腹膜后神经母细胞瘤期临床路径.docx
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腹膜后神经母细胞瘤期临床路径
腹膜后神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径
一、腹膜后神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:
D36.153)。
行腹膜后肿瘤切除术(ICD-9:
54.4003)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年)、《小儿外科学》(第5版,蔡威等主编,人民卫生出版社,2014年)。
1.临床表现:
腹部肿块,可伴腹痛,可有儿茶酚胺代谢(VMA/HVA)异常及相应并发症状或血管活性物质增多导致相应并发症。
2.体格检查:
上腹部肿块;表面光滑,质硬,无压痛。
3.辅助检查:
腹部超声、胸部、腹部、盆腔增强CT,建议三维成像检查明确肿瘤位置,并符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤,MRI可用于检查周围组织浸润及转移。
选择性行PET/CT检查。
4.手术情况:
术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。
5.术后病理证实切缘阴性或仅有镜下残留。
(三)治疗方案选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年)、《小儿外科学》(第5版,蔡威等主编,人民卫生出版社)。
行腹膜后肿瘤切除术(ICD-9:
54.4003)
(四)标准住院日。
标准住院日为14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合神经母细胞瘤疾病编码(ICD-10:
D36.153)术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例,可行手术切除。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断临床路径实施时,可以进入路径。
3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、ⅣS期者不进入路径:
如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前发现骨髓转移、骨转移或其他位置有远处转移、发现基于影像学定义危险因子,估计肿瘤无法切除等;或术中术后出现严重并发症,如大出血,乳糜漏等情况需要进一步治疗。
(六)术前准备(术前评估)。
术前准备1–5天。
必需检查项目:
1.实验室检查:
血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、VMA/HVA、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、碱性磷酸酶(LDH)、铁蛋白、感染性疾病筛查,根据病情可选择甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)等项目;
2.胸部X线片、心电图、超声心动图;
3.腹部超声、CT(腹部增强+三维重建,肺部增强,盆腔增强);
4.骨髓穿刺涂片,神经母细胞瘤微量肿瘤病灶(MRD)检测;
5.必要时行核素骨扫描或PET/CT检查。
6.肿瘤N-myc扩增检查
7.根据具体实施条件,推荐检测DNA倍性,1p缺失和11q缺失。
(七)预防性抗菌药物选择和使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号),并结合患儿病情决定选择。
2.药物治疗方案(推荐使用《国家基本药物》药物)。
(八)手术。
手术日为入院第6天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉。
2.术中抗菌药物给药方法:
静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,手术延长到3h以上或大量失血,补充一个剂量(用头孢曲松时无须追加剂量)。
3.手术方式:
腹膜后肿瘤切除术。
4.手术内置物:
无。
5.输血:
必要时。
(九)术后住院恢复。
术后住院恢复7–9天。
1.必须复查检查项目:
血常规、尿常规,血电解质或其他检测异常项目。
2.术后抗菌药物应用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号),并根据患儿病情合理使用抗菌药物,用药时间一般不超过3天。
3.化疗:
术后7-10天,根据石蜡切片病理结果,选择化疗方案。
(十)出院标准。
1.一般情况良好。
2.进食良好,无腹胀,大、小便正常。
3.伤口愈合良好。
(十一)变异及原因分析。
1.术后病理提示为“原始神经外胚层肿瘤(PNET)”或“恶性畸胎瘤”等其他腹膜后恶性肿瘤致使治疗方案变更,围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用增加。
2.术中探查示区域淋巴结受累,周围血管、器官、组织受侵犯,或肿瘤无法完整切除,提示患儿已不属Ⅰ-Ⅱ期病例,则转入相应临床路径。
二、神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:
D36.153);行腹膜后肿瘤切除术(ICD-9:
54.4003)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
14天
时间
住院第1天
住院第2–4天
住院第5天
