颅脑外科重症病人标准护理计划.docx
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颅脑外科重症病人标准护理计划
颅脑外科重症病人标准护理计划
颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人,尤其是术后48-72小时,由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响,易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血,死亡率高,常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标,配合抢救,精心护理,以提高治愈率,降低死亡率。
常见护理问题包括:
1)恐惧;2)躯体移动障碍;3)自理缺陷;4)语言沟通障碍;5)脑组织灌注量不足;6)意识障碍;7)清理呼吸道低效;8)中枢性发热;9)有体液不足的危险;10)有受伤的危险;11)有营养不良的可能;12)有皮肤受损的可能;13)有引流异常的可能;14)潜在并发症--颅内出血;15)潜在并发症--尿崩症;16)潜在并发症--癫痫;17)潜在并发症--消化道出血;18)潜在并发症--感染;19)预感性悲哀。
一、恐惧
【相关因素】
1.死亡威胁。
2.疾病不良预后:
如瘫痪、失明、植物生存。
3.治疗护理操作:
如腰穿、注射、翻身、吸痰。
4.环境刺激:
监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。
【主要表现】
1.主诉心神不安、恐慌、头痛加重。
2.哭泣、躲避、挑衅行为。
3.失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。
【护理目标】
1.病人能说出引起恐惧的原因。
2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。
3.病人的恐惧感减轻。
【护理措施】
1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因,评估其程度。
2.理解病人恐惧的感受,经常和病人交谈。
3.向病人介绍治愈病例,使其树立信心。
4.减少和消除引起恐惧的医源性因素,如治疗、护理前耐心解释其目的,指导病人如何配合。
5.避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面,使用屏风遮挡视野。
6.适当安排探视,小儿适当安排陪伴。
7.及时肯定和鼓励病人的进步,使病人树立信心、战胜恐惧感。
【重点评价】
病人的恐惧感是否减轻或消失。
二、躯体移动障碍
【相关因素】
1.因意识障碍,不能有目的移动躯体。
2.因疼痛和不适,不愿移动躯体。
3.因肢体瘫痪,躯体移动受限。
4.卧床限制活动。
【主要表现】
1.躯体活动范围减少。
2.不能活动或不愿活动。
3.被动体位,使用约束带。
【护理目标】
1.病人生活需要得到满足。
2.病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。
【护理措施】
1.保持病人舒适体位。
2.翻身拍背,每2小时1次。
3.做好生活护理。
口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食;大小便后及时清洁肛周及会阴。
4.躁动、意识障碍病人,使用床栏、约束带,以防坠床。
5.保持肢体功能位置,并行肢体按摩,每天3次。
6.补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。
【重点评价】
1.躯体移动障碍的程度。
2.病人卧床期间的生活需要是否得以满足。
3.病人是否并发褥疮、肺不张等。
三、自理缺陷
【相关因素】
1.意识、精神、视力障碍。
2.瘫痪。
3.卧床,活动限制。
4.耐力下降,使活动能力下降。
5.舒适状态改变:
头痛。
【主要表现】
1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。
2.病人不能有目的地完成翻身动作。
【护理目标】
1.病人卧床期间的生活需要得到满足。
2.病人舒适,无口腔炎、褥疮、坠床等发生。
【护理措施】
1.做好病人日常生活护理,如口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食。
2.大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换尿湿、污染的衣被。
3.协助病人翻身、拍背,每2小时1次。
4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。
5.意识、精神障碍病人,使用床栏、约束带,必要时专人守护。
6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤或冻伤。
【重点评价】
1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。
2.病人是否存在发生并发症的危险因素。
四、语言沟通障碍
【相关因素】
1.气管插管或气管切开不能发音。
2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。
3.文化程度低、方言。
4.幼儿,表达能力差。
【主要表现】
1.说话或发音困难、含糊不清。
2.不说话或不能言语。
3.用词不当或表达不清。
【护理目标】
1.病人主动表达自己的感受和需要。
2.病人表达需要的要求得到理解。
【护理措施】
1.热情接待病人,主动关心和询问病人的感受及需要。
