心力衰竭讲义及试题.docx
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心力衰竭讲义及试题
心力衰竭
[概念]
原发心脏损坏引起心脏泵血减少,不能满足组织代谢需要的一种综合征。
临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。
心功能不全(Cardiacdysfunction)——器械检查心舒缩异常,但无临床表现。
心力衰竭(Heartfailure)——伴临床症状的心功能不全。
[病因]
1心肌收缩力减弱:
缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性。
2后负荷(压力负荷)过重:
主、肺动脉高血压,瓣膜狭窄。
3前负荷(容量负荷)过重:
瓣膜关闭不全,全身血容量过多。
4心室收缩不协调:
心肌局部缺血、室壁瘤等。
5心室顺应性减低:
心室肥厚、肥厚性心肌病。
[诱因]80—90%心衰有诱因。
1感染,2心律失常,3血容量增多,4劳力、劳神,
5治疗不当,6其他因素:
客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。
[病理生理]
(一)神经体液的改变及作用:
1交感N兴奋:
心肌耗氧↑,外周血管收缩。
2RAS(Renin-AngiotensinSystem):
ATⅡ:
心肌收缩力↑,外周血管收缩,内皮功能受损,心肌细胞和成纤维细胞增生。
醛固酮:
水钠滁流,心肌间质纤维化↑,血管平滑肌增生。
3心钠素:
先分泌增多,后耗竭。
4血管加压素:
缩血管,抗利尿,增血容量。
5缓激肽:
刺激一氧化氮生成,血管舒张。
6内皮素:
血管收缩,平滑肌增生等。
(二)心肌肥厚:
1心肌细胞:
适应不良性肥大,胚胎型异构蛋白表达。
结果:
心肌细胞寿命↓,收缩功能↓。
2心肌细胞外基质:
胶原沉积和纤维化。
结果:
心肌僵硬度↑,心肌电传导的各向异性↑。
(三)心室重塑:
一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。
临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球形)。
心衰的治疗:
阻断神经内分泌系统,阻断心肌重塑。
[心力衰竭的类型]
1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭:
2急性心力衰竭和慢性心力衰竭:
[心功能分级]:
(NYHA分级)
Ⅰ级:
日常体力活动不受限。
Ⅱ级:
日常体力活动轻度受限。
Ⅲ级:
日常体力活动明显受限。
Ⅳ级:
日常不能从事任何体力活动。
慢性心力衰竭
[流行病学]
过去以瓣膜病为主,近年冠心病、高血压比例上升。
预后严重,5年存活率与肿瘤相仿。
[临床表现]
一左心衰竭:
1呼吸困难:
劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。
2咳嗽、咯痰、咯血等。
3乏力、疲倦;头昏、记忆力下降;心悸;少尿等。
4呼吸增快,肺部湿罗音。
5心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。
二右心衰竭
1食欲不振、恶心、呕吐,少尿、体重增加,劳力性呼吸困难(空气饥饿)。
2水肿:
体位性、凹陷性,胸水、腹水、下肢等
2颈V充盈、怒张,肝颈V回流征阳性。
3肝肿大和压痛:
淤血性肝硬化、腹水。
4右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等。
三全心衰竭
左右心衰的临床表现,常先左心衰后右心衰,右心衰后左心衰的表现减轻。
[辅助检查]
一X线检查:
原发心脏病病的表现、心胸比例增大(大于0.5)、肺淤血、胸腔积液等。
二超声心动图:
病因诊断和鉴别诊断;心腔大小和功能:
左室扩大,LVEF<40%;评价治疗效果;判断舒张功能。
[诊断和鉴别诊断]
一诊断:
包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断。
二鉴别诊断:
1肺源性:
病史、症状、体征、检查、治疗反应
2心包疾病:
超声心动图
3肝硬化腹水:
4焦虑性神经症:
[治疗目的]
1提高运动耐量,改善生活质量。
2防治心肌损害进一步加重。
3降低死亡率。
[治疗方法]
病因治疗,诱因治疗,一般治疗,药物治疗等。
[药物治疗]
一、利尿剂
1机制:
减轻心脏前负荷。
2评价:
最常用,起效最快,减轻液体滁留最充分,是其他药物疗效的关键,不宜单用。
3适应证:
有液体滁留者;与ACEI和β受体阻滞剂联用;心功能l级者不用。
4种类:
氢氯噻嗪、呋噻米——排钾利尿剂。
螺内酯、安苯蝶啶——保钾利尿剂。
5用法:
(1)剂量:
从小量开始,逐渐增量,病情控制后最小有效量长期维持,一般需无限期使用。
(2)制剂选择:
轻度液体滁留,而肾功正常者,常选氢氯噻嗪。
明显液体滁留,特别是肾功受损时,常选呋噻米。
(3)联合应用:
排钾和保钾利尿剂联用。
(4)利尿剂抵抗:
静脉应用;两种或以上联用;应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺。
(5)举例:
氢氯噻嗪(双克),25~50mg,qdorbid.
螺内酯(安体舒通),20~40mg,qdorbid.
呋噻米(速尿),20~40mg,qdorbid.
