四大穿刺超全.docx
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四大穿刺超全.docx
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四大穿刺超全
四大穿刺超全
一、腹腔穿刺
1、适应症:
检查腹腔积液的性质,协助明确病因;腹膜腔内注药;减轻压迫症状;
2、禁忌症:
有明显出血倾向;
电解质严重紊乱,如低钾血症;
躁动、不能合作或肝性脑病前兆;
严重肠胀气;妊娠中后期;结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿等。
3、穿刺部位选择:
(1)反麦氏点(脐与左髂前上棘连线中外1/3处);
(2)脐与耻骨联合中点以上1cm水平左右各1.5cm处;
(3)脐水平与腋中线或腋前线交点(侧卧位); (4)B超定位处。
4、方法:
术前嘱患者排空膀胱;
患者取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位,腹水较少时取侧卧位;
常规消毒、铺巾,戴无菌手套,2%利多卡因局麻;
左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤;
诊穿刺时,右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器,经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔,当针头阻力突然消失,针尖已进入腹膜腔,抽取腹水20~100ml送验。
大量腹水时,用针座接有橡皮管针头,于麻醉处刺入皮肤,在皮下组织横行0.5~1.0cm,再垂直刺入腹膜腔,助手用血管钳固定针体,以输液夹夹持胶管,缓慢放液,记量、送检。
放液后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫数分钟,胶布固定大量放液后需用多头腹带包扎腹部,防止腹压骤降,内脏血管扩张引起血压下降或休克。
5、注意事项:
腹腔穿刺前须排空膀胱,以防穿刺时损伤充盈膀胱;
穿刺点因避开炎症感染;
术中严格无菌操作;
穿刺大量腹水的患者,应将腹部皮肤向外向下拉,或穿刺针进入皮肤后,斜行穿经腹腔,拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开,以防腹水沿针眼外溢进针不宜太深,以免损伤肠管;
腹腔内积液为血性时,只能取少量做检查用,禁忌抽吸或放液;
密切观察患者生命体征,如有头晕、心悸、气短、面色苍白等,停止操作并处理;
穿刺后腹水流出不止时,可用火棉封闭;
放出腹水后,将多头腹带逐步收紧,放臵腹压骤减引起休克;
大量放腹水可引起电解质紊乱、白蛋白丢失,初次放液应不大于3000ml;
血性腹水留取标本后,不再放液;
肝功能损害患者放腹水应谨慎,以免诱发肝心脑病;
诊穿时针头不宜太细,以免得到假阴性结果;
术后仰卧12h,放液前后检测生命体征及腹部体征,穿刺结束后记腹水量。
二、骨髓穿刺
1、适应症:
各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。
不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。
原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。
不明原因发热的诊断与鉴别诊断,可作骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等。
观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。
为骨髓移植提供足量的骨髓。
2、禁忌症:
血友病及凝血功能障碍性疾病;
骨髓穿刺局部皮肤有感染者;
身体功能较差,难以耐受穿刺者。
3、穿刺部位选择
①髂前上棘:
髂前上棘后上方1~2cm处,此处骨面较平,容易固定,操
作方便安全;
②前后上棘:
位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;
③胸骨柄:
此处骨髓含量丰富,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,
严防穿透发生危险,较少选用;
④腰椎棘突:
位于腰椎棘突突出处,极少选用。
4、操作方法:
体位:
胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。
髂后上棘穿刺时应取侧卧位。
腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm),以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入),当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。
拔出针芯,接20ml注射器,缓慢抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内,抽吸0.1~0.2ml,并推于玻片上,迅速制作涂片5~6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
如需骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。
如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,或进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液。
抽吸完毕,插入针芯,轻微转动拔出穿刺针,随将消毒纱盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定。
5、注意事项
术前查凝血功能;
注射器及穿刺针确保干燥,以免溶血;
穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断;
胸骨柄穿刺不可垂直进针,不可用力过猛,以防穿透内侧骨板;
抽吸骨髓液时,逐渐加大负压,作细胞形态学检查时,抽吸量不宜过多,否则使骨髓液稀释;
骨髓液抽取后应立即涂片,以免凝固; 多次干抽时应进行骨髓活检。
三、胸膜腔穿刺术
1、适应证
诊断性穿刺,以确定积液的性质;
穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸;
胸腔内注射药物或人工气胸的治疗。
2、禁忌症:
体质衰弱、病情危重,难以耐受操作者。
出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
血小板计数<50×109 /L者,应在操作前先输血小板。
穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人,待感染控制后再实施操作。
有自发性气胸、大喀血、严重肺结核,肺气肿等。
3、穿刺部位选择
胸部叩诊实音最明显部位;
胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~9肋间;有时也选腋中线第
避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈损伤腹腔脏器。
凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者,应做相应处理后再行此术。
胸穿部位的麻醉要充分,以防胸膜休克的发生。
穿刺应紧贴肋骨上缘进针,以免刺伤肋间血管和神经。
并保持密闭,以免空气进入胸内造成气胸。
穿刺要细心,手法熟练,消毒严格,以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。
如抽出血性液体,应立即停止抽液。
须向胸腔内注射药物时,抽液后接上备好的盛有药液的注射器,抽胸液少许与药液混合,再行注入,以确保注入胸腔内。
6、并发症及处理
血胸:
因穿刺部位不正确,刺破肋间动脉所致,有时原因不明。
处理如下:
如抽水过程中发现胸膜腔出血,应停止抽胸水。
向病
侧卧。
观察患者脉搏、血压,每小时1-2次,如4小
时候无变化,即可延长观察时间。
以后仍可继续抽胸
水。
气胸:
系针头后橡皮管末夹紧,漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。
处理如下:
如是皮管未夹紧而漏入了空气,尽量争取抽出; 如
因穿破脏层胸膜所致,按自发性气胸处理。
四、腰椎穿刺
1、适应症:
中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断,包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等;
脑血管意外的诊断与鉴别诊断,包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等;
肿瘤性疾病的诊断与治疗,用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
2、禁忌症:
颅内占位性病变,尤其是后颅窝占位性病变;
颅内压升高患者;
休克、衰竭或濒危病人;
穿刺点附近局部皮肤有炎症或者脊柱病变;
凝血障碍,有出血倾向,血小板低于50×109/L;
准备进行脊髓造影或气脑造影。
3、操作方法
体位:
患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。
或由助手立于术者对面,用一手搂住患者头部,另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后突,以增加椎间隙宽度,便于进针。
穿刺点:
以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点,通常取第3~4腰椎棘突间隙,也可在上一个或下一个椎间隙进行。
常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入,当针头穿过韧带与硬脊膜时,可感到阻力突然消失(成人进针深度为4~6cm,儿童为2~4cm),此时将针蕊缓慢拔出,即可见无色透明脑脊液流出。
当见到脑脊液即将流出时,接上测压管测量压力,准确读数,亦可计数脑脊液滴数估计压力(正常为70~180mmH2O或40~50d/min)。
若压力不高,可令助手压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉,若脑脊液压力迅速升高一倍左右,解除压迫后10~20s,又迅速降至原来水平,表示蛛网膜下腔通畅,若压迫静脉后压力不升高,表示蛛网膜下腔完全阻塞,若压迫后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,表示不完全阻塞。
撤除测压管,收集脑脊液2~5ml,送验常规、生化及细菌培养等。
如作脑膜白血病治疗,通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤(MTX)10mg,加地塞米松5mg,缓慢椎管内注射,边推边回抽,用脑脊液不断稀释药物浓度,通常在10min内注射完毕。
术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,胶布固定。
术后去枕仰卧4~6h,多饮盐开水,可避免术后低颅压性头痛。
4、注意事项
严格无菌操作,穿刺时避免引起微血管损伤。
穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时,应立即停止操作。
在鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再给予等量容积的药物注入,避免引起颅内压过高或过低性头痛。
脑脊液三管实验:
1、细菌学检测;2、生化及免疫检测;3、细胞计数
心肺复苏2015国际新标准操作流程CPR
首先评估现场环境安全
1、意识的判断:
用双手轻拍病人双肩,问:
“喂!
你怎么了?
”告知无反应。
2、检查呼吸:
观察病人胸部起伏5-10秒(1001、1002、1003、1004、1005…)告知无呼吸
3、呼救:
来人啊!
喊医生!
推抢救车!
除颤仪!
4、判断是否有颈动脉搏动:
用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处,告之无搏动(数1001,1002,1003,1004,1005…判断五秒以上10秒以下)。
5、松解衣领及裤带。
6、胸外心脏按压:
两乳头连线中点(胸骨中下1/3处),用左手掌跟紧贴病人的胸部,两手重叠,左手五指翘起,双臂深直,用上身力量用力按压30次(按压频率至少100次∕分,按压深度至少125px)
7、打开气道:
仰头抬颌法。
口腔无分泌物,无假牙。
8、人工呼吸:
应用简易呼吸器,一手以“CE”手法固定,一手挤压简易呼吸器,每次送气400-600ml,频率10-12次/分。
9、持续2分钟的高效率的CPR:
以心脏按压:
人工呼吸=30:
2的比例进行,操作5个周期。
(心脏按压开始送气结束)
10、判断复苏是否有效(听是否有呼吸音,同时触摸是否有颈动脉博动)。
11、整理病人,进一步生命支持。
提高抢救成功率的主要因素:
1、将重点继续放在高质量的CPR上
2、按压频率至少100次/分(区别于大约100次/分) 3、胸骨下陷深度至少5 ㎝ 4、按压后保证胸骨完全回弹
5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气
注意事项
1、口对口吹气量不宜过大,一般不超过1200毫升,胸廓稍起伏即可。
吹气时间不宜过长,过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。
吹气过程要注意观察患(伤)者气道是否通畅,胸廓是否被吹起。
2、胸外心脏按术只能在患(伤)者心脏停止跳动下才能施行。
3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行,严格按吹气和按压的比例操作,吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。
4、胸外心脏按压的位置必须准确。
不准确容易损伤其他脏器。
按压的力度要适宜,过大过猛容易使胸骨骨折,引起气胸血胸;按压的力度过轻,胸腔压力小,不足以推动血液循环。
5、施行心肺复苏术时应将患(伤)者的衣扣及裤带解松,以免引起内脏损伤。
2005年底美国心脏学会(AHA)发布了新版CPR急救指南,与旧版指南相比,主要就是按压与呼吸的频次由15:
2调整为30:
2。
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