血透室医疗质量管理与持续改进考核标准样本.docx

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血透室医疗质量管理与持续改进考核标准样本

医疗质量管理与持续改进考核原则

血透室

一、质量管理有关目的及有关评价指标

（一）质量管理有关目的

1.专业设立、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务规定，布局合理。

2.有质量管理制度贯彻办法保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水解决设备符合规定。

5.透析液配制符合规定，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）有关评价指标

（三）血透室质量考核原则

质量考核内容及原则

评分办法

质量管理有关目的

1.布局与否合理；

布局不合理每处扣2分；

2.设施设备与否合用

设施设备不合用，每件扣5分；

3.与否建立质量管理制度

未建立制度扣5分；

4.制度与否贯彻。

制度未贯彻扣10分；

5.与否制定医院感染管理制度与程序；程序执行与否到位；

未建立制度和预案扣5分；程序执行不到位扣10分；

6.与否有有完整监测记录与应急管理预案；

无完整监测记录，每次扣10分；

7.监测成果不符合规定、有无整治意见。

监测成果不符合规定每次扣10分，无整治意见扣10分；

8.血液透析机与水解决设备与否符合规定。

设备不符合规定每处扣5分；

9.透析液配制与否符合规定；

透析液配制不符合规定，每次扣5分；

10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测与否达标。

透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次扣10分；

医疗服务安全和指令性任务

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教诲，提高医疗服务安全意识。

少开展一次扣10分；

2.及时报告、妥善解决医疗过错行为和医患纠纷。

未及时报告和解决扣20分；

3.认真完毕政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织社会公益性活动。

未完毕政府指令性及卫生支农任务扣20分；

科室质量管理小组职责

1.医院科室质量管理专业性强、技术复杂，自身就构成了一种复杂技术系统。

科主任技术水平、管理能力在很大限度上决定着科室质量水平。

除同行专家评审，作为普通业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组职责及经常性工作。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员贯彻质量管理各项规章制度，并结合本科室质量教诲、检查等与质量管理关于规章制度执行状况，发现问题，及时纠正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理关于资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科报告质量管理工作。