6不良反应:
(1)电解质丢失:
低钠、低氯、低钾、低镁等
(2)神经内分泌激活
(3)低血压和氮质血症
二、ACEI
1机制:
抑制RAS,ATⅡ↓;抑制激肽酶Ⅱ,缓激肽水平↑;结果是延缓心室重塑,防止心室扩大进展。
2评价:
是心力衰竭治疗的首选和基石药物,使死亡危险性下降24%。
3适应证:
所有左室收缩功能不全者;慢性心衰长期治疗。
4禁忌证:
血管神经性水肿,无尿性肾衰,妊娠。
慎用:
1)双侧肾动脉狭窄;
2)血Cr升高(>225.2μmmol/L);
3)高血钾症(>5.5mmol/L);
4)低血压(SBP<90mmHg)。
5用法:
(1)小起始剂量和递增法;
(2)目标剂量和最大耐受剂量;
(3)维持应用;
(4)不同类型ACEI无明显差异。
6不良反应:
(1)咳嗽;20%左右,女性多。
(2)低血压;
(3)肾功能恶化;
(4)高血钾;
(5)血管性水肿。
卡托普利——开搏通(12.5mg/片,20片/盒);
培哚普利——雅施达(4mg/片,10片/盒)
雷米普利——瑞泰(5mg/片,7片/盒)
苯那普利——洛汀新(10mg/片,14片/盒)
米哒普利——达爽(5mg/片,10片/盒)
三、β受体阻滞剂
1机制:
肾上腺能受体通路的过度激活:
1)心率增快;
2)刺激纤维母细胞增生,促心肌纤维化;
3)促进心肌肥厚;
4)促心律失常;
5)小血管收缩,心脏后负荷增大;
6)激活RAS。
2评价:
长期β受体阻滞剂治疗,能改善临床情况、左室功能,降低死亡率和住院率。
合用ACEI有相加作用。
糖尿病患者获益更多。
3适应证:
心功能Ⅱ、Ⅲ级慢性心衰患者病情稳定,LVEF<40%者,均必须应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。
4临床注意点:
1)尽早应用;
2)在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂;
3)病情不稳定或心功能Ⅳ级患者,一般不用;
4)不能作为抢救性治疗;
5)需从极低剂量开始,逐渐增量;
6)最大耐受量或靶剂量,长期维持。
静息心率不小于55次/分;
(7)症状改善常在治疗2-3个月后才出现。
5禁忌证:
(1)支气管痉挛性疾病;
(2)心动过缓(心率<60bpm;
(3)二度及以上房室传导阻滞。
6β受体阻滞剂的选择:
选择性β1受体阻滞剂与非选择性β兼α1受体阻滞剂同样可降低死亡率。
7常用制剂:
普萘洛尔——心得安(10mg/片);
阿替洛尔——安酰心安(25mg/片);
美托洛尔——倍他乐克(25,50mg/片);
比索洛尔——康克,博苏(5mg/片);
卡维地洛——金洛(10mg/片);
噻吗洛尔(4mg/片)。
四、洋地黄
1机制:
正性肌力作用;抑制房室传导;兴奋迷走神经,降低交感神经活性;降低RAS活性。
2评价:
改善左室功能,提高运动耐量,显著降低住院率,长期;3适应证:
;中、重度心力衰竭患者;4制剂及用法:
地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙(西地;西地兰:
0.2—0.4mg/次iv,2—4小时一;地高辛:
0.125—0.25mg/日,维持量疗法;5禁忌症:
;
(1)二度以上房室传导阻滞;;
(2)病态窦房结综合征;;(3)单纯性舒张性心力衰竭;;(4)单纯重度二尖瓣狭窄
改善左室功能,提高运动耐量,显著降低住院率,长期治疗不增加死亡率。
应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂联合应用。
3适应证:
中、重度心力衰竭患者。
慢性充血性心力衰竭较好,伴房颤最好。
NYHAⅠ级者不用。
肺源性心脏病慎用。
肥厚性心肌病不用。
4制剂及用法:
地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙(西地兰)、毒毛花甙丙。
西地兰:
0.2—0.4mg/次iv,2—4小时一次,总量24小时不超过1.6mg。
急性抢救及快速房颤。
地高辛:
0.125—0.25mg/日,维持量疗法,长期维持。
5禁忌症:
(1)二度以上房室传导阻滞;
(2)病态窦房结综合征;
(3)单纯性舒张性心力衰竭;
(4)单纯重度二尖瓣狭窄合并窦律且无右心衰竭者;
(5)急性心肌梗死;
(6)肥厚性心肌病。
6洋地黄中毒及其处理:
(1)洋地黄中毒的表现:
a心律失常:
室性早搏、交界性心动过速、AVB等;
b胃肠道反应;
c神经系统反应等。
(2)影响洋地黄中毒的因素:
心肌缺血缺氧、低钾镁、肾功能不全、药物的相互作用(奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、安碘酮等)等。
(3)洋地黄中毒的处理:
a早期诊断;b及时停药;c低血钾时补充钾盐;d苯托英钠和利多卡因;e阿托品和临时起搏器;f地高辛抗体。
五、醛固酮拮抗剂
醛固酮拮抗剂——螺内酯,25mg/d,使心功能Ⅳ患者死亡或住院的复合终点降低22%。
建议:
对近期或目前心功能Ⅳ患者,可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。
