国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集.docx

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国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集

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1、发热

简要病史：

男性，30岁，发热、咳嗽、咳痰伴明咽痛5天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别询问

1.发病诱因；有无受凉、劳累（1分）

②发热：

程度和热型，有无寒战（1分）

③咳嗽：

性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1分）。

④唤痰：

痰的性状和量（1分）。

5咽痛:

性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）（1分）。

6、伴随症状:

有无乏力，盗汗、有无咽血、胸病、呼吸困难、有无头疼和肌肉酸痛

诊疗经过;

1、是否曾到医院就诊，，做过哪些检查

2.治疗情况及效果

一般情况：

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况（1分）

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）

②与该病有关的其它病史：

有无慢性的肺部疾病、心脏病病史。

有无传染病接触史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好

2、皮肤黏膜出血

简要病史：

男性，25岁、发现四肢皮肤紫癜三天门诊就诊。

根据主诉及相关别问诊

①发病诱因：

有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物，有无感染

有无虫咬、受凉、外伤（1分）

②皮肤紫癜：

起病缓急，具体颜色及其变化、数量、大小，是否高出皮面

有无瘙痒。

其它部位皮肤有无类似情况（3分）

③伴随症状：

有无腹痛、便血和血尿、骨关节痛，有无发热、鼻出血、牙级出血

诊疗经过:

是否到院收诊，做过哪些检查，，血常规、尿粪常规及隐血、凝血（1分）

②治疗情况：

是否用过止血药物治疗，疗效如何（1分）。

一般情况

发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况（1分）

相关病史

①）有无药物过敏史（0.5分），

（②与该病有关的其它病史：

有无类似发作史，有无出血性族病、过敏性疾病及肝肾疾病病史，职业特点，有无出血性疾病家族史（2.5分），

3、头痛

简要病史：

男性，17岁。

突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无发热、睡眠障碍、饮酒

②头痛：

具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。

伴随症状：

有无畏光、畏声、恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍·，有无视障

2.诊疗经过

①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何

一般情况

发病以来饮食、大小使和体率变化情况。

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

有无类似头痛发作史，有无脑直管疾病（如脑动脉瘤”脑血管畸形）、脑外伤史，有无精神疾病家族史。

4.胸痛

简要病史：

男性，68岁，间断胸痛4年门诊就诊，

根据主诉及相关签别问诊

①发病诱因：

有无劳黑、饮酒、情绪激动、感染，有无外伤。

②胸痛：

起病缓急，部位、性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射，加童或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。

③伴随症状：

有无心悸、大汗。

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。

有无反酸、嗳气。

①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何

一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其它病史：

有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、血脂异常及消化系统疾病病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。

5、腹痛

简要病史，男性，45岁，腹痛3天，停止排气排便2天，

根据主诉及相关鉴别问诊

（1）发病诱因：

有无进合柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。

②腹痛：

性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排大便情况：

何时开始停止排气排便

3，是完全性还是不全性。

4）作随症状：

有发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴。

（1）是否曾到次院就诊，做哪些检查：

腹部透视或腹部立位x线图片。

②治疗情况：

是否禁饮食、胃肠减压、输液，疗效如何。

发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。

相关病史

1）有无药物过敏史。

②与该病有关的其的病史；有无腹部手术史，有无寄生虫、腹部外伤、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓寨、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。

6、关节病

病史：

男性，12岁，高热伴右膝关节痛3天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无外伤、过度劳累，有无呼吸道感染

②发热：

热型，有无寒战。

关节痛，进展情况，皮温，有无红肿，有无功能的碍，加重或缓解因素。

伴随症状：

有无盗汗、乏力，有无其它关节肿痛，有无皮肤红斑，有无晨僵

3.①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何

一般情况

发病以来饮食、睡眠、体重及大小使情况

相关病史

①有无药物过敏史。

②和该病有关的其它病史：

有无风湿性疾病病史，有无结核病史、与结核病患者接触史。

7、腰背痛

简要病史：

男性，52岁。

腰痛半年，加重1天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无劳累、剧烈运动、外伤、感染（2分）。

（②腰痛：

起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，呈持续性或阵发性，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（3分）.

