东直门医院中医内科杂病考题.docx
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东直门医院中医内科杂病考题
2015年考试,建议参考田德禄
以下五选四
1、试从脏腑相关论述哮喘从肝论治;
2、从肝论治胃痛(肝胃气滞柴胡疏肝散,肝胃郁热化肝煎
3、消渴并发症的三阴三阳论治及其应用
4、化痰通腑法应用的适应症及其注意要点
五、从气血方面论述胸痹心痛(厥心痛)的治疗
病案分析:
消渴(伴心悸,伴肢体麻木)论述病机,治则方药,及调护
名词解释
肾风:
肾风,中医病名。
肾受风邪所致的疾患,以面部浮肿、腰痛、色黑为主证。
《素问·风论》:
“以冬壬癸中于邪者为肾风。
支饮:
支饮(西医病名:
渗出性心包炎),支饮之病名出《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》,曰:
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。
”饮後水停於胸,欬逆碍息,短气不得卧,其形如水肿状,即今之停饮喘满,不得卧之病也。
慢关格:
是指由慢性肾脏疾病及多种肾脏疾病发展到晚期,损害肾脏所致的肾体劳衰,肾用失司,水湿毒浊蕴,累及五脏,耗伤气血所致的一组综合症候群。
“关”指无尿,或浊毒不能排泄,“格”指呕吐,或因浊毒影响了气血运行而出现阻隔,故乏力、纳差、厌食、恶心、呕吐、少尿、眩晕等为其主要临床表现。
其病变部位主要在肾,慢关格主要指现代医学的慢性肾功能不全。
风哮:
感受风邪,以哮喘反复发作,时发时止,发时喉中哮鸣,呼吸急促,不能平卧,止时有如常人,咳嗽痰少或无痰,发前多有鼻痒,咽痒,喷嚏;或精神抑郁,情绪不宁;或恶风,汗出;或形体消瘦,咽干口燥,面色潮红或萎黄不华,舌淡或舌红少津,苔薄白或无苔,脉浮或弦细等为常见症的哮病证候。
痿痹:
痿病系指外感或伤,使精血受损,肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力,甚至日久不用,引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。
痿者萎也,枯萎之义,即指肢体痿弱,肌肉萎缩。
凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力,弛缓不收者均属痿病畴。
因多发生在下肢,故又有“痿痹”之称。
痿病的病因很广泛,外感、伤均可导致痿病。
正如《证治准绳·痿》所说:
“五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。
”
心下痞:
证名。
见《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。
指胃脘部满闷,按之柔软不痛的症状。
多由伤寒表邪未解,误用下法,以致邪气与痰湿相结,寒热错杂。
治宜审察病情的寒热,选用各种泻心汤加减。
如因忧郁气结而见心下痞满,伴有腹部微痛,不思饮食等症者,宜理气化滞消痞,用木香化滞汤等(《古今医鉴》)。
培土生金:
“培土生金”治法系根据中医五行相生关系而确定的一种治疗方法,指用甘温补脾益气的方药来补益肺气,促进脾肺功能。
因脾在五行中属土,肺在五行中属金,土能生金,故名。
又称补脾益肺法
痴呆:
痴呆是一种以认知功能损害为特征的临床综合症,其损害的程度足以影响职业和社交活动,且与个人以往相比明显下降。
1、喘证与痰有关的五个证候,症候特点,如何治疗
实喘:
1.风寒闭肺治法:
宣肺散寒。
方药:
麻黄汤。
2.表寒里热治法:
宣肺泄热。
方药:
麻杏石甘汤。
3.痰热郁肺治法:
清泄痰热。
方药:
桑白皮汤。
4.痰浊阻肺治法:
化痰降逆。
方药:
二汤合三子养亲汤。
5.肝气乘肺治法:
开郁降气平喘。
方药:
五磨饮子。
6.水凌心肺治法:
温阳利水,泻壅平喘。
方药:
真武汤合葶苈大枣泻肺汤。
虚喘1.气虚喘(肺脾气虚)治法:
健脾益肺。
方药:
玉屏风散合六君子汤加减。
