《颅脑损伤的伤情初步判断和处理》.docx

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《颅脑损伤的伤情初步判断和处理》

《颅脑损伤的伤情初步判断和处理》

　　颅脑损伤在平时和站时都很常见，是外伤的主要死亡原因。

急诊医师应该熟悉颅脑损伤病人的救治原则，正确判断损伤程度及掌握紧急处理方法，这些对病人的预后非常重要。

首诊医生如何判断伤情和紧急处理的程序。

（图表附后）

　　　　伤情的初步判断

　　需依据病史、体检及辅助检查来判定。

病史应注重询问头痛、呕吐程度、有无昏迷、抽搐发生及二便是否失禁；体检则着重神经系统检查，主要有生命体征、神志、瞳孔变化及肢体活动、病理反射等；辅助检查包括头颅CT等。

其重点如下：

　　　　头痛、呕吐程度

　　大多数病人均有不同程度的头痛、头晕。

如果逐渐加重甚至“炸裂样病痛”，同时伴有频繁呕吐，特别是改变体位时发生喷射性呕吐，很可能为颅内血肿；如果中颅凹骨折，可因内耳受影响而发生头痛、呕吐。

有些病人呕吐是因口鼻出血吞入胃内，刺激胃粘膜而发生呕吐，需与之鉴别。

　　　　神志表现

　　一般意识障碍越深，损伤程度越重。

昏迷如有中间清醒期，提示硬膜外血肿；如果受伤时无昏迷，以后神志变化，应考虑有脑挫伤或颅内血肿。

还需与外伤性癔病相鉴别，可用浓氨水刺激鼻腔唤醒此类病人。

　　　　瞳孔变化

　　观察瞳孔非常重要。

1侧瞳孔散大，神志变化，那么瞳孔散大侧有颅内血肿引起脑疝，而双侧瞳孔极度缩小或时大时小，瞳孔形状也不圆，应考虑原发脑干损伤；瞳孔不等大，眼眶有外伤，而神志完全清楚，可能动眼神经麻痹。

　　　　肢体活动及病理反射

　　病人有偏瘫或癫痫发生提示可能有脑挫伤或颅内血肿；脑膜刺激征存在则提示外伤性蛛网膜下腔出血。

双侧Babinski，Oppenheim，Hoffmann等病理征要对比仔细检查，发现1侧可疑阳性，也要高度重视。

　　　　辅助检查

　　头颅CT是早期发现颅内血肿理想的检查手段，凡疑有脑挫伤或血肿者均应行此项检查，必要时短时间内可再复查一次,枕部骨折则要警后颅凹血肿发生；。

　　　　儿童及老年人的特殊性

　　未闭卤门的小儿可扪及卤门了解压力，精神状态萎靡者要注意颅内血肿的可能，要注意婴幼儿症状相对较重；老年人颅内压代偿能力大，亦不容忽视并发症，经常有高血压脑出血昏迷摔倒造成颅内脑损伤。

还要高度重视Cushing氏三联征的发生，即：

呼吸减慢，脉搏徐缓有力，血压显著生高。

　　经过上述各项的询问检查及生命体征的监测，可以初步了解伤情，也可以根据GCS分级或其它方式判定。

如存在复合伤，还需做全身检查。

　　　　紧急处理

　　颅脑损伤时，约30%有其它部位合并伤。

所以应分清主次，先处理危及生命的致命伤，如同样威胁生命，可同时手术抢救。

单纯颅脑损伤急诊处理如下：

　　　　一般处理

　　头皮裂伤者要了解伤口深度、大小、部位后行清创缝合术，如果有脑组织外溢或处于昏迷状态先加压包扎；口鼻出血及神志不清伴频繁呕吐者应保持呼吸道通畅，积极插管或者紧急气管切开，防止窒息；耳鼻道禁止填塞且偏向患侧。

危重病人均应迅速建立输液通道以便随时给药抢救。

　　　　脑疝的处理

　　1侧瞳孔散大者立即应用脱水剂，转手术治疗；双瞳孔散大固定时间长者，手术可能性不大，预后极差；枕大孔疝呼吸停止者，应立即插管人工呼吸，行脑室穿刺减压，如恢复呼吸立即手术或CT检查。

应注意未明确脑疝之前不能应用脱水剂。

　　　　其它措施

　　同时应用抗生素、大剂量糖皮质激素、注射破伤风抗毒血清。

降温或低温冬眠疗法，同时吸氧保持呼吸道通畅，对通气不足的昏迷病人应予气管插管辅助通气。

烦躁者可用镇静剂，癫痫可用苯妥英钠，过度换气等治疗。