拟定变更表格样.docx
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拟定变更表格样.docx
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拟定变更表格样
吉林省敦化市农村土地整治重大项目
设计变更报告
(标段名称:
)
(变更编号:
)
项目申报单位:
项目承担单位:
规划设计单位:
编制日期:
敦化市农村土地整治重大工程项目
设计变更申请审批单
编号:
标段名称
变更部位
变更申请人
提出日期
致:
(监理单位)
由于,兹提出工程变更(内容详见附件),请予以审批。
施工单位项目经理(签章):
年月日
监理单位意见
监理工程师:
总监理工程师(签章):
年月日
设计单位意见
负责人(签章):
年月日
承担单位意见
副总工程师:
(签章)
总工程师:
(签章)
分管负责人:
(签章)
年月日
申报单位意见
负责人(签章):
年月日
关于**土地整治项目设计变更的请示
敦化市人民政府:
敦化市农村土地整治土地整治项目,(项目基本情况),已于**年**月**日开工建设,建设过程中因为(变更原因)等原因,需要对(变更内容)工程进行设计变更,变更后项目预算为()新增耕地变化为(),其它(),按《吉林省土地整治项目设计变更管理暂行办法》设计类型之划分,本项目属于一般变更(特殊变更),妥否,请予批复!
附件:
1、设计变更报告
2、(其它材料)
敦化市土地整治重大项目指挥部
年月日
附表1:
项目设计变更基本情况表
项目名称
承担单位
设计单位
变更原因
主要变更内容
变更主要数据
变更前
变更后
增减情况
备注
建设规模(hm2)
新增耕地(hm2)
新增耕地率(%)
投资(万元)
注:
投资可仅列工程施工费内容。
变更项目单价审核表
合同名称:
合同编号:
根据有关规定和施工合同约定,我方对变更项目价格审核如下。
序号
项目名称
单位
设计单位预算单价(元)
造价机构核准单价(元)
备注
附件目录
□编制说明
造价机构签证(盖章)
审核人:
□单价分析表
负责人:
□其他
签证日期:
年月日
监理机构对核准单价的意见:
监理机构:
(全称及盖章)
总监理工程师:
(签名)
日期:
年月日
承包人对核准单价的意见:
承包人:
(全称及盖章)
项目经理:
(签名)
日期:
年月日
发包人对核准单价的意见:
实施单位:
(全称及盖章)
审核部:
(签字)负责人:
(签名)
日期:
年月日
注:
本表一式份,由设计单位和造价机构填写。
经审批执行后,发包人、造价机构、监理机构各1份,承包人2份,办理结算时使用。
附表2:
设计变更前后工程量和投资变化情况表
编号
工程名称
单位
规格/设计标准
(中标合同)工程预算
变更核定工程预算
投资增减情况
数量
单价(元)
投资(元)
数量
单价(元)
投资(元)
增加(元)
减少(元)
合计
附1、预算及单价分析;2、变更前后平面位置图;3、变更后单体设计图。
设计变更前后土地利用结构变化情况表
原设计情况
设计变更后的变化情况
地类
土地利用现状
规划的土地利用结构
变更后的土地利用结构
增减情况
(1)
(2)
(3)
(3)-
(1)
(3)-
(2)
耕地
农
园林
用
林地
地
牧草地
其他农用地
建
工矿仓储用地
筑
住宅用地
用
交通运输用地
敦化市土地整治重大工程项目
设计变更函
工程名称
敦化市农村土地整治重大工程项目
致:
松辽水利水电开发有限责任公司
事由:
发出单位:
敦化市农村土地整治重大工程项目指挥部
单位负责人(签字):
时间:
年月日
敦化市土地整治重大工程项目
工程变更现场勘查纪要
承包单位合同号:
监理单位编号:
时间:
年月日
位置桩号:
勘查内容(变更情况说明):
勘查意见:
勘查单位盖章签字:
承担单位:
设计单位:
前线指挥:
监理单位:
施工单位:
其他人员:
敦化市农村土地整治重大工程项目
承包人申报表(通用)
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
致总监理工程师:
事由:
申报内容:
见附件:
1、村民及村民委员会意见
2、---
承包人:
签字:
日期:
总监办:
签字:
日期:
前指:
签字:
日期:
设计单位:
签字:
日期:
指挥部:
签字:
日期:
注:
本表适用没有专用表格,由承包人呈报五份或六份。
(变更类报六份)
乡镇政府文件
关于敦化市农村土地整治重大工程项目设计变更的请示
敦化市人民政府
年月日
敦化市农村土地整治重大工程项目标
涉及变更区域村民委员会或村民代表意见书
时间:
年月日地点:
主要内容:
(具体位置事项)
代表人签字:
其他应附资料:
1.照片等
变更通知
(监理[]变通号)
合同名称:
合同编号:
致:
(承包人)
根据□变更项目价格签认单(监理[]变价签号)/□批复表(监理[]批复号),你方按本通知调整价款和工期。
序号
变更项目
内容
单位
招标
工程量
变更后
工程量
工程量变化(增+或减-)
单价
增减金额(元)
备注
合计
合同工期日数的增加:
1.原合同工期(日历天)(天)
2.本通知同意延长工期日数(天)
3.现合同工期(日历天)(天)
监理机构:
(全称及盖章)
总监理工程师:
(签名)
日期:
年月日
承包人:
(全称及盖章)
项目经理:
(签名)
日期:
年月日
说明:
本表一式份,由监理机构填写。
承包人签字后,承包人2份,监理机构、发包人各1份。
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