2.阴虚喘(肺肾阴虚)治法:
滋肾养肺.方药:
生脉散合六味地黄丸加减。
3.阳虚喘(脾肾阳虚)治法:
温阳补肾纳气方药:
金匮肾气丸,参蛤散加减,
喘证危候1心肾阳衰治法:
扶阳固脱,镇摄肾气。
方药:
参附。
2.气阴将竭治法:
益气救阴防脱。
方药:
生脉散
1支气管哮喘从肺肝论治
支气管哮喘(简称哮喘)是临床常见呼吸系统疾病,同时又是科难治病之一,属中医“哮证”、“喘证”的畴。
一般认为,哮喘因肺脾肾三脏功能不足,痰伏于,遇新感引动而触发,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,阻于气道,肺失宣肃,故咳嗽气喘,气之出入能引积痰而作哮鸣。
对哮喘的治疗,治标多以宣肺祛痰为主,治本多从肺、脾、肾着手。
但临床在诊治本病过程中,还应该注意到肝在本病发病中的作用。
肝与肺关系密切。
盖肝属木,肺属金,金本克木,而一旦肺金病变,则又常易受木气反侮,慢性反复的肺病患者,尤其如此,或木郁化火,克伐肺金;或肝阴不足,下吸肾水,子盗母气,肺失清润。
因此,生理上肝肺相关,主要表现在以下5个方面:
即共司气机升降,共主气血调畅,共主卫表而御邪,相克互制,经络相联。
其次,病理上肝肺相因,主要表现在以下6个方面:
即枢机不利,木叩金鸣,郁痰犯肺,木火刑金,风摇钟鸣,虚火灼金。
故临证每于一般常用治疗哮喘方法基础上,配合以清肝、疏肝、柔肝、养肝之法。
武老师认为,外风引动邪是哮喘发作的始动环节,痰瘀伏为哮喘发病的重要致病因素,气郁、气逆是哮喘发作的病机关键,气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的在条件。
3中风痰热腑实证治法方药及加减
症舌脉半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
素体气弱痰盛之人,加之饮食不节,更伤中气,治痰浊壅滞,瘀而化热,痰热互结而生风,流窜经络而见半身不遂,肢体强痉,言语不利,口舌涡邪,中焦失运,痰湿停,岂不滑进则见口粘痰多,;痰热熏灼肠道,大肠燥热,传化失司,腑气不通而腹胀便秘,;明湿热则见午后潮热,心烦面赤等,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或弦滑而大,为痰热壅盛,阳明腑实之征象。
治法:
通腑泻热化痰星蒌承气汤:
全瓜蒌30g胆南星6g生大黄10g(后下)芒硝10g(冲服)
瓜篓胆星清热化痰,大黄芒硝荡涤肠胃、通腑泻热。
本方已大便通泻,痰热积滞涤除为度,适时减量或停药以免过量伤正。
方黄用量以10~15克、芒硝用量以6~10克为宜;口干口苦热象明显者,加黄芩10g、山栀6g;年老体弱津亏者,加生地20g、麦冬10g、玄参10g;痰多者加天竺黄6g、、浙贝母10g;腹胀明显者加枳实10g、厚朴6g
腑气通后治以清热化痰,活血通络。
午后热盛:
加黄芩、石膏、栀子。
头晕头痛目眩耳鸣为热动肝风之象,平肝息风潜阳:
天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明。
口干舌燥苔燥或少苔,便秘,为热盛伤津,滋阴液:
生地玄参麦冬。
化痰通腑法应用
一可通畅腑气,祛瘀通络,敷布气血,促进半身不遂等症的恢复;
二可清除肠胃痰热积滞,使浊邪不得上扰神明;
三可急下存阴,以防阴劫于,阳脱于外。
正确运用化痰通腑法,掌握通下的时机,是治疗痰热腑实证的关键。
主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。
若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时,可改用大柴胡汤,或加入行气之品
肿瘤中医药治疗趋势特色及基本病机中医对肿瘤转移的认识
⏹
(1)“传”,指癌毒自原发部位发生播散。
(2)“舍”,即扩散的癌毒停留于相应的部形成转移瘤。
(3)转移瘤也可继续发生“传舍”,即所谓“邪气淫溢,不可胜论”
固摄培本解毒法与中医药抗转移