科室所发生质控扣分，质控小构成员承担50%。

年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金35%

科室医院感染管理小组职责

1.对关于防止和控制医院感染管理规章制度贯彻状况进行检查和指引；

2.对医院感染及其有关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制办法并指引实行；

3.对医院感染发生状况进行调查、记录分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指引；

5.对传染病医院感染控制工作提供指引；

6.对医务人员关于防止医院感染职业卫生安全防护工作提供指引；

7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制办法并协调、组织关于部门进行解决；

8.对医务人员进行防止和控制医院感染培训工作；

9.参加抗菌药物临床应用管理工作；

10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具有关证明进行审核；

11.组织开展医院感染防止与控制方面科研工作；

12.完毕医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办其她工作。

科室所发生院感扣分，院感小构成员承担50%。

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金15%

有关指标：

患者、医师与护理人员对检查科服务满意度≥90％

每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分

二、核心制度及其她重要制度

质量考核内容及原则

评分办法

核心制度

（一）首诊负责制

1.与否推诿病人

推诿病人扣30分；

2.危重病人与否派专人护送

危重病人未派专人护送扣30分；

3.执行与否到位

执行不到位，每次扣30分；

4.与否书写门诊病历

未书写门诊病历扣10分；

（二）三级医师查房制度

1.与否及时查房

未贯彻三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；

2.查房与否规范

查房不规范扣3分

3.疑难、危重患者住院期间与否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上医师）查房记录

无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上医师）查房记录扣10分

（三）疑难病例讨论制度

1.与否进行疑难病例讨论

未进行疑难病例讨论扣20分

2.与否及时进行疑难病例讨论

未及时进行疑难病例讨论扣10分

3.疑难病例讨论内容与否规范

疑难病例讨论内容不规范每项扣5分

4.讨论记录本记录内容与病历与否一致

讨论记录本记录内容与病历不一致扣5分

（四）会诊制度

1.与否擅自外出会诊

发现擅自外出会诊扣50分

2.与否按规定带回会诊邀请单和会诊费

未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分

3.院内会诊与否按规定期限到位

院内会诊未按规定期限到位扣5分

4.记录内容与否规范

记录内容不规范扣3分

5.邀请外院专家会诊与否覆行有关手续

邀请外院专家会诊未覆行有关手续扣10分

（五）危重患者急救制度

1.急救与否规范

急救不规范扣10分，导致后果另行解决

2.危重病人急救登记本与否有漏登或有登记病历中未记录

危重病人急救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分

3.病危告知书与否上交临管部

病危告知书未上交临管部每例扣3分

4.病危告知书内容不规范或未书写

病危告知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分

（六）手术分级制度

内容略。

每项不符合规定扣10分

（七）术前讨论制度

1.术前与否进行讨论

术前未进行讨论扣20分

2.术前讨论内容与否规范

内容不规范扣5分

（八）死亡病例讨论制度

1.与否进行死亡病例讨论

未讨论扣20分

2.与否按规定期间讨论

每延迟1天扣5分

3.讨论内容与否规范

内容不规范每处扣3分

（九）分级护理制度

1.与否按规定分级

未按规定分级扣5分

2.分级与病情与否相符

分级与病情不符扣3分

（十）核对制度

执行与否到位

执行不到位每次扣5分，导致后果按有关条例另作解决。

（十一）病历书写基本规范与管理制度

1.病历甲级率≥90%

每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。

2.与否及时书写初次病程记录、入院记录、手术记录、急救记录

每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分

3.病程记录与否及时书写与整治

病程记录未及时书写与整治，每次扣5分；

4.出院小结与病程记录内容与否规范

出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。

5.病历中与否有粘、贴、涂改状况

病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历惩罚。

6.与否及时完毕常规检查和必做检查（拒检应有患方签字）

未及时完毕常规检查和必做检查（拒检应有患方签字），每次扣5分。

7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。

每发现一份不合格扣5分。

8.各种检查申请单合格率100%。

每发现一份不合格扣3分。

9.出院病历及时归档率100%。

每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院此前病历）。

10.与否知晓病历复印程序

病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：

不知晓每人扣2分。

11.回绝、放弃急救、检查、治疗或病重以上自动规定出、转院等，与否有患者（近亲属）意见及签名

回绝、放弃急救、检查、治疗或病重以上自动规定出、转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10分。

（十二）交接班制度

与否执行到位，与否执行双签字

一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分

（十三）临床用血审核制度----见临床用血项

其她重要制度

（一）随诊制度

1.与否执行到位

执行不到位扣10分；

2.与否有虚假行为

有虚假行为扣20分。

（二）知情批准制度

1.实行手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等与否订立知情批准书

实行手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未订立知情批准书扣10分

2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），与否履行告知手续

未履行告知手续每次扣3分

3.知情批准手续与否规范及完整

知情批准手续不规范、不完整每处扣2分。

三、临床合理用药

质量考核内容及原则

评分办法

贯彻贯彻《药物管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指引原则》、《麻醉药物临床应用指引原则》和《精神药物临床应用指引原则》等关于法律、法规和规范。

每年至少进行2次医护人员合理用药培训。

违背关于法律法规和规范，每次扣20分；

每少于一次培训扣10分。

健全临床用药监督、指引、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反映与药害事件监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。

提供合理用药征询服务，积极推广个体化给药方案。

每一环节不到位扣5分；

加强处方管理，贯彻处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

每一环节不到位扣5分；

加强特殊药物管理，涉及毒性药物、麻醉药物、精神药物、放射药物购买、使用与安全保管。

每一环节不到位扣10分；

对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实行排名并监控，及时进行超常预警并定期发布

排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整治扣10分；

按照安全、有效、经济原则选取用药，做到用药适应症明确，无明显药物配伍禁忌，无重复用药状况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）；药物收入比例不超过本院总收入45%；

