《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》要点.docx
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《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》要点
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治
疗指南》要点
医院获得性肺炎(HAP)与呼吸机相关性月市炎(VAP)是我国最常见的医院获得性感染,诊断和治疗比较困难,病死率高。
—、定义
HAP是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期,而于入院48h后新发生的肺炎。
VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎,机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴。
目前欧美国家对于HAP/VAP的定义仍然存在争议,我们仍然认为VAP是HAP的特殊类型。
因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者任然属于HAP,但其处理方式与VAP相似。
接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于狭义的HAP范围。
二流行病学
HAP/VAP属于医院获得性感染,我国大规模的医院感染横断面调查结果显示,住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%〜5.22%,其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%〜1.94%。
中国13家大型教学医院的HAP临床调查结果显,在呼吸科病房与呼吸重症监护病房(RICU)中HAP的平均发生率为1.4%,其中RICU为15.3%,普通病房为0.9%。
三、危险因素和发病机制
(—)危险因素
主要危险因素见表2。
患者往往因多种因素同时存在或混杂,导致
HAP/VAP的发生、发展。
表2医院获得性肺炎与呼吸机相关由市炎发生的危险因素
宿主自身因素高龄/误吸/基础疾病(慢由市部疾病、糖尿病、恶性W瘤、心功能不全等)/免疫功能受损/意识障碍、精神状态失常/颅脑等严重创伤/电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症/长期卧床、月巴胖、吸烟、酗酒等
医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间/侵袭性操作,特别是呼吸道侵袭性操作/应用提高胃液pH值的药物(H2-受体阻滞剂、质子泵抑制剂)/应用镇静剂、麻醉药物/头颈部、胸部或上腹部手术/留置胃管/平卧位/交叉感染(呼吸器械及手污染)
(二)发病机制
HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡,突破宿主的防御机制,从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。
四、病原学
(—)病原谱
我国HAP病原谱的构成与欧美国家有很大差异,主要体现在鲍曼不动杆菌最多,占16.2%~35.8%;铜绿假单泡菌占16.9%〜22.0%,全黄色葡萄球菌占8.9%~16.0%,肺炎克雷伯菌占8.3%~15.4%。
(二)常见病原菌的耐药性
HAP/VAP常见的耐药细菌包括碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(CRAB\碳青霉烯类耐药的铜绿假单泡菌(CRPA\产超广谱P-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌、甲氧西林耐药的全黄色葡萄球菌(MRSA)及碳青酶烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)等。
五、诊断与鉴别诊断
(—)临床诊断标准胸部X线或CT显示新出现或进展性的浚润影、实变影或磨玻璃影,加上下列3种临床症候中的2种以上,可建立临床诊断:
(1)发热,体温>38;
(2)脓性气道分泌物;(3)外周血白细胞计数>10x109/L或v4"09/L。
影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段,应常规行X线胸片,尽可能行胸部CT检查。
(二)病原学诊断
在临床诊断的基础上,若同时满足以下任一项,可作为确定致病菌的依据。
1.合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞>25个/低倍镜视野,上皮细胞<10个/低倍镜视野,或二者比值>2.5:
1),经支气管镜防污染毛刷(PSBX支气管肺泡灌洗液(BALF\肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符。
2.月市组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。
3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。
呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史,呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
(三)鉴别诊断
1.其他感染性疾病累及肺部:
2.易与HAP相混淆的常见非感染性疾病:
(四)实验室技术在诊疗中的应用价值
1.标本的采集:
包括呼吸道、血液及胸腔积液。
2.病原学结果的判断方法:
包括涂片镜检、微生物培养、病原体抗原检测级高通量测序等分子生物学计术。
3.感染相关生物标志物:
C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。
(五)病情严重程度评估
本指南认为,HAP患者若符合下列任一项标准,可考虑存在高死亡风险,视为危重症患者:
(1)需要气管插管机械通气治疗;
(2)感染性休克经物治疗方案(根据抗菌谱是否覆盖、有无耐药、体内疗效与体外敏感性是否一致、抗菌药物的PK/PD等因素);(4)临床病情无改善、病原菌培养阴性时,需要拓宽诊断思路,进一步完善病原学检测和非感染性病因的检查。
第4步:
继续动态监测病情,观察感染相关生物标志物水平的变化,评估第3步中不同情况的处理结果,并确定抗菌治疗的疗程和其他后续处理。
七、治疗
HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施,其中抗感染时最主要的治疗方式,包括经验性抗感染治疗和病原(目标)治疗。
(-)经验性抗感染治疗
1.经验性抗感染治疗原则:
(1)应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(A[
(2)正确评估MDR菌感染的危险因素:
见表6。
2.初始经验性治疗抗菌药物的选择:
HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。
(二)HAP/VAP的病原治疗
病原治疗即目标性(针对性)抗感染治疗,是指针对已经明确的感染病原菌,参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案(窄谱或广谱或联合用药\HAP/VAP的病原治疗需注意一下几点。
1.抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本,并评估检查结果,排除污染或定植的干扰。
2.根据检测出的病原菌及其药敏试验结果,在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。
3.HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染,应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物,并应根据具体的最低抑菌浓度(MIC)值及PK/PD理论,推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等,以优化抗菌治疗效能。
HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案的推荐意见见表10。
(三)抗感染治疗的疗效判断和疗程1•初步疗效判断:
经验性治疗48〜72h应进行疗效评估。
如获得明确的病原学结果后,应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗(由联合治疗转为单药治疗,或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物)(C)。
如治疗无效且病原学不明,需进一步进行病原学检查,并重新评估病原学”调整治疗药物。
2.抗感染治疗的疗程:
如果初始经验性抗感染治疗恰当,单一致病菌
感染,对治疗的临床反应好”无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者,疗程为7~8d。
对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者,应酌情延长疗程。
3.抗菌药物治疗的停药指征:
根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查(特别是PCT)等结果决定停药时机(B\
(四)吸入性抗菌药物的治疗
在同时符合以下切开术,可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗:
(1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致;
(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足,疗效不佳;
(3)选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感(C\可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苜类和多黏菌素。
(5)辅助支持治疗
1.呼吸支持技术:
(1)引流气道分泌物:
(2)合理氧疗:
(3戒通气:
(4)体外膜肺氧合(ECMO):
2.器官功能支持治疗
(1)血流动力学监测及液体管理:
(2)控制血糖:
(3)预防应激性溃疡:
3.非抗菌药物治疗:
(1)糖皮质激素:
(2)营养支持:
(3)免疫治疗:
八、预防
预防HAP/VAP的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素。
(-)HAP的预防
1.预防误吸:
2.减少上呼吸道和/或消化道病原菌定植:
3.积极治疗基础疾病:
4.加强患者管理:
(二)VAP的预防
1.预防误吸:
2.减少定植:
3.减少使用有创通气:
4.组合干预措施:
附件:
本指南对HAP/VAP其他相关问题的认识与建议
—、医疗护理相关性肺炎
二、呼吸机相关性气管支气管炎
三、早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP
四、免疫功能抑制宿主罹患HAP/VAP
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