②伴随症状：

有无发热、活动受限，有无血尿、尿频、尿急、尿痛，有无胸痛

①是否到院收诊，做过哪些检查，尿常规、腹部及泌尿系B超、腰椎x片。

②治疗情况：

是否用过止痛药物治疗，疗效如何（1分）。

一般情况

发病以来饮食、睡眠、大使及体重变化情况（1分）。

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其它病史：

有无腹部手术史，有无肾脏疾病、尿路结右、脊椎疾病、肿瘤病史。

职业特点及生活习惯（2.5分）。

8、咳嗽咳痰

病史：

男性，26岁。

咳嗽、咳痰、发热6天，胸痛2天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无受凉、劳累。

②咳嗽：

性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因表

发热：

程度和热型，有无寒战。

胸痛：

具体部位、性质、程度。

加重或缓解因素，有无咯血、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛。

①是否到医院就论，做过哪些检查。

②治疗情况，

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病相关的其它病史：

有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无传染性疾病接触史工作性质及环境，有无烟酒嗜好

9、咯血

病史：

女性，39岁，间断略血，再发1天急诊入院。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

②略血：

发作频率、性状和量，加重或缓解因素，是否与月经、季节有关

③本次咯血情况：

起病急缓、咯血的性状和量。

④伴随症状：

有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无大汗心悸、意识障碍，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出点。

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸部、x线片、胸部（十二指肠、支气管镜检查，

②治疗情况：

是否使用抗生素、止血治疗，疗效如何。

一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、肝病、肾病、糖尿病、血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

10、呼吸困难

病史：

男性，73岁。

活动后气短2个月门诊就诊。

既往有“高血压”病史

根据主诉及相关签别问诊

①）发病诱因：

有无感染、情绪激动、过度劳累。

②呼吸困难（气短）：

程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）。

③伴随症状：

有无胸痛，有无心悸、晕厥，有无双下肢水肿。

有无发热，咳嗽。

咳痰、咯血

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查②治疗情况。

一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①）有无药物过敏史。

②“高血压”的诊治情况。

③与该病有关的其它病史：

有无慢性肿部疾病、心脏病、血脂异常、肾病、糖尿病病史。

有无烟酒嘴好，有无冠心病家族史。

11.心悸

简要病史：

女性，45岁。

发作性心悸1年，双下肢水肿1周门诊就诊，

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染，有无饮浓茶、咖障以及服用药物（1分）。

②心悸：

是否突发突止，发作频率及持续时间，发作时的脉率2和节律，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）（2分）

水肿：

发生的缓急、程度，开始水肿部位，是否为凹陷性及对称性，其它部位有无水肿，加重或缓解因素（与体位变化及活动的关系）（2分）。

④伴随症状有无胸痛，呼吸困难，头晕，晕厥、黑蒙，有无发热、咳嗽、咳痰，有无怕热、乏力、消瘦，有无腹胀、少尿（2分）

诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

心电图、甲状腺功能测定（1分）。

②治疗情况：

是否用过抗心律失常药物治疗，疗效如何（1分）

一般情况

发病以来饮食、睡家及大使情况（1分）

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其它病史：

有无高血压、心脏病、贫血、甲亢病史，有无肾病、肝病、肺部疾病、营养不良病史，月经与婚育史。

有无心脏病家族史

12、水肿

病史：

男性，65岁。

双下肢水肿3个月，心悸2小时急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染（1分）。

②水肿：

发生的缓急及程度，是否为凹陷性及对称性，其它部位有无水肿，加重或缓解因素（与体位变化及活动的关系）（2分）.

心悸：

发作方式，是阵发性还是持续性，发作时就率和节律，加重或缓解因素

伴随症状：

有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无胸痛，有无头晕、黑蒙，有无腹痛，尿量及颜色改变，有无消瘦、多汗、易饥（2分）。

（1）是否曾到医院就诊，做过那些检查：

心电图、动态心电图、超声心动图。

②治疗情况：

是否用过利尿剂治疗，疗效如何（1分）。

发病以来饮食、瞬眠及大便情况（1分）。

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其它病史：

有无高血压、心脏病、甲亢、糖尿病、慢性肾肝病有无慢性肺部疾病、营养不良病史。

有无烟酒嗜好。

有无心胜病家族史

13、恶心呕吐

简要病史：

女性，25岁、上腹痛、呕吐半天急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无饮食不当、饮酒、服用药物、精神因素。

