年度质量与安全监测指标分析报告.docx

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年度质量与安全监测指标分析报告

XX医学院附属医院

2013年度质量与安全主要监测指标分析报告

根据《三级综合医院评审标准和实施细则（2011版）》和三好一满意的目标要求，我院于2012年底制定并下发了了我院2013年监测指标体系。

监测指标体系包括105项。

2013年我院从监测指标105项中重点检测了30项指标，通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标值，具体总结分析如下。

一、重要指标的监测结果及分析

1.平均住院日2013年度平均住院日为10.2天。

其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分别是9.6天、9.9天、10.0天、10.5天。

各季度平均住院日呈递增趋势。

从第一季度到第四季度提高了0.9天。

原因：

医保病人期望痊愈后出院；门诊未确诊，入院后确诊时间长；夏秋季节外出人员增多，导致车祸、工伤、纠纷等期望得到高额补偿而长期住院的患者人数增多。

2013年冬季雾霾天气增多，空气环境质量下降，加之温度降低，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。

建议：

住院诊疗期间，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。

平均住院日（≤12天）

月份

指标

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

平均住院日（天）

10.5

8.6

9.7

9.7

9.9

10.1

9.6

10.1

10.2

10.0

10.2

10.7

2.药品收入占医疗总收入比例2013年度药品收入占医疗总收入比例平均为41.81%，符合低于≤45%的指标要求。

其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为43.24%、41.02%、41.71%、41.51%，均符合低于≤45%的指标要求。

2013年度月均药占比（≤45%）

月份

指标

1

2

3

4

5

6

月均药占比（%）

43.56

44.57

40.49

40.60

40.52

41.89

月份

指标

7

8

9

10

11

12

月均药占比（%）

40.91

41.69

42.98

41.38

40.40

42.78

3.住院单病种管理2013年度，单病种质量控制管理平均住院日和住院费用均是第四季度最高，分别是29.165天、101488.6元；其次是第二季度，分别是12.061天、27901.05元；第三季度最低，是11.321天，23389.41元。

