深谈腰腿疼痛的诊断.docx

深谈腰腿疼痛的诊断.docx

《深谈腰腿疼痛的诊断.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深谈腰腿疼痛的诊断.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

深谈腰腿疼痛的诊断

教你理清腰腿痛的诊疗思路

 一、分清种类

   按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内外软组织损害所致。

这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。

这对临床治疗方法的选择至关重要。

（一）病史特点

1.静息痛与运动痛。

腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。

这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。

而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。

任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。

越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

2.腹压增高对疼痛的影响。

椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。

此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。

椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3.一日疼痛的变化。

晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。

这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。

而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。

4.下肢疼痛的性质。

下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。

但对其下肢放射痛而言，椎管力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。

相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。

椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。

6.病程演变特点。

椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。

椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。

腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。

甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。

发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。

提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。

7.马尾神经损害是椎管内病变的特点。

腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。

发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。

马尾损害严重时，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。

膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。

8.椎管内的极端情况。

倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。

若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。

9.牵涉性腰背痛。

原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。

所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。

这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。

临床实证中，妇科疾病（如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等）、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

（二）理学检查。

由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。

该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。

1.胸、腹部垫枕试验临床意义

（1）　胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。

（2）腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。

2.腰脊柱侧弯试验临床意义

（1）①脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。

    ②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。

（2）若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。

（3）若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。

3.胫神经弹拨试验临床意义

    凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。

若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。

（三）影像学特征

1、X线平片。

以下改变作为参考。

（1）间盘变化。

（2）正侧位椎体间序列/曲线改变。

腰椎管内病变（腰椎间盘突出症）可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。

2、　CT扫描或MRI检查。

对椎管的大小测定，即有无狭窄（中央椎管、侧椎管、椎间孔）及内容物的结构形态变化可作为提示。

对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。

对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值。

（四）肌电图检查。

可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病。

1.神经根受累。

如胫前肌（L.4、5）、腓骨长肌（L.5、S.1）发现大量纤颤电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L.5、脊神经可能受累。

若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定L.5神经根节段受累。

如在L.5支配的骶棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。

大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。

如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。

2.肌源性损害。

动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。

单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。

二、确定部位

（一）腰椎管内病变

1.腰椎前屈后伸功能活动。

腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。

腰部前屈活动中约75%主要依赖L.5-S.1之间的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。

当L.5-S.1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。

而腰部后伸活动时，主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。

以上情况使L.5-S.1节段影响较小，因而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L.3-4/L.4-5节段的病变。

同理，影响坐姿工作的运动节段应该是L.5-S.1部位。

2.腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。

棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。

当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。

3.神经定位体征。

具很高的诊断价值，但临床表现较晚。

（1）感觉减退或消失　。

腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。

所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。

但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。

因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。

临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。

①大腿外侧皮区。

来自腰丛（L.2、3）神经分支。

②小腿前内侧皮区。

来自腰丛（L.4）神经分支。

③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。

来自骶丛（L.5-S.1）神经分支。

④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。

来自骶丛（L.5-S.1、2）神经分支。

（2）肌力减弱。

不同部位肌力减弱反映受累神经节段。

如股四头肌肌力减弱反映L.2、3、4节段性受累（伸膝↓）；胫前肌肌力减弱反映L.4节段受累（足背伸↓）；伸拇长肌肌力减弱反映L.5节段受累（拇背伸↓）；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S.1节段受累（足趾跖屈↓）；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。

临床上单足支撑躯体动作（锦鸡站立）可提示S.1神经节段受累与否。

（3）反射障碍。

下肢的腱反射具较准确的定位意义。

在椎管内病变中能确定受累的神经节段。

膝腱反射降低或消失反映L.3、4节段的病变。

跟腱反射降低或消失反映S.1节段的病变。

若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。

4.俯卧位屈膝伸髋试验。

L.4-5椎间盘突出刺激压迫L.5神经根，此项试验可以阳性。

但是，如L.5-S.1椎间盘突出刺激压迫S.1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L.4-5节段与L.5-S1节段神经损害。