②腹痛：

性质、程度、具体部位，有无规律性，有无放射及转移，加重或缓解因素，腹痛与呕吐的关系。

③呕吐：

发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量，加重或缓解因素。

④伴随症状：

有无反酸烧心，有无发热、头痛头晕、心悸、腹泻，有无皮肤黄染

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

血常规、肝肾功能、腹部B题。

②治疗情况：

是否用过止疼药及胃黏膜保护剂治疗，疗效如何

一般情况

近期睡眠、饮食、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

有无类似发作史，有无胃炎、消化性波疡、肝胆疾病|病史，有无手术史，月经与婚育史。

14、呕血及便血

病史：

男性，38岁。

间断上腹痛2年，呕血2天急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无饮酒、饮食不当（进食刺激性食物）、服用药物、剧烈呕吐

②腹痛：

部位、性质、程度、规律、频度及时间，有无放射，加重或缓解因素

呕血：

颜色、次数和量，是否混有食物（1.5分）

伴随症状：

有无便血、黑便、反酸，烧心、腹账，有无其它部位出血无头晕、心悸、黑蒙、意识障碍。

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

血常规、上消化道钡餐或胃镜、腹部B：

②治疗情况：

是否用过抑酸剂或抗酸剂、胃黏膜保护剂治疗，疗效如何（1分）

一般情况

发病以来饮食、睡眠、小使及体重变化情况（1分）。

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其它病史：

有无胃炎、消化性淡疡、慢性肝病病史。

有无手术。

输血史，有无饮酒嗜好。

有无肿瘤家族史（2.5分）。

15、腹泻

简要病史：

女性，60岁。

间断腹泻、黏液血便3年门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无饮酒、饮食不当、服用药物、季节及精律因素，腹泻：

腹泻及黏液血便次数、量、性状，有无里急后重。

发作频度及持续时间

伴随症状：

有无恶心、呕吐、腹痛及其具体情况。

有无发热、盗汗、乏力、心悸、关节痛、皮疹及眼部症状。

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查②治疗情况：

是否用过抗菌药物等治疗，疗效如何。

一般情况

发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

有无感染性肠炎、痔、炎症性肠病、结核病、心脑血管疾病、肿瘤病史。

有无地方病和流行病区居住史。

有无肿瘤家族史。

16、便秘（助理不考）

简要病史：

患者，女性，35岁。

产后便秘，体重无减轻门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①诱因：

最早出现便秘前有无感染或较大生活事件，是否分娩后，是否盆腔手术有无特殊药物服用史，如抗抑郁药等一，

②排使情况：

多久排1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。

③伴随症状：

有无恶心呕吐、腹账腹痛、腹部包块、肠型、便血、贫血、伴发病

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查

②用药情况，疗效如何。

一般情况

发病以来生活环境变化、小使、睡眠、饮食

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

既往有无类似发作史，有无甲低、糖尿病、肠易激综合征等病史。

有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传病家族史。

17、黄疸

病史：

女婴，生后7天。

皮肤黄染4天门诊就诊

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无感染、营养不良。

部位、颜色、进展情况。

伴随症快：

有无发热、纳差、呕吐、腹胀、苍白，有无尿黄、大便颜色变浅

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查②用药情况，疗效如何

一般情况

发病以来精神反应、睡眠及体重变化情况。

相关病史

①出生史、喂养方式、父母血型。

②与族病有关的其它病史：

家族中有无黄疸、贫血及肝病患者。

18、消瘦

简要病史：

女性，48岁，烦渴多饮、多尿、消瘦1年门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无精神因素、劳累、服用药物”

2烦渴多饮：

口渴情况，饮水量增加情况。

③多尿：

小使频次与尿量，夜尿次数

消瘦：

体重减轻的程度和速度，

伴随症状，有无易饥、多食。

有无易情绪激动、心悸、怕热多汗，有无大便次数增加，有无发热、咳嗽、盗汗

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

②治疗情况。

发病以来睡眠情况

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

有无糖尿病、结核病、消化系统及肿瘤病史，月经与婚育史，有无糖尿病家族史。

20.水肿

病史：

男性，20岁，颜面及双下肢水肺1周，尿量减少2天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无劳累、感染.