一方面是通过固摄正气,防止正气的耗散,纠正正虚失固的状态;另一方面是通过固摄癌毒,防止或减少癌毒的扩散与转移。
正气虚损是恶性肿瘤发生的伤基础,外邪侵袭、七情失调、饮食所伤外在条件
六淫外侵,气血凝结。
七情伤,脏腑亏虚。
饮食劳伤,正虚邪留。
先天不足,禀赋异常。
初期以邪实为主,痰湿、气滞、血瘀、郁热与毒互结。
中期正虚邪实并见,晚期以正衰为主,但毒瘀仍留。
6肿瘤形成的基本病机
“基本病机
⑴“阴阳气不相顺接”是癌的病机基础
2“耗散”是癌的病机转化关键,体现在两个方面即正气耗散与邪毒扩散趋势,在不同肿瘤及肿瘤的不同阶段(病程)中有不同程度的体现。
3肿瘤病机的本质性特征。
一是肿瘤患者自始至终表现正气耗散、正虚失于固摄的过程。
一是癌毒本身具有易于扩散转移的特性。
4气滞血瘀痰凝是“癌”病机的外在表现。
5血管性痴呆的治法及中医特点
血管性痴呆:
凡与血管因素有关的痴呆,统称血管性痴呆。
血管性因素主要指脑血管,即颈动脉与椎基底动脉两大系统。
分期辨证治疗
延长平台期,控制缩短波动期,从而防止病情下滑入手
平台期通补兼施,注重“通”、“调”
补虚以补肾为中心,或兼以益气、养阴、柔肝、填精等;“通”之治,包括通络活血,化痰降浊,通畅腑气,泄热熄风、开窍醒神—补以助通,通中寓补;“调”是以调理气机,调节脏腑功能,调和阴阳,和解疏导—以通助调,以调为宗旨
波动期—“通”、“调”为主
化痰醒神开窍、清心涤痰、通腑泄热、平肝熄风、通络化痰为法。
旨在祛除壅滞之痰浊郁热,以调畅气机,防止浊毒酿生为害
下滑期急治其标
解毒降浊、化瘀通络、解毒散结、醒神开窍,调理三焦气机。
“解毒护脑”、“扶正护脑”以静脉制剂为主。
中西结合积极救治。
平台期是基础,波动期是关键,下滑期重在解毒降浊,防生诸变;
波动期
及时改善脑缺血、保护脑细胞、减轻或防止可能出现的继发神经元损伤
抗感染、抗凝、扩管、调节血压、血糖等治疗
“化痰通腑”、“化瘀通络”以及“清热化痰解毒”等口服及静脉制剂结合
血管性痴呆的病因病机分析
病位在脑,与心肾肝脾密切相关
病性为本虚标实,本虚以肾精气虚,肝肾精亏,脾肾不足为主,标实则为痰瘀风火毒,虚痰瘀互结阻络贯穿疾病始终。
在疾病相对平稳的平台期,以虚夹痰瘀阻络为主。
至病情波动期则痰浊、痰热、风痰诸邪壅滞,络脉结滞之势加重。
下滑期,则以痰瘀浊毒滞伤络脉为主。
1、哮病急性发作期征候治法方药(举三个)
寒哮:
呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷如塞,舌质淡,苔白滑,脉弦或浮紧——温肺散寒,化痰平喘(射干麻黄汤)
热哮:
气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,舌质红,苔黄腻。
脉滑数或弦滑。
——清热宣肺,化痰平喘。
(定喘汤)
风哮:
哮喘反复发作,时发时止,发时喉中哮鸣有声,呼吸急促,不能平卧,止有如常人。
舌质淡或舌质红少津,苔薄白或无苔。
脉浮或弦细。
——疏风宣肺,化痰平喘(华盖散)
2、哮病缓解期证候特点治法方药
肺虚:
气短声低,咯痰清稀色白,喉中常有轻度哮鸣音,每因气候变化而诱发。
舌质淡,苔薄白,细弱或虚大。
——补肺固卫(玉屏风散)
脾虚:
气短不足以息,少气懒言,每因饮食不当而引发。
舌质淡,苔薄腻或白滑脉细软。
——健脾化痰(六君子汤)
肾虚:
平素短气息促,动则为甚,吸气不利,劳累后喘哮易发。
舌质淡胖嫩,苔白;或舌质红,苔少。
脉沉细或细数。
——补肾摄纳。
(金匮肾气丸或七味都气丸)
3、喘证哮病肺痨转化成肺胀的病机转归
伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾病是引起肺胀的原发病。
肺病迁延失治,一方面引起宣降失常,津液不布,或久病肺气虚损,气不布津,津液凝聚为痰浊,或肺阴虚火旺,灼津为痰,痰浊潴留,伏于肺间,肺气雍滞,久则气不肺间,肺气胀满,不能敛降,而成肺胀。