(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史,体格检查
□书写病历
□上级医师查房
□完善相关检查
□和家属沟通病情
□完善相关检查
□上级医师查房
□术前评估
□分析异常结果,处理后复查
□完善术前准备
□向患者监护人交代病情,
签署“手术同意书”
□签署输血同意书
□麻醉科医师探望患者完成麻醉术前评估
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规、便常规
□肝功能、肾功能、凝血检查、血气分析、电解质
□VMA、NSE、LDH
□感染性疾病筛查
□心电图、胸部X线片
□超声心电图(必要时)
长期医嘱:
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□超声
□CT(腹部增强三维重建、胸部增强,盆腔增强)
□骨髓穿刺涂片,MRD检测
□核素骨扫描
□核素分肾功能(必要时)
□MRI(必要时)
长期医嘱:
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□拟明日在麻醉下行肿瘤切除术
□禁食
□备血
□备胃管和腹带入手术室
□备抗生素入手术室
□术前晚温盐水灌肠
主要
护理
工作
□入院宣教:
介绍医护人员、病房环境、设施
□入院护理评估
□动静脉取血
□指导患者到相关科室完成辅助检查
□腹部皮肤准备
□术前肠道准备
□术前物品准备
□术前心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6天
(手术日,遇法定假日顺延)
住院第7天
(术后第1天)
住院第8天
(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□完成术后医嘱和检查
□上级医生查房
□向患者家属交代手术中情况和术后注意事项
□确定有无手术和麻醉并发症
□书写手术记录
□书写术后首次病程记录
□麻醉科医师随访和书面评价
□上级医师查房
□仔细观察生命体征
□仔细观察患儿腹部体征
□对手术进行评估
□上级医师查房
□仔细观察生命体征
□仔细观察腹部体征
□对手术进行评估,确定有无手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□今日在麻醉下行腹膜后肿瘤切除术
□一级护理
□禁食
□胃肠减压
□腹腔引流
□持续心电监护
□留置导尿,计尿量
□广谱抗菌药物
□止血药物
临时医嘱:
□按体重和出入液量补充液体和电解质
□必要时按需输血
□切除标本家长过目并送病理
长期医嘱:
□一级护理
□禁食
□持续心电监护
□胃肠减压
□留置导尿,计尿量
□广谱抗菌药物
□止血药物
临时医嘱:
□复查血常规、C反应蛋白,
电解质,血气分析
□按体重和出入液量补充
液体和电解质
长期医嘱:
□二级护理
□禁食
□胃肠减压
□留置导尿,计尿量
□广谱抗菌药物
□停止血药物
临时医嘱:
□按体重和出入液量补充液体和电解质
主要
护理
工作
□观察生命体征,腹部体征
□手术后心理和生活护理
□引流管护理和记录引流量
□疼痛护理及镇痛泵使用
(必要时)
□观察生命体征,腹部体征
□手术后心理和生活护理
□引流管护理和记录引流量
□疼痛护理及镇痛泵使用(必要时)
□观察生命体征,腹部体征
□手术后心理和生活护理
□引流管护理和记录引流量
□观察排大便情况
□疼痛护理及镇痛泵使用(必要时)
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第9天
(术后第3天)
住院第10天
(术后第4天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□仔细观察生命体征
□仔细观察腹部体征
□对手术进行评估,确定胃肠道功能恢复情况,有无手术并发症
□上级医师查房
□观察腹部体征和伤口情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□停胃肠减压
□停留置导尿
□流质饮食
□停广谱抗菌药物
临时医嘱:
□伤口换药
□按体重和出入液量补充液体和电解质
长期医嘱:
□二级护理
□半流质
□拔出腹腔引流管(根据引流量决定)
临时医嘱:
□复查血常规,C反应蛋白,肝功能,肾功能,电解质
主要
护理
工作
□观察患儿情况
□术后心理和生活护理
□饮食护理
□按医嘱拔除胃管、镇痛泵管
□观察患儿情况
□术后心理和生活护理
□指导并监督患者术后活动
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第11–13天
(术后第5–7日)
住院第14天
(术后第8天,出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察腹部体征
□分析病理结果,确定肿瘤分型分期,制定进一步治疗方案,初步拟定化疗方案
□上级医师查房
□仔细观察腹部体征
□观察化疗反应
□检查伤口
如果患者可以出院:
□通知患者及其家属出院
□交代出院后注意事项及术后随访事宜,预约复诊日期及拆线日期(术后10天)
□儿童肿瘤科化疗,肿瘤门诊随访,定期复查血常规和定期化疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□半流质/普食
临时医嘱:
□定期复查,规范化疗
□出院带药
主要
护理
工作
□观察患儿情况
□术后心理护理
□化疗药物不良反应观察
□对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教
□帮助患儿家属办理出院
□化疗后心理辅导和注意事项宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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