护理文书书写常见问题及对策.docx
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护理文书书写常见问题及对策.docx
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护理文书书写常见问题及对策
护理文书书写常见问题及对策
主要内容:
一、护理文书的内容
二、护理文书的重要性
三、护理记录的重点
四、哪些是必须记录的内容?
五、记录中应反映哪些问题?
六、护理文书常见问题分析
一、护理文书的内容
体温单
医嘱单
护理记录单:
危重患者护理记录单
一般患者护理记录单
手术患者护理记录单
(输液记录)
医疗病历与护理病历关系
护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用
原则上,应考虑医护记录的一致性
医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多
护士参考医生,因医生的专业描述更准确
二、护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据
护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平
病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平
举证倒置于2002年4月1日实行
护理记录能证明护士执业中无过错,是重要的法律依据。
患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用
症状是治疗护理措施的依据。
如果只记录给药情况,未记录患者症状,患者反映无症状给药,纠纷时就可能败诉
值得思考的几句话!
!
护理记录涉及护士执业安全。
“病人住院期间发生纠纷时,病历是唯一被法庭接受的文件”!
护理记录上的每个字都是责任,每句话都是证据!
如果某事没有被记录即没有发生!
因此,护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识。
三、护理记录的重点
记录的重点是护理行为,包括:
1、护理措施
2、病情观察
3、护患沟通
4、健康指导
5、执行医嘱
(但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念)
1、护理措施
即针对病人所做的实际护理活动
如:
体温测量由每日两次改为每日四次;给予温水擦浴;头枕冰袋;肌肉注射安痛定2ml等。
2、病情观察
(1)、患者或家属主诉的患者的不适感觉;
(2)、观察到、检查到的患者的病情变化;
(3)、各种疾病的初期症状、合并症;
(4)、各器官功能障碍的症状。
四、哪些是必须记录的内容?
1、使用护理治疗后,仍不能解除的症状
2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆
3、各器官功能出现障碍的症状与征象
4、经治疗护理后,改善或恶化的症状与征象
5、情绪特别不稳定,中度焦虑不安,过度沮丧者
6、意外事件的发生经过,如坠床、自杀等
7、病人请假外出的时间,返回病房的时间及当时的病情与情境
五、记录中应反映哪些问题?
1、能反映患者病情变化与治疗护理过程
2、能反映护理人员病情观察的客观资料
3、反映针对病情、患者状况,采取并修正护理措施的过程
4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程
5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果
六、护理文书常见问题分析
(一)体温单常见问题
(二)医嘱单常见问题
(三)输液卡常见问题
(四)护理记录常见问题
(一)体温单常见问题
与病人实际情况不相符
未按规定时间测量,甚至测几秒凭经验估计,以致数据误差较大。
临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。
大小便次数与护理记录或实际不符,住院号填错,修改诊断不及时,24h出入量不准确,与实际不符。
格式不规范
入院、出院、死亡、转科等表述不当,或格式不妥。
(如不能超过40℃以下,竖破折号占两个小格等);灌肠后排便、手术日数(特别是2次以上手术)、物理降温、体温不升等。
点线绘制不规范(点圆线直,笔水颜色不合)。
漏项
如病室、大小便、体重、血压等
漏画频次
(二)医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师表示无误后,方可执行。
抢救结束后,医师应即刻据实补记医嘱,护士填执行时间,并签名。
“取消医嘱”,该如何表示?
应当由医生用红笔,在执行时间栏内标注“取消”字样,并由下达或取消该医嘱的医生签名,护士无需签名。
护士签名的格式不规范,字迹太潦草,签名不及时,或未亲自签名。
(三)输液卡常见问题
续液后未签字
例如:
曾有患者家属状告护士输液中未给患者用××药。
存在有涂改现象
失去了病历的真实性。
如果我们可以涂改、也就可以伪造,这就失去了病历的证明效力。
所以千万不能抱有侥幸心理。
(四)护理记录常见问题
一般患者护理记录(二级、三级护理)
危重患者护理记录(特级护理、一级护理)
1、首次护理记录书写不完整
书写内容:
生命体征、入院时间、入院方式、诊断、
主诉不适症状;
护理查体获得的阳性体征;
生活自理情况(包括异常情况和残疾);
护理级别;
医嘱饮食要求;
治疗护理措施实施情况及效果;
重要的告知项目、效果。
2、病人转科记录不规范
记录内容:
当时的一般情况:
生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施;将转入的科室名称等。
3、转入护理记录太简单?