另一方面痰浊滞留日久,气滞血瘀,或肺虚不能助心主治节而血行不畅,致痰浊与淤血互结,痰淤滞留于心肺,进一步加重肺气胀满,不能敛降,而成为肺胀。
4、胸痹心痛(厥心痛)及瘀血有关的症候特点治法及方药
5、心痛三个实证证后特点治法方药。
1 心血淤阻主症胸部刺痛,固定不移,入夜加重。
兼次症:
胸闷心悸,时作时止,日久不愈,或眩晕,或因恼怒而致心胸剧痛。
舌象:
舌质紫暗,或有瘀斑,苔薄白,或白腻,或黄腻。
脉沉涩,或弦涩,或结、代。
——治法:
活血化瘀,通脉止痛。
2 痰浊阻主症:
胸闷痛如窒,痛引肩背。
疲乏,气短,肢体沉重,痰多,或时有胸闷刺痛、灼痛。
舌质淡,或紫暗,苔厚腻。
脉或弦滑,或滑数。
——通阳泄浊,豁痰开结。
栝楼薤白半夏汤。
3 阴寒凝滞主症:
胸痛如绞,时作时止,感寒痛甚。
胸闷,气短,心悸,面色苍白,四肢不温,或心痛彻背,背痛彻心。
舌质淡红,苔白。
脉沉细,或沉紧。
——辛温通阳,开痹散寒。
栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。
6、肾脏病微型瘕学说要点
糖尿病肾脏病发病与体质因素、饮食失宜、情志郁结、失治误治等有关。
乃糖尿病治不得法,迁延不愈,邪热伤阴耗气,痰、郁、热、瘀互相胶结,积聚于肾之络脉,形成“微型癥瘕”,由“瘕聚”渐成“癥积”的过程。
久病损伤肾元,虚损老衰不断加重,肾元虚衰,湿浊邪毒生,进一步损伤气血,败坏脏腑,阻滞气机升降,即成“关格”危候。
早期:
Ⅰ气阴虚血瘀证(气虚证、阴虚证、血瘀证同见),治法:
益气养阴,补肾化瘀,推荐方药:
参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。
Ⅱ阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证、血瘀证同见),治法:
益气温阳、补肾化瘀。
推荐方药:
参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。
Ⅲ阴阳俱虚血瘀证(气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见),治法:
补肾培元,滋阴助阳,益气固本。
推荐方药:
玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。
晚期
气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同在)
——益气、养血、滋阴、泄浊毒、护肾元——止消通脉宁、虫草制剂金水宝、新清宁等
阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)
——益气、养血、温阳、泄浊毒、护肾元——止消温肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等
气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)
——益气、养血、滋阴、温阳、泄浊毒、护肾元——止消保肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等
7、消渴病三个常见并发症及机理,症候特点,治法,方药
1 脱疽:
多因消渴阴伤气耗,阴寒下注,阻滞经脉所致——益气养阴(温经驱寒)淤血明显者加活血
2 痈疽:
消渴并发痈疽,阴液枯涸,燥热炽盛;亦有气阴两虚,正不胜邪者,外因则为疮毒侵袭所致。
——热毒炽盛(清热解毒—五味消毒饮加减)——兼顾热结大肠(栀子金花丸化裁)并合以益阴生津,气阴两虚兼顾扶正托脓之法为治(黄芪六一汤和犀黄丸)
3 肢体麻木:
消渴日久则伤精耗血,气阴两虚,经络两虚,不能濡养肢体肌肉,故肢体疲软乏力,麻木不仁。
——益气养阴养血为主(黄芪六一汤、四物汤合方化裁。
)若郁久化热加凉血清热。
8、论血管性痴呆的诊断依据及中医治疗思路及特色
9、写出三个科中可能出现痰饮上阻的病证、方药特点(自行发挥)
10、痰、瘀可形成那些科疾病?