②水肿：

首发部位、发展顺序及速度，累及范围和程度，是否对称性，是否凹陷性，加重或缓解因素。

④排尿情况：

尿量减少情况及具体尿量，有无血尿、泡沫尿。

伴随症状，有无心悸、呼吸困难，有无纳差、腹账、腹痛，有无关节痛、发热、皮疹

诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

②治疗情况。

一般情况

发病以来睡眠、大使及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

有无心脏病、肝肾疾病、甲状腺疾病、结端组织病、营养不良史。

21.尿频、尿急、尿痛

病史：

女性，38岁。

尿频、尿急、尿痛1周门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无劳累、受凉或憋尿，有无接受导尿、尿道器械检查②尿频：

排尿频率，每次排尿量，夜尿次数

尿急：

程度，有无尿失禁。

④尿痛：

部位、性质、程度、出现时间。

伴随症状：

有无尿色改变、排尿困难，有无寒战、发热、盗汗，有无腰痛

①是否曾到医院效诊，做过哪些检查：

尿常规、血常规、尿培养、肾功能。

治疗情况：

是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

一般情况

发病以来饮食、睡眠、变化情况

相关病史

①有无药物过放史，

②有无尿路感染重复发作史。

命与该病有关的其它病史：

有无姑核病、糖尿病、尿路结右、盆腔疾病病。

有无外伤、手术史，月经与婚育史

21、血尿

病史：

男性，48岁。

左侧腰痛伴血尿3个月门诊入院。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无胸剧烈活动、腰腹部外伤、泌尿道器械检查，有无前驱感染。

②腰痛：

起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，持续性或阵发性，与体位的关系，有无规律性。

③血尿：

发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼直尿或伴有血丝、凝血块。

份随症状：

有无尿痛、尿急、尿痛、排尿困难、水肿、泡沫尿、发热，其它部位有无出血

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

尿常规、肾功能、尿显微镜检查。

腹部B超检查。

②治疗情况：

是否用过药物治疗，疗效如何。

一般情况发病以来饮食、睡眠、大使及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

有无腹部手术史，有无尿路结石、高尿酸血症，甲旁充、肿癌病史。

22、眩晕（助理不考）

病史：

女性，25岁。

阵发性头晕伴耳鸣、呕吐5年，加重3小时门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因；有无劳累、精神因素、服用药物及外伤。

②头晕：

发作时间、频率、性质及特续时间，加重或缓解因素。

③耳鸣：

低音调还是高音调，双侧还是单侧，与头晕的关系。

④呕吐：

次数、性状和量，是否喷射性，与头晕的关系，加重或缓解因素。

伴随症状：

有无听力减退、耳痛、视物旋转、视力改变，有无心悸、发热、出汗，有无口周及四肢麻木，站立或行走不稳

<诊疗经过）

是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

血常规、血生化、头颅CT、颈椎x片。

②治疗情况：

是否用过抗眩晕和止吐药物治疗，疗效如何。

一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

有无晕动病、贫血、中耳炎及高血压、糖尿病病史月经与婚育史。

23、抽搐与惊厥

简要病史：

女孩，2岁。

发热1天，惊厥2次急诊就诊

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无受惊、饮食不当。

②发热：

程度、有无寒战。

③惊厥：

持续时间，发作时间、发作表现，惊厥前的体温，发作时有无意识丧失大小便失禁、发绀。

①惊厥停止后的精神状态。

）

伴随症状：

有无咳嗽头痛呕吐，有无皮疹。

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

②治疗情况

一般情况

近期精神状态、饮食、睡眠及大小便情况。

相关病史

①出生史，喂养史，生长发育情况。

②有无药物过敏史，预防接种史。

与该病有关的其它病史：

有无类似发作史，有无传染病接然，有无热性惊厥家族史。

24、意识障碍

简要病史：

女性，45岁。

车祸后神志不清3小时急诊就诊。

|根据主诉及相关鉴别问诊

①受伤情况：

受伤过程、具体部位和程度。

②意识障碍（神志不清）：

发生的时间、程度、持续时间及其演变过程。

③有无呼吸、脉搏、血压变化。

④伴随症状：

有无呕吐（是否喷射性）、四肢抽搐、外耳道和鼻孔流血或流液有无肢体活动障碍。

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

②治疗情况。

一般情况

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其它病史：

有无癫痫、高血压及心脏病病史，有无精神神经系统疾病家族史