2.耐心倾听病人的言语,鼓励病人表达清楚。
3.气管插管、气管切开病人发音不清时,鼓励并教会其使用手语,利于病人表达自己的需要。
4.文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听,不可表露出厌烦情绪。
5.对不能理解医务人员语言的病人,可借助于同乡、亲友帮助解释。
【重点评价】
病人能否有效交流。
五、脑组织灌注量不足
【相关因素】
1.颅内出血,使脑血流灌注减少。
2.颅内压升高,使脑血液循环障碍。
3.脑水肿,造成脑组织发生功能和结构上的损害。
4.脑缺血/脑梗塞,局部脑组织缺血、缺氧。
5.脑缺氧,造成脑细胞代谢障碍。
【主要表现】
1.病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。
2.意识障碍加重或意识改变,瞳孔散大、对反光射减弱或消失,生命体征改变,癫痫发作,继发性偏瘫,脑疝。
3.颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg)],SaQ2<95%,血气分析:
PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg);血生化指标:
Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。
【护理目标】
1.病人脑组织灌注不足的表现减轻,表现为格拉斯哥(GCS)计分>13分(GCS昏迷计分法见附表)。
2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。
【护理措施】
1.病人静卧,全麻清醒后取抬高床头15-30度体位,意识障碍者取头侧卧位,禁卧患侧,并保持头部正直,防止呼吸不畅。
2.高流量输氧,保持呼吸道通畅。
3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气,防止脑缺氧。
4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等,以及时发现病情变化。
5.监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次,出现异常,及时报告医师处理。
6.视病情调节输液速度,准确记录24小时出入水量。
7.保持各种引流通畅,防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出,并密切观察引流管量、色,出现异常,及时报告医师,并协助处理。
8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。
9.避免引起颅内压升高的护理活动(参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容)。
【重点评价】
1.心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。
2.病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。
3.病人是否出现新的神经系统损害及并发症。
六、意识障碍
【相关因素】
1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
3.颅内压升高致脑血循环障碍。
【主要表现】
1.嗜睡。
为早期较轻微的意识障碍,病人处于睡眠状态,给予轻微刺激即可清醒,唤醒后能回答问题。
2.朦胧。
病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍,反应迟钝,回答问题不正确。
3.浅昏迷。
意识大部分丧失,仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射,对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。
4.深昏迷。
意识完全丧失,对外界刺激毫无反应,一切反射消失。
5.GCS计分<13分。
【护理目标】
1.病人意识障碍程度减轻。
2.病人无继发性损伤。
【护理措施】
1.监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,每0.5-1小时1次。
2.保持病人本位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。
3.保持呼吸道通畅。
4.预防继发性损伤。
(1)以床栏、约束带保护病人,防止坠床。
(2)吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。
(3)病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。
5.做好生理护理。
(1)参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。
(2)随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。
(3)翻身时注意保持肢体功能位置。
【重点评价】
1.意识状态。
2.护理措施是否妥当有效,是否出现继发性损伤。
七、清理呼吸道低效
【相关因素】
1.气管插管、气管切开或呼吸机的作用,使咳嗽、排痰受到限制。
2.因意识障碍而不能自行排痰。
3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。
4.卧床使痰液淤积。
【主要表现】
1.清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。