临床表现及治法(喘证:
痰瘀阻肺,胸痹,中风,眩晕,癌症)
中医学所说的“痰”,是指人体脏腑气血失和,津液运化失常而产生的有形之病理产物。
其中包括可咳、吐而出的肺。
胃之痰;位于体外的疾病、瘿、瘤,岩(癌)、流痰、痰核,痰块、痰包等聚而有形之痰;位于脏腑、经络、肌肤、筋骨。
器官、血脉之中的难以直观之痰。
体一旦有痰生成,而且达到一定程度而不能消除时,便可直接或间接地引起包括多种常见病、多发病,疑难病和急危重症在的错综复杂的病变,中医学将这些病变统称为痰病,并根据中医学的病因病机理论及辨证方法,将其区别为不同的证型
血瘀证主要是由于络脉通路出现障碍,自我调节功能发生紊乱所致,其中“瘀血阻络”是血瘀证发生的主要病理基础。
络病的产生主要是指邪入十五络、络、浮络而发生的疾病,从而影响络中气血的运行及津液的分布,致使络失通畅或渗液失常,导致瘀血阻络。
瘀证是由于血液运行不畅,瘀积凝滞,或离经之血停积体,或久病人络等所致的多种病证的总称。
临床以疼痛固定、瘀斑、肿块、出血、肌肤甲错等为主要特征。
西医的冠心病、肺心病、肝脾肿大、类风湿性关节炎、肿瘤、肝硬变等,当表现有瘀血症候时,均可参照本证辨证论治。
瘀血的产生多因外伤或感受外邪、各种出血、情志伤、久病正虚等,影响气血或血脉的正常功能,使血行不畅,甚则瘀塞不散,而形成瘀血之证。
由于瘀血是病理产物,可以引起一系列病理变化,故临床可出现各种各样的症状。
胃痛的脏腑辨证
中焦蕴热(湿热)和肝胃郁热(湿热)是当今“胃痛”发病的主要病理变化
1.在“胃痛”中医病机中,中焦蕴热(湿热)和肝胃郁热(湿热)在胃病发病中具有重要地位
2.在“胃痛”发病病因中,目前主要涉及:
(1)饮食不节:
肥甘厚味及烟酒的过量摄入;
(2)社会生活节奏加快对精神压力的影响
3.中焦蕴热(湿热)的证候特点:
胃中疼痛;口干,口臭,恶心,嗳气,倒饱,嗳腐,大便干或排便不畅、粘滞不爽,脘腹胀满或疼痛,舌质黯红苔黄或黄腻,脉滑。
4.肝胃郁热(湿热)的证候特点:
胃中疼痛灼热,口干,口苦,心烦易怒,眠差,脘胀累及胁肋撑胀,便干或排便不畅,舌质黯红或边尖红,苔黄或黄腻,脉弦滑。
脏腑辨证注重肝、胃、脾(肾)的相互关系
脾胃不和调理脾胃半夏泻心汤肝脾胃不和者调理肝脾胃乌梅丸
肝脾不和者调和肝脾逍遥散脾胃肾不和者益气温阳和胃温脾汤
肝脾肾不和者养阴柔肝理脾黑逍遥散
清降理论在胃痛病治疗中的具体应用
1.中焦蕴热(湿热)的治疗
治法:
清热和胃,理气止痛(消胀)
方剂:
实痞通梗、香附、皮、焦三仙、连翘、炒枳实、生薏仁、清半夏、茯苓
加减:
胀满甚者,加子,莱菔子,薤白,大腹皮;疼痛者,加延胡索,炒川楝子;舌红苔黄腻明显者,加黄连,炒川朴或黄连,瓜蒌;腑气不通者,加虎杖;胃中振水声,加用小半夏加茯苓;日久化热者,加用苓桂术甘汤;
2.肝胃郁热(湿热)的治疗
治法:
清肝泄热,理气和胃
方剂:
实痞通合小柴胡汤或蒿芩清胆汤柴胡、炒黄芩、清半夏、梗、皮、炙香附、炒枳实、生薏仁、焦三仙、连翘
加减:
血虚者,去柴胡,加青蒿或用薄荷、青蒿、丝瓜络;心烦不寐者,加酸枣仁汤;腑气不通者,加炒决明,芦荟
清降理论的具体应用
实痞通
土壅木郁:
+四逆散
肝热移胃:
+小柴胡汤、柴芩温胆汤、蒿芩温胆汤
枳术丸枳实10~30g
威灵仙艽
黑白丑