六、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
1ARB治疗心力衰竭有效,是否相当于或优于ACEI尚未定论,不宜以ARB取代ACEI广泛用于心衰的心衰仍以ACEI为首选。
已获美国FDA批准用于心衰的治疗。
2ARB用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者。
ARB亦能引起低血压,高血钾及肾功能恶化。
3心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌证时,可沙坦类与ACEI合用。
依贝沙坦——安搏维(150mg/片,7片/盒);
氯沙坦——科素亚(50mg/片,7片/盒);
缬沙坦——代文(80mg/片,7片/盒)。
七、其他治疗
1血管扩张剂:
改善血液动力学,减轻肺淤血症状。
①小静脉扩张剂:
硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类。
硝酸甘油的用法:
5—10μg/min开始,每5min增加5—10μg/min,最大量可到300μg/min。
②小动脉扩张剂:
钙拮抗剂、α阻滞剂和肼苯哒嗪等,现不主张用。
③动静脉扩张剂:
硝普钠,血液动力学效果最好。
用法同硝酸甘油,最大量可到300μg/min。
主要用于急性心力衰竭的治疗。
2非洋地黄类正性肌力药物:
⑴肾上腺素能受体兴奋剂:
多巴胺、多巴酚丁胺等。
短期有效,长期应用疗效减弱,增加剂量无效且死亡率增加。
多巴胺2—5μg/kg/min,多巴酚丁胺2.5—7.5μg/kg/min
⑵磷酸二脂酶抑制剂:
安力农和米力农。
血液动力学效应明显,长期疗效不肯定,米力农治疗死亡率增加。
⑶非洋地黄类正性肌力药物仅用于:
①难治性心力衰竭;②慢性心力衰竭急性恶化;③心脏移植前支持治疗等。
心力衰竭试题
科别:
姓名:
一、选择题:
1.下列不是左心衰竭症状体征的是:
A.夜间阵发性呼吸困难;B.咯血;C.劳力性呼吸困难;D.心源性哮喘;E.肝颈静脉回流征阳性
2.右心衰竭的主要表现是:
A.肺水肿;B.体循环充血;C.心律失常;D.咳粉红色泡沫痰;E.呼气性呼吸困难
3.长期应用增加心衰患者死亡率的药物:
A.洋地黄;B.β受体阻滞剂;C.ACEI;D.多巴胺;E.硝酸酯类
4.心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时,治疗宜选用:
A.洋地黄;B.氨茶碱;C.利尿剂;D.吗啡;E.硝普钠
5.下面说法正确的是:
A.急性右心衰比左心衰更加常见;B.利尿药只能用于右心衰治疗;C.急性左心衰可长期应用高浓度氧疗;D.前负荷严重不足时,不可应用硝普钠;E.正性肌力药物的效应与剂量无关
二、论述题:
1.急性心力衰竭的治疗原则。
答:
心力衰竭试题
科别:
姓名:
一、选择题:
4.下列不是左心衰竭症状体征的是:
E
B.夜间阵发性呼吸困难;B.咯血;C.劳力性呼吸困难;D.心源性哮喘;E.肝颈静脉回流征阳性
5.右心衰竭的主要表现是:
B
B.肺水肿;B.体循环充血;C.心律失常;D.咳粉红色泡沫痰;E.呼气性呼吸困难
6.长期应用增加心衰患者死亡率的药物:
D
A.洋地黄;B.β受体阻滞剂;C.ACEI;D.多巴胺;E.硝酸酯类
4.心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时,治疗宜选用:
B
A.洋地黄;B.氨茶碱;C.利尿剂;D.吗啡;E.硝普钠
5.下面说法正确的是:
E
A.急性右心衰比左心衰更加常见;B.利尿药只能用于右心衰治疗;C.急性左心衰可长期应用高浓度氧疗;D.前负荷严重不足时,不可应用硝普钠;E.正性肌力药物的效应与剂量无关
二、填空题:
1.心脏负荷有两种,一是前负荷(或容量负荷),一是后负荷(或压力负荷)。
2.当心脏排血量不足,机体启动神经体液机制进行代偿,包括_肾素-血管紧张素系统和__交感神经系统___。
3.急性肺水肿最有特征性的体征是_严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫痰_。
三、名词解释:
心力衰竭:
在各种致病因素的作用下心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍,即心泵功能减弱,使心输出量绝对或相对下降,以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭。
四、论述题:
1.急性心力衰竭的治疗原则。
答:
①患者取坐位或半卧位:
下垂双腿以减少静脉回流,减轻心脏负荷;②高流量给氧;③吗啡,3-5mg缓慢静脉注射或5-10mg皮下注射;④快速利尿:
呋噻米20-40mg,可重复使用;⑤血管扩张剂:
减轻心脏负荷,以静脉滴注为主,包括硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明;⑥洋地黄类药物;⑦氨茶碱;⑧其它:
四肢轮流结扎。
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