1.抽查100张处方和20份住院病历（运营病历10份，归档病历10份），低于1%扣5分；

2.无分析评估报告扣5分；

3.药占比每超1%扣5分；

执行《抗菌药物临床应用指引原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药物消耗比例≤25%；

1.抽查10份Ｉ类切口手术病历；看围手术期防止性使用抗菌药物合理性状况，不合规定每例扣10分；

2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性状况，不合规定每例扣10分；

3.看抗菌药物占药物消耗比例与否超过25%，超过原则扣20分；

住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏实验；

未进行病原微生物检测及药敏实验每例扣5分；

病原微生物检测及药敏实验送检率≥60%；

送检率不达标扣分。

；

执行麻醉药物和精神药物管理规定；

未按规定执行每次扣5分；

开展以合理用药为核心临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，贯彻临床药师培训工作筹划；

无工作记录扣5分，无临床药师培训筹划扣5分；1人未培训扣5分；

成立ADR工作小组并有工作记录，贯彻药物不良反映监测报告制度并按规定报告ADR例数。

无报告登记记录和监测记录各扣10分，

设立“药学征询窗口”，并有征询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期；

1.未设立药学征询窗口扣5分；

2.有无征询记录扣5分；

3.每少一期扣10分；

开展治疗药物浓度监测（TDM），监测药物不少于5种；开展药物生物运用度、药动学和药效学研究；

1.未按规定规定进行监测扣10分；

2.未开展每项扣10分。

四、临床用血

质量考核内容及原则

评分办法

1.严格掌握输血指征；

无输血指征者，每次扣20分；

2.订立输血治疗批准书100%；

每次输血未订立知情批准书，每次扣20分，填写不规范扣5分。

3.输血前完善有关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科与否审核）手续。

无端未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。

4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。

输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。

5.输血记录精确及时。

输血记录不规范每次扣5分；

6.严格执行输血袋回收制度。

输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。

7.成分输血率≥90%。

每下降1%扣10分；

8.规范开展输血注不良反映检测、登记、报告和调查解决。

输血不良反映未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查解决扣20分；

五、医院感染管理

质量考核内容及原则

评分办法

1.与否依照国家关于法律、法规，按照《医院感染管理办法》规定，制定并贯彻医院感染管理各项规章制度；

未依照本科实际状况制定有关制度扣5分；制度未贯彻每项扣10分；

2.与否依照《医院感染管理办法》规定和医院功能任务，建立完善医院感染管理组织体系；

1.科室未建立感染管理小组扣5分；

2.院感小组未履行职责则科室所发生院感扣分，院感小构成员承担50%。

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金15%

3.医院感染管理部门与否实行目的管理责任制，职责明确；

未建立目的管理责任制扣5分；责任一处未贯彻扣5分；

4.医院建筑布局、设施与否合理；

设施布局不合理扣5分；

5.工作流程与否符合医院感染控制规定。

工作流程不符合规定每项扣5分；

6.与否建立医院感染病例监测、消毒灭菌监测、必要环境卫生学监测和医院感染报告制度；

未建立制度扣5分；

7.与否按规定报告；

未按规定期限报告每例扣5分；漏报1例扣10分

8.与否指定有关制度加强对医院感染控制重点部门管理，涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等

未制定制度扣5分；

9.与否存在违背规范状况。

违背规范每次扣5分

10.与否有加强对医院感染控制重点项目管理，涉及呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析有关感染等。

上述医院感染率≤10%

每超过1%扣2分（总计10分）；

11.与否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

无制度扣5分；

1项制度未贯彻扣10分；

12.与否存在违背手卫生规范状况。

违背手卫生规范，每次扣5分；

13.与否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具有关证明进行审核；

有关证明未进行审核，每次扣20分；

14.按规定可以重复使用医疗器械，与否实行了严格清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。

重复使用医疗器械未实行严格清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；

15.监测效果与否达标。

监测效果不达标，每次扣10分；

16.与否开展耐药菌株监测，指引合理选用抗菌药物。

未按规定进行病原学检查和药敏实验，每例次扣5分；

17.与否按检查成果选用抗菌药物；

未按检查成果选用抗菌药物，每例次扣10分；

18.与否按规定进行耐药菌株监测

按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；

19.与否建立员工职业安全制度；

未建立员工职业安全制度扣5分；制度未贯彻扣10分；

20.发生职业暴露与否及时报告

发生职业暴露未报告扣10分；

21.有关评价指标

①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％

每超过1%扣5分；

②医院感染现患调查实查率≥96％。

每下降1%扣2分；

③医疗器械消毒灭菌合格率100％。

每下降1%扣10分；

六、患者安全目的管理

质量考核内容及原则

评分办法

目的一、严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认精确性

1.多部门共同合伙制定精确确认病人身份制度和程序。

健全与完善各科室（各部门）患者身份辨认制度。

在标本采集、给药或输血前等各类诊断活动前，必要严格执行核对制度，应至少同步使用二种患者身份辨认办法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为辨认唯一根据）