对本虚的认识与治疗百合乌药汤——益气养阴
香散(和剂局方)---实痞通
组成:
香附、紫叶、皮、甘草
功能:
疏散风寒,理气和中
主治:
外感风寒,有气滞证。
董氏胃颗粒去叶改梗
伤食者--应用消导药物:
焦四仙
化热-加用清热法
1.清热燥湿药:
黄连、黄芩、黄柏、大黄
常用改善胃动力药物
一代:
枳术丸枳实,生薏仁
二代:
威灵仙,艽
三代:
炒黑白丑
《金匮要略》枳术丸
组成:
枳实>白术一倍
主治:
心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作。
——气滞>脾虚
本品对胃肠造瘘的人,则使胃肠兴奋,收缩节律有力。
甘遂半夏汤《金匮要略·痰饮篇》
甘遂水煎>60°则失去疗效,所以多用于丸散剂。
二丑与甘遂功能相近,毒副作用较小,民间多用于胃脘膨闷胀饱。
《药典》剂量:
每日
6g,且使用方便。
本品苦寒峻下,能通利二便,下气行水,消痰涤饮。
对人体有毒性,但不大,大量除直接引起呕吐、腹痛、腹泻与黏液血便外,还可刺激肾脏,引起血尿,重者可损及神经系统,发生语言障碍、昏迷等。
肺纤维化中医治疗
1明确治疗总则
针对本病病机特点,治疗上当补虚祛实,以通补为大法,我们以益肺肾、化痰瘀、通肺络为其治疗总则。
益肺肾重在补肺肾之气阴而固本,化痰瘀要宣畅肺络而止咳喘。
2坚持辨证论治
(1)先辨病期;
(2)再析诱因;(3)注意病邪特点;(4)分析邪正主次;(5)证之寒热及其转化。
1.夹感发作期
(1)气虚风寒犯肺候:
症见咳嗽喘息,咳声重浊,痰稀色白,咽痒鼻塞,胸膈满闷,伴恶寒发热,头痛流涕,苔薄白脉浮,病机为肺气不足,卫外不固,风寒束肺,肺失宣降,治宜疏风散寒,宣肺平喘,方用止嗽散合玉屏风散加减。
咳重加旋覆花、炙款冬花、杏仁;痰粘难咯,咽痒音哑,苔薄腻脉数,为风寒有化热之势,可加炒牛蒡子、蝉蜕、浙贝母。
(2)阴虚燥热伤肺候:
症见咳嗽喘息,咳声高亢,痰粘色黄,咽燥声嘶,气短胸憋,伴发热口干,头痛胸痛,舌红苔黄而干,脉浮数,病机为肺燥津伤之体,风热或燥热肺,津伤气耗,痰热互结,肺失宣降,治宜清肺化痰,疏风润燥,方用清燥救肺汤或桑杏汤加减。
热盛汗出口渴;常加黄芩、鱼腥草、连翘、蒲公英;痰少难咯或夹血丝,加黛蛤散、白及、三七粉;热伤气津,音哑口干,乏力气短,常加玄参、百合、生地;有瘀血征象见面唇紫绀加丹参、地龙、桃仁等。
2.慢性迁延期
(1)气阴两虚痰喘候:
症见喘息气短,胸闷咳嗽,咯吐白粘痰,呼多吸少,动则喘憋气短加重,舌暗红苔白腻,脉细滑。
病机为肺肾气阴两虚,痰浊阻肺,治宜补肺益肾,化痰平喘,方用金水六君煎加减,方中熟地黄“熟则性平,禀至阴之德,气味纯静,故能补五脏之真阴”(《景岳全书》),故为君药,伍以二汤化痰,当归养血,共奏补肾化痰之功,临床常加紫子、黄芪以增补气化痰之力。
若痰浊有化热征象,痰多质粘,加海蛤壳、浙贝母、皂角;瘀血征象明显,面青唇紫,舌暗有瘀斑,加川芎、地龙、水蛭、桃仁;痰阻气滞之征著,如胸闷痰多,脘痞苔腻,加瓜蒌、枳壳、郁金、紫梗。
(2)气阴两虚瘀喘候:
症见喘息进行性加重,呼多吸少,稍动则气短喘憋尤甚,神倦纳呆,腰膝酸软,咯吐少量白粘痰,难以咳出,面唇紫绀,舌紫暗有齿痕,苔白脉细涩或细滑。