2.病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。
3.病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
4.SaO2<95%,血气指标:
PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。
5.肺部听诊有干湿啰音。
【护理目标】
1.病人无喉部痰鸣音。
2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。
3.SaO2>95%、血气指标正常。
【护理措施】
1.鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。
3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
4.监测体温每4小时1次。
5.保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。
(1)随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
(2)翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。
(3)吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间<15秒,防止脑缺氧。
(4)痰液粘稠时,遵医嘱气管内滴药每小时1次,气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次,必要时行气道冲洗,以湿化痰液。
(5)意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者,备气管切开包于床旁。
(6)气管切开者,注意无菌操作,做好气管切开术后护理。
(7)给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头,进食1小时内不搬动病人,防止食物反流入气道。
【重点评价】
1.病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。
2.有无继发感染征象:
肺部听诊有无啰音,体温是否正常,痰液是否增多等。
3.SaO2、血气指标是否正常。
八、中枢性高热
【相关因素】
丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变,导致中枢性体温调节失常。
【主要表现】
1.高热,体温>39℃。
多出现于术后48小时内,病人主诉发热、不适。
2.常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。
【护理目标】
1.病人体温在正常范围。
2.病人未发生并发症。
【护理措施】
1.监测病人体温,每1-4小时1次。
2.体温>38℃以上,即采取降温措施。
(1)体温38-39℃时,予以温水擦浴。
(2)体温>39℃时,以30%-50%酒精200-300mL擦浴,置冰袋于大血管处,头部置冰帽。
(3)夏季可用电扇、空调降低环境温度,必要时撤除棉被。
(4)降温毯持续降温。
(5)物理加药物降温:
冰盐水200mL+APC0.42保留灌肠或灌胃。
3.降温30分钟后复测体温并记录。
4.经上述处理,体温仍不下降者,可用冬眠低温疗法降低体温:
(1)用药前注意观察病人生命体征,如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低,应报告医生更换药物。
(2)用药半小时后配合使用物理降温。
(3)降温速度不宜过快。
(4)定时测体温并观察全身情况,降温有肛温32-34℃为宜,以免发生并发症。
(5)病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时,应暂时撤除冰袋,待加用镇静剂后再用。
(6)由于机体代谢率降低,胃肠功能减弱,一般不从胃肠进食,液体输入每天不宜>1500mL。
(7)冬眠低温治疗时间不宜过长,一般为3-5天,以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。
(8)停止冬眠治疗时,应先停物理降温,并为病人盖上被褥,使体温自然回升,必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。
5.降温过程中应注意:
(1)醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部,以免反射性心跳减慢;酒精过敏者,不可醇浴。
(2)醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋。
(3)热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时更换1次部位,防止烫伤、冻伤。
(4)随时更换汗湿的衣被,保持床单干燥,防止病人受凉。
6.鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分。
7.加强口腔护理,及时翻身。
【重点评价】
1.降温措施是否有效。
2.有无并发症,如局部冻伤、肺部感染。
九、有体液不足的危险
【相关因素】
1.高热、呕吐、腹泻、消化道出血。
2.尿崩症造成水、盐丢失。
3.高渗利尿剂使用。
4.脑脊液外漏。
5.神经原性糖尿病,产生渗透性利尿。
【主要表现】
1.体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。