住院单病种管理

病种名称

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

病种

人数

平均

住院日

住院费用

人数

平均

住院日

住院费用

人数

平均

住院日

住院费用

人数

平均

住院日

住院费用

急性心肌梗死

31

8.29

31787.22

38

8.71

36354.68

45

7.47

28428.83

60

7.83

29348.14

急性心力衰竭

121

8.62

11495.13

137

9.11

16803.62

71

9.51

21096.15

80

10.84

27525.07

社区获得性肺炎

70

12.4

9823.68

57

13.75

8596.45

32

11.44

7597.24

42

11.93

9018.63

脑梗死STK

176

13.85

15359.55

223

14.4

19344.72

243

12.69

14163.19

225

12.53

11850.05

髋关节置换术

37

13.81

41961.26

37

16.81

42248.15

20

14.4

38466.4

22

18.05

42790.49

冠状动脉旁路移植术

1

23

79478.73

4

18.25

87604.34

2

19

64880.37

1

156

679388.16

围术期预防感染

422

6.71

7835.63

386

7.06

8982.16

391

7.28

9040.85

385

7.84

8900.59

社区获得性肺炎儿童

228

8.61

3312.06

197

8.4

3274.26

174

8.79

3442.21

305

8.3

3087.52

总计

1086

95.29

201053.3

1079

96.49

223208.4

978

90.58

187115.2

1120

233.32

811908.7

平均

135.75

11.91125

25131.66

134.875

12.06125

27901.05

122.25

11.3225

23389.41

140

29.165

101488.6

4.重点疾病指标统计第三季度重点疾病平均住院日为10.78天，重点疾病平均住院费用为13299.6元。

前三个季度，重点疾病平均住院日和平均住院费用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最低。

2013年度重点疾病指标统计

季度

指标

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

总例数

1306

1647

1530

2000

死亡例数

12

9

18

13

死亡比例

0.92%

0.55%

1.18%

0.65%

15日再住院例数

-

-

-

30

30日再住院例数

-

-

-

205

平均住院日

10.4

9.73

10.78

10.62

平均住院费用

12939.2

12697.61

13299.6

13407.18

5.重点手术指标统计2013年度重点手术平均住院日每季度为17.02天，重点手术平均住院费用每季度为35896.53元。

每季度手术总例数平均为1108例，每季度平均死亡2.5例。

每季度术后非计划再次手术例数平均为19.25例。

2013年三季度重点手术指标统计

季度

指标

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

重点手术平均住院日

15.41

16.76

17.51

17.10

重点手术平均住院费用

30460.66

35051.31

34644.31

43429.86

手术总例数

917

1005

1226

1283

死亡例数

0

3

1

6

死亡比例

0.00%

0.30%

0.08%

0.47%

术后非计划再次手术例数

0

7

38

32

6.抗生素合理应用类指标：

2013年度Ⅰ接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗生素使用率等指标均达到了符合指标标准。

详细情况见下表：

2013年度抗菌药物使用相关数据统计表

指标

标准

月份

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

住院患者抗菌药物使用率

≤60%

60.51%

68.48%

63.35%

66.30%

63.86%

65.11%

57.63%

54.17%

51.96%

48.98%

47.52%

49.31%

门诊患者抗菌药物处方比例

≤20%

17.91%

16.48%

13.00%

14.45%

14.44%

13.98%

12.96%

12.61%

12.30%

11.50%

12.42%

13.86%

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

≥30%

24.82%

28.10%

25.13%

21.60%

23.47%

25.71%

31.29%

17.64%

34.61%

78.26

65.71%

66.67%

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

≤30%

74.59%

75.58%

70.31%

76.50%

71.88%

75.62%

53.79%

53.65%

51.48%

36.57%

29.40%

28.60

Ⅰ类切口甲级愈合率

≥97%

96.70%

97.70%

97.00%

97.80%

95.60%

98.30%

98.00%

99.10%

99.10%

99.20%

99.40%

99.30%

Ⅰ类切口感染率

≤1.5%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.10%

0.30%

1.40%

1.50%

0.90%

1.10%

1.20%

1.10%

抗菌药物使用强度

≤40DDD

64.36

91.51

65.77

67.24

65.48

59.95

48.69

47.71

47.30

24.42

38.78

35.19

六月份，我们针对抗菌药物使用超标问题，我们从医务人员、科室管理、医院因素、社会因素四大方面进行了分析，发现我院可控的因素有适应症把握不严、监管不力、培训不足、Ⅰ类切口分类不准确，我院可以从加强抗菌药物合理应用知识培训、手术切口分类培训、加强监管及出台相应的处罚措施等方面来加强我院抗菌药物的管理。

具体整改措施如下：

加强学习，持续改进。

持续加强对相关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应证、不良反应等，以便根据上述特点，结合患者临床表现正确选用抗菌药物；

规范Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物，掌握预防用药的适应症和用药时间，明确预防用药的用药时间及疗程。

相关科室要按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；

尽早确立感染病学诊断，进行细菌培养和药敏试验。

住院患者使用抗菌药物前应尽量作细菌培养和药敏试验，药敏结果出来后应认真参考试验结果结合临床合理选用抗菌药物；

加强对合理应用抗菌药物的宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药物的不合理应用。

通过以上整改措施，使我院抗生素应用基本合理。

7.门诊与出院诊断符合率11、12月份分别达到了90.20%、90.30%，达到了我院的目标要求。

2013年度入出院诊断符合率（≥90%）

月份

指标

1

2

3

4

5

6

入出院诊断符合率

72.80

72.50

73.80

74.40

76.40

73.40

月份

指标

7

8

9

10

11

12

入出院诊断符合率

76.00

86.20

88.40

89.30

90.20

90.30

上半年门诊与出院诊断符合率未达标的原因分析如下：

我院统计的指标主要是通过信息系统中疾病编码进行核对，编码诊断与传统的诊断存在不一致现象，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断；

部分疾病较疑难，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断；

门诊信息系统中就诊的病人，若不填写诊断就无法开具各种检查申请，部分医务人员门诊诊断填写不规范，明确诊断后未及时填写正确诊断。

通过信息管理处和