病机为肺睥肾气阴两虚,痰瘀阻络,治宜益气养阴,化痰活血,方用《丹台玉案》保肺汤(人参、麦冬、五味子、金沸草、茯苓、紫苑、阿胶、海蛤壳)加减,常加丹参、蛤蚧、地龙。
气虚甚加黄芪、党参,阴虚重加北沙参、山茱萸,痰热之征著加瓜蒌、鱼腥草、浙贝母,瘀血之征显加三七粉、川芎,或加寄奴、木。
3.重证多变期
(1)阳虚水泛候:
症见喘息进行性加重,呼多吸少,动则尤甚,咳吐清稀涎沫,心悸胸闷,下肢浮肿,腰酸肢冷,唇甲紫绀,舌暗淡边有齿痕、苔白滑,脉沉细弱,病机为肺脾肾阳虚,瘀血水泛,治以温补阳气,化瘀利水,方用真武汤合补肺汤化裁。
水肿明显加泽兰、车前子,瘀血重加丹参、益母草,喘甚重用山茱萸、补骨脂以治本,麻黄、葶苈子以治标,阳虚重加仙茅、淫羊藿。
(2)阴阳两虚候:
症见喘息进行性加重,呼多吸少,动则尤甚,咳吐涎沫,心悸气短,腰酸肢冷,五心烦热,咽干盗汗,面唇爪甲紫绀,舌暗红边有齿痕、苔白滑或少苔,脉细弱。
证属肺睥肾阴阳两虚,治宜大补阴阳,佐以活血化痰,方以参蛤散合右归饮加减。
阳虚重加冬虫夏草、补骨脂,阴虚重加玄参、山茱萸,痰多加半夏、皮,喘甚加白果、紫子。
结合辨病论治
进行性呼吸困难、呼吸浅表,血氧分压、血氧饱和度下降,有肺气阴不足表现,应重用补肺阴益肺气的药物,酌情选用西洋参、人参、党参、黄芪、沙参、冬虫夏草、百合、白术、茯苓、阿胶等;如爆裂性Velcro啰音、X线胸片双肺磨玻璃影,认为是痰阻肺络之征象,用化痰通络之法,可选用杏仁、炒紫子、瓜蒌、半夏、天竺黄、浙贝母、旋覆花等;又如发绀、杵状指、蜂窝肺,可辨证为痰瘀阻络,可分别选用益气活血、活血化瘀、化痰通络之品,选用当归、桃仁、红花、鸡血藤、水蛭、三棱、莪术等药物治疗。
一、喘、咳、痰三症兼顾
二、肺、脾、肾三脏同调
三、痰、瘀、虚标本并治
三、宏观微观相互结合
1 肝肺生理相关
11 共司气机升降肝为刚脏而主疏泄,以升为常;肺为娇脏而主宣肃,以降为顺。
肝居下焦,从左而升;肺居上焦,从右而降。
《素问·刺禁论》云:
“肝生于左,肺藏于右。
”而“左右者,阴阳之道路也”(《素问·阴阳应象大论》),“左主升而右主降”(《类经附翼》),说明肝升于左,肺降于右,左右为阴阳上下之道路,肝肺是升降之外轮,是升降的周转,如同两翼。
肝升肺降,如此周转运行,方可使气机调畅,气血流行。
又人身之气,虽然其主在肺,其根在肾,但其调在肝,气之有调有主,有纳有出,有降有升,方可不郁、不逆、不滞、不壅,使脏腑功能得以正常发挥,气机升降自如,由此而脏腑安和,体健身强。
1.2共主气血调畅
肺主气,其性肃降;肝藏血,其性升发;肺主治节
周身之气.肝司调节全身之血;肺调节垒身之气的功
能需靠血的濡养,而肝向周身各处输送血液之功又
赖气的推动。
人之周身气血流行,实赖肝肺气机调
畅。
肝肺二脏,一升一降,一温一凉,一主血一主气,
对人身气血调畅至关重要。
1.3共主卫表而御邪
肺主气属卫,外台皮毛。
《灵枢·决气》所言“上
焦开发,宣五备味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉.是
谓气”,即说明了肺具有宣发卫气,温养肌肤,抵御外
邪的作用、《灵枢·师传》指出“肝者主为将,
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