2.胃内抽出咖啡色液体,尿多(>200mL/h),尿糖阳性。
3.脑水肿使用脱水利尿药物。
【护理目标】
1.病人体液丢失减轻或控制。
2.病人水、电解质维持平衡。
【护理措施】
1.按医嘱输液,准确记录24小时出入水量,出现异常,及时报告医生。
2.高热、尿多时,鼓励病人喝盐开水,以补充丢失的水分或盐。
3.高热时及时采取降温措施。
4.呕吐、腹泻、便血时暂禁食,以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。
5.遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。
如胃出血时以冰盐水300mL加去甲肾上腺素。
1mg洗胃。
6.尿多(尿量>4000mL/d或>200mL/h)、尿糖阳性时,遵医嘱使用抗利尿及降糖药物,如长效尿崩停、胰岛素。
7.严格掌握高渗利尿剂使用指征,并注意观察利尿效果。
8.脑脊液外漏时,准确记录漏液量。
【重点评价】
1.有无可能导致体液不足的因素。
2.体液不足是否被控制或减轻。
十、有受伤的危险
【相关因素】
1.意识障碍。
2.精神障碍。
3.癫痫发作。
4.感觉障碍。
5.肢体活动障碍。
【主要表现】
1.意识障碍,精神异常,癫痫发作,感觉迟钝或消失,肢体瘫痪。
2.翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。
【护理目标】
病人不发生意外损伤。
【护理措施】
1.卧床病人使用气垫床。
2.协助病人体位时动作轻稳、方法正确。
3.对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时,不可环形缠绕肢体,松紧以约束后能容纳一个手指为宜,防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。
4.对躁动、精神障碍病人派专人守护,必要时遵医嘱给予镇静剂。
5.癫痫发作时,正确使用牙垫,勿强行按压肢体,以免造成舌咬伤及骨折。
6.做好日常生活护理。
7.严格掌握热水袋、冰袋使用指征,使用方法正确,防止烫伤及冻伤。
【重点评价】
1.病人是否存在受伤的危险因素,如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等。
2.对病人使用的保护措施是否妥当,有效。
十一、有营养不良的可能
【相关因素】
1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。
2.呕吐、腹泻、消化道出血。
3.高热,代谢增加。
4.机体修复,需要量增加。
【主要表现】
1.持续发热,体温>37.2℃,反复呕吐、腹泻、消化道出血。
2.意识障碍、吞咽反射障碍。
【护理目标】
1病人的营养需要得到满足。
2造成营养不良的因素减少或被控制。
【护理措施】
1.术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者,予以少量流质饮食。
2.意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。
3.病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状,及时报告医师处理,症状解除后以少量流质试喂,若无异常,即逐渐增加饮食次数及量,并逐渐过渡到高蛋白饮食。
4.保证胃肠营养的热卡供给。
流质饮食6-8次/d,每次200mL;软食4-5次/d;高蛋白饮食3次/d;以使每天热量供给在1.25-1.67MJ(3000-4000kcal)。
5.保持输液及静脉营养的通畅。
遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500mL,20%白蛋白50mL等。
【重点评价】
1.病人是否存在构成营养不良的影响因素。
2.病人的营养需要量是否足够。
十二、有皮肤受损的可能
【相关因素】
1.病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位,致局部长时间受压。
2.限制体位。
3.全身营养不良。
4.局部物理、化学刺激。
【主要表现】
1.意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。
2.术后限制体位,尿液、汗液刺激。
3.老年;全身消瘦、水肿;皮肤瘙痒。
【护理目标】
病人无皮肤损伤。
【护理措施】
1.评估病人全身营养状况、皮肤情况。
2.定时协助病人改变体位,并按摩骨隆突部。
限制体位者,受压部位轮流减压。
3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被,并及时抹洗局部。
4.为病人抹澡时,使用中性肥皂,水温在50℃左右,避免用力擦、搓,受压部位扑爽身粉。
5.病人皮肤瘙痒,应适当约束双手,以免抓破皮肤。
6.勤剪指甲,防止自伤。
7.加强饮食护理,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。
【重点评价】
1.有无造成皮肤损伤的因素。
2.病人有无皮肤损伤。
十三、有引流异常的可能
【相关因素】
1.术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。
2.引流袋位置过高、过低,引流管脱出、扭曲。
【主要表现】
1.引流量过多或不畅。
2.引流液颜色由淡变深。
3.病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。
【护理目标】
1.维持病人各引流管的有效引流。
2.病人未发生因引流不当而导致病情变化。