转入记录内容同首次护理记录内容
4、缺乏连续性、及时性、完整性
上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的,在以后的班次中无相关反映。
只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。
如固定的护理操作,可以总结性的书写出护理的频次及效果。
“每天于上午×点,下午×点给予患者膀胱冲洗…”。
术前医嘱执行情况等无记录,直接记录于几点手术完毕返回病房。
病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。
如:
一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中,哮喘急性发作,我们护士也作了迅速有效的处理,不久病情平稳,但是我们就是没记录。
光做事不记录甚至不收费都是不对头的。
5、记录语言不准确或不清楚
患者躁动不安,偶有对答,排尿1次(应记录对答是否准确,用于判断患者意识障碍的程度)
在记录时应尽量避免使用无法衡量,模棱两可的语言,如:
正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。
错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草,或由于关键词句的书写错误,而导致记录内容不准确,甚至错误。
涂改多。
尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改,给人的印象是企图改变或隐藏信息,一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。
6、语言表述不恰当
易纠纷的语言:
如“患者夜间病情稳定无特殊变化”,“患者生命体征正常等。
实际病人的生命体征有很大个体差异,病人有时的病情变化是我们无法预见的,如果病人出现意外,将给我们带来很大压力和麻烦。
患者要求外出,嘱多穿衣(住院患者外出应劝解为何不能,未经医生允许,不能准假。
)
患者额部有6×0.5cm刮痕,未作特殊处置
“患者未诉不适”可以写吗?
最好写“患者诉无不适”,意思就是护士主动观察病人的结果。
7、无重点、无意义,缺乏个性化
护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录,特别是危重患者护理记录单,应根据专科特点及患者的客观情况书写,不能千篇一律,要充分体现出个性化的护理。
如每隔2小时记一次:
“生命体征平稳,未诉不适,安静入睡。
”“一般情况可,无不适主诉。
”“氧气通畅,液体在续”等等。
我们的记录应该力求最新,最有意义。
如:
因腹痛入院患者,记录内容未体现观察腹痛情况;脑出血患者,有嗜睡现象,未继续观察和记录患者意识情况;鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。
8、医护记录不相符,或记录单互相矛盾
体温单体重栏内“卧床”,记录中“活动自如”
记录中患者吸氧,无此医嘱
记录中患者住院诊断与入院诊断不符,未及时修改。
护理计划上有口腔护理,而护理记录却丝毫未提。
还有象医嘱上的禁食已停止,我们的计划却迟迟不停,护理记录也未体现。
医嘱开具时间与护士执行时间相差大。
医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据,由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。
9、主观与客观混淆不清
护理记录要求真实客观、排除主观。
客观资料:
护士看、听、闻或触摸到的资料,含观察、沟通和实际测量的直接资料,或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。
即:
病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。
如体温39℃(测),全身灼热感(触),主诉“腹部绞痛”(听),显得焦虑不安(看),嘴唇干裂(看)等。
客观资料主观资料
患者不合作拒绝输液患者提出不想输液
可记录为:
患者主诉不同意输液,予以解释输液对治疗的重要性,仍拒绝,报告××医生,请病人签字。
10、编造记录内容
主要是护士责任心不强。
未观察病人自行记录。
如:
一位胸腔闭式引流的患者,护理记录为:
伤口敷料干燥固定,胸引管通畅固定。
而病人诉胸闷,家属找医生后,却发现病人伤口敷料已浸染,胸腔引流袋内无液体,医生挤压引流管后,液体流出,患者症状缓解。
上夜已把下夜护理记录写好,或是图省事,不巡视病房,不测量生命体征却有了病情及数据记录。
11、通知医生未作处理如何记?
病情变化与医生沟通应注意的问题:
(1)患者病情有变化时,应及时报告医生;
(2)医生有医嘱,应记录执行采取的措施;
(3)医生无医嘱,应遵医嘱继续观察,记录观察到的症状、问题,而不可以写“报告医生,未给处置”的字样。
12、告知患者生未作处理如何记?
或家属自己做的操作如何记?
如:
(1)(×)嘱患者勤翻身,防止褥疮发生;
(√)指导(协助)患者2小时翻身1次;
(2)(×)嘱患者家属24小时留陪护;
(√)告知家属需留陪护人员;
13、如何记录患者的主诉内容
如果是未经修饰的患者原话,则应加双引号,如记录的内容经过整理,则不加双引号。
儿科很多是家长提供的资料,在写患儿病情前可以加上“家长诉”。
凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉……”如
14、健康教育如何记录?
对常规的宣教,如入院介绍,环境介绍,可简单记录;
对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;
对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录;
特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示,提供反问的机会,并记录宣教对象掌握的情况,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。
15、当抢救记录未记完,患者家属要求封存所有记录应怎么办?
立即另建一病历,取一记录单写明“抢救记录因病历被封存,按规定,6小时之内据实补记,现补记如下:
”的字样,应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。
16、与患者发生纠纷,病历被强行拿走应如何处理?
及时与医院有关部门联系,由医院解决或报警,说明情况,由公安部门解决;
患者返还病历时勿接收,应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。
17、液体中有异物,患者家属质疑应如何记录?
可记录为:
如:
于16:
00患者发现输液瓶内有一小块白色异物,考虑为瓶塞,家属有疑问,已通知总值班,并将输液瓶现场封存。
结果记录
18、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整?
交接皮肤时,除手术受压部位外,还要交接用负极板部位的皮肤和受压部位皮肤。
手术切口不算皮肤不完整。
记录总原则:
切记!
!
记录客观存在的,不要主观的。
记你所做的,做你所记的。
记录患者陈述的,写你观察到的
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