居民基本医疗保险的个人实行普惠性补助政策，每人每年补助标准按当年国家、自治区规定执行。

解读：

1.国家、自治区、市县各级财政对参加城乡居民基本医疗保险的个人补助标准逐年提高，2007年-2017年分别为40元、50元、80元、120元、200元、240元、280元、320元、380元、420元、450元。

2.2016年各级财政对参加城乡居民基本医疗保险的个人补助为420元，其中中央财

政补助300元，自治区财政补助77元，市县财政补助不低于43元。

3.按规定，每年各级财政增加补助的部分，中央财政负担80％；由自治区、市县负担20％（其中自治区财政负担80％，市县财政负担20％）。

按照以上分担比例，2017年各级财政对参加城乡居民基本医疗保险的个人补助为450元（比上年增加补助

30元），就可以计算出2017年各级