【护理措施】
1.术后病人,立即接引流袋于床头。
2.保持引流通畅,引流管不可受压、扭曲、折叠。
3.适当制动头部,翻身及护理操作时避免牵拉引流管。
4.每天更换引流袋,准确记录引流量、色。
5.引流袋一般放置3-4天即拔管,以免逆行感染。
6.加强引流管的护理:
(1)脑室引流的护理:
①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度,以维持正常颅内压。
②早期禁忌引流过快,以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中(脑瘤内出血)、脑疝形成。
③必要时适当挂高引流袋,以减慢引流速度。
④控制脑脊液引流量,引流量多时,遵医嘱补充水、电解质。
⑤术后1-2天脑脊液略带黄色,若为血性,或术后血性脑脊液颜色加深,提示有脑室内出血,应报告医生急行手术止血。
⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察,如病人出现头痛、呕吐等症状,立即报告医生开放引流管。
⑦拔管后,如切口处有脑脊液漏,应通知医生缝合,以免引起颅内感染。
(2)创腔引流的护理:
①术后48小时内,引流袋置于头部创腔一致的位置,以保持创腔内一定的液体压力,避免脑组织移位。
②术后48小时后,逐渐放低引流袋,使创腔内液体较快引流,以消灭局部死腔、防止颅内压增高。
③与脑室相通的创腔,应适当抬高引流袋,以免引流量过多。
(3)脓腔引流的护理:
①引流袋低于脓腔30cm以上,病人卧位时脓腔位于高位,以期较快地引流脓液。
②术后24小时后方可行囊内冲洗,以免引起颅内弥散性感染。
③冲洗时,每次冲洗量约10-20mL,缓慢注入,再轻轻抽出,不可过分加压。
④冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时,以维持药效。
⑤引流管逐渐向外退出,直至拔管。
(4)硬膜下引流的护理:
①病人平卧或头低脚高位,以利体位引流。
②引流袋低于创腔30cm。
③术后不使用脱水剂,不限制水分摄入,以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。
【重点评价】
1.是否有造成引流不当的因素。
如引流袋位置过高、过低。
2.病人病情变化是否与引流不当有关。
十四、潜在并发症--颅内出血
【相关因素】
1.颅内压改变,使止血处再次出血。
2.术中止血不够彻底。
3.凝血功能障碍。
【主要表现】
1.意识改变。
病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。
2.一侧瞳孔散大,对光反射迟钝;晚期出现双侧瞳孔散大,对光反射消失。
3.高热,抽搐,生命体征紊乱等。
【护理目标】
1.警惕颅内出血先兆,一旦出现颅内出血,及时配合医师采取手术止血准备,以抢救病人生命。
2.避免护理不当导致颅内压升高。
【护理措施】
1.监测意识、瞳孔、生命体征,出现异常,及时报告医师。
2.避免颅内压升高。
(1)遵医嘱及时准确使用脱水药物。
(2)翻身时动作轻稳,避免头部扭曲使呼吸不畅。
(3)保持呼吸道通畅;高流量输氧。
(4)保暖,防止因感冒发热而增加脑耗氧量。
(5)保持病人大便通畅,嘱病人勿用力排便。
(6)控制或减少癫痫发作。
(7)正确护理各种引流管。
3.一旦发现颅内出血征象,立即报告医师,并遵医嘱处理。
(1)准确应用脱水药物,观察脱水效果。
(2)配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。
(3)配合做好再次手术准备。
【重点评价】
1.病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。
2.是否有造成颅内出血的危险因素。
十五、潜在并发症--尿崩症
【相关因素】
1.蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤。
2.手术创伤。
【主要表现】
1.口渴、多饮、多尿,尿量>4000mL/d,甚至可达10000mL/d,尿比重<1.005,尿糖阳性。
2.神志淡漠,精神差或意识障碍加重,皮肤粘膜干燥、弹性差。
3.低钠(Na+<130mmol/L)血症、低氯(Cl-<95mmol/L)血症。
【护理目标】
尿崩症减轻或控制。
【护理措施】
1.对行蝶鞍附近手术所病人监测尿量、尿糖、尿比重,每0.5-1小时1次,准确记录24小时出入水量。
2.密切观察神志、瞳孔、生命体征,每1-2小时1次。
3.当尿量>200mL/h、尿比重<1.005、尿糖阳性时:
(1)及时报告医师,遵医嘱应用抗利尿药物(垂体后叶素或长效崩停)及胰岛素,并观察用药效果。
(2)鼓励并指导病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐。
(3)禁止摄入含糖食物、药物,以免血糖升高,产生渗透性利尿,使尿量增加。
(4)监测血糖每2-8小时1次。
(5)遵医嘱抽血查E4A(K+、Na+、Cl-、CO2CP)并及时追查化验结果,以指导治疗。
4.随时更换尿湿、渗湿的衣被。
【重点评价】
1.是否有尿崩症的征象:
如尿量>200mL/h,尿比重<1.005,尿糖阳性。
2.是否有水、电解质平衡紊乱的危险:
血生化检查是否正常。
十六、潜在并发症--癫痫
【相关因素】
1.外伤致大脑皮层激惹或损伤。
2.颅内占位、脑血管疾病。
3.脑缺氧。
【主要表现】
1.癫痫大发作:
意识突然丧失,全身痉挛性抽搐,多持续数分钟。
2.癫痫小发作:
短暂意识丧失或局部肌肉抽动。
3.局限性发作:
局部肌肉抽搐或感觉异
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