（二）腰椎管外软组织损害

1、压痛点与牵涉痛

（1）腰臀部压痛点。

臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。

（2）牵涉痛。

椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。

通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。

2、功能检查。

可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。

（1）直腿抬高试验：

坐骨神经紧张；

（2）屈膝屈髋分腿试验：

内收肌群；

（3）髋外展试验：

臀中小肌；（4）髂胫束紧张试验；（5）髋内旋试验：

梨状肌；（6）骶髂关节试验：

“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：

半月板；（9）抽屉试验：

膝关节交叉韧带；

（10）股神经紧张试验。

三、区别性质。

依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。

（一）椎管内疾患

1、肿瘤或特异病变

（1）肿瘤：

神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、动静脉瘤等。

（2）畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。

（3）脊髓空洞症、多发性硬化。

2、常见疾患。

（1）腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型）。

（2）胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性）。

（3）腰椎滑移症（导致继发性椎管狭窄）。

（4）软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等）。

（二）椎管外病变。

1、肿瘤或特异病变

（1）脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。

（2）脊柱损伤后遗症：

挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。

2、风湿类关节病。

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。

3、脏器疾患和系统性疾患。

肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患（甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症）。

4、血管疾患。

血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。

5、软组织损害（含肌筋膜痛综合征、纤维肌痛综合征）。

大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、掴绳肌群、腓肠肌内外侧头、膑下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织及跖腱膜等部位的损伤性无菌性炎症反应。

6、感染性。

带状疱疹、淋巴管炎。

腰腿疼痛的诊断腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。

分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。

   对腰腿痛认识上存在的一些问题广泛使用骨质增生解释临床症状：

实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。

难道增生会一下子被消除？

这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。

既然疼痛不是增生所引起，再将主要精力放在医治增生，消除骨刺上还有多少实际意义？

   对坐骨神经的概念不清：

对于坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占93.9%。

二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别的。

   习惯用风湿解释腰腿疼：

某些医生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患者带上风湿的“帽子”。

要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是不一样的。

西医所指的风湿，是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无法代表这些腰腿痛的疾患。

中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。

如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿，但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿，腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。

   不管疼痛与病变所在是否相符，便草率诊断。

某些医生认为下肢外侧疼痛者可诊为坐骨神经痛，此论谈者不敢苟同。

因下肢的外侧应包括大小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？

大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。

正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。

因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。

   大腿不同方位疼痛的意义根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的：

大腿后侧疼痛的诊断：

大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。

因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？

屈肌群有无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌群损伤。

股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。

如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。

二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅达大腿后侧而不及小腿。

坐骨神经损伤则沿坐骨神经放射，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。

坐骨神经痛可分为根性和干性两类。

根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致，多见于L4/5或L5/S1。

干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。

臀上皮神经则应在上腰段挖根源。

大腿前侧疼痛的鉴别：

大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：

如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。

于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。

若疼痛点出现在腿根部，如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。

故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。

若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。

上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑股神经导致时，应检查上腰段（L2-4），排除腰部病变。

大腿内侧疼痛的意义：

大腿内侧肌群称内收肌，其功用主要是使大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。

由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。

大腿外侧疼痛的意义：

大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。

如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。

虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，只要有此概念，从二者所影响的方向、范围、功能等作比较，也不难鉴别。

股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。

要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。

遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。

只要熟悉一下解剖，有识于此，从位置上是很容易将其区分的。

大腿后外侧胀痛的意义：

有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。

这现象多为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。

在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影的效果。

此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且稳定。

其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响刺激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。

   臀部不同区域疼痛的判断臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并非全有同等重要性，现择其意义较大者进行探索。

为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将臀部分成4个区域，即上内、上外、下内及下外4区。

臀部下半区疼痛的判断：

臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经行径检查有无压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧（不应该出现在大腿的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性还是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。

若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为股方肌损伤（检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分）。

有时其痛点在股方肌上方，则可能为深部小肌的损伤，临床少见。

若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹响髋；若为急性损伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片可鉴别、确诊。

若疼痛的位置在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。

若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。

臀部上方疼痛的常见损伤：

疼痛在臀上部较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。

此神经损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。

检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下2-5厘米处），作横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。

二者虽深浅不同，有同样以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。

若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。

损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。

阔筋膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。

常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到二者各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。

从位置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从内上斜向外下。

若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有指头粗细；数量上皮神经有2-3条不等，臀中肌仅有一条而已；，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。

按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同，故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。

臀部上内方肌内侧缘疼痛有可能损伤的是臀中肌和梨状肌：

臀中肌由内上斜向下，其内侧端在臀部上内区，有的患者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述；有的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上内区中部，故在此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。

若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。

梨状肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。

由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。

对其体表定位有不同方法：

有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上缘；有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线，在此线髂后上棘2厘米处取点，再由此点与大转子作一连线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。

若将此线分为三等分，则内1/3为梨状肌在盆腔内的起始段，中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外1/3约为肌腱部分。

因此，内、中1/3交接处是梨状肌的出口点，中1/3是检查梨状肌伤病变化，进行手法治疗以及其他治疗的部位