每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

2.实行任何介入或有创诊断活动前，实行者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认手段，以保证对对的患者实行对的操作

执行不到位每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

3.完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）患者辨认办法

核对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

4.建立使用“腕带”作为辨认标示制度，作为操作前、用药前、输血前等诊断活动时辨识病人一种有效手段（ICU、急诊急救室、手术室、新生儿科/室）

ICU、急诊急救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）贯彻督导职能，有记录

每个部门贯彻不到位扣10分；

目的二、提高用药安全

1.诊断区药柜内药物管理，有误用风险药物管理制度/规范

药柜无专人管理扣10分，误用风险药物无醒目的志并分区放置扣10分；由此导致差错扣每次扣30分；

2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

未认真核对每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

3.在开据与执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致差错扣每次扣30分；

4.输液操作规范与安全管理制度、有防止输液反映办法、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致差错扣每次扣30分；

5.病区应建立药物使用后不良反映观测制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观测制度和程序，且有文字证明

考核各科医护人员对惯用药物不良反映不理解扣每次5分，临床使用药物时未加强巡视和观测扣11分；

6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药办法、药物信息及用药不良反映征询服务指引

临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药物不良反映临床药师未提供征询服务扣5分。

7.合理使用抗菌药物

每一例不合理使用抗菌药物扣20分；

目的三、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序，做到对的执行医嘱

1.在普通诊断活动中医务人员之间有效沟通，做到对的执行医嘱，不使用口头或电话告知医嘱

除紧急急救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

2.只有在对危重症患者紧急急救急特殊状况下，对医师下达口头暂时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实行双重检查

紧急急救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实行双重检查每次扣10分；由此导致差错扣30分；

3.接获口头或电话告知患者“危急值”或其他重要检查成果时，接获者必要规范、完整记录检查成果和报告者姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用

接检查科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供应医师使用每次扣10分；由此导致差错扣每次扣30分；

目的四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表白该手术前各项准备工作已经所有完毕

发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致差错扣每次扣30分；

2.建立手术部位辨认标志制度

手术部位未标志每次扣10分；

3.多部门共同合伙制定手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程

未制定扣5分。

目的五、严格执行手卫生，贯彻医院感染控制基本规定

1.手部卫生。

贯彻并贯彻医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实行规范，配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须保障与有效监管办法

每一环节不合规定扣5分；

2.操作。

医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保证临床操作安全性

未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

3.器材。

使用合格无菌医疗器械

使用不合格无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

4.环境。

有创操作环境消毒，应当遵循医院感染控制基本规定

不合规定扣10分；

5.手术后废弃物。

应当遵循医院感染控制基本规定

手术后废弃物未按感染性废物解决每次扣10分；

目的六、建立临床实验室“危急值”报告制度

1.制定出适合本单位“危急值”报告制度

未制定或不合实际扣5分；

2.“危急值”报告应有可靠途径且检查人员能为临床提供征询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门急危重症患者

每一环节不合规定扣5分；

3.“危急值”项目可依照医院实际状况认定，至少应涉及有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化某些凝血活酶时间等

包括项目不符合实际状况扣5分；

4.对属“危急值”报告项目实行严格质量控制，特别是分析前质量控制办法，如应有标本采集、储存、运送、交接、解决规定，并认真贯彻

每一环节不合规定扣5分；

目的七、防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是小朋友、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提示、挽扶、请人协助或警示标记等办法防止患者跌倒事件发生

对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒办法扣10分；

2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序

未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；

3.认真实行有效跌倒防范制度与办法

未认真实行防范跌倒办法每个环节扣10分；

4.护理服务有适当人力资源保障，与服务对象配备合理（开放床位与出勤护士比为1：

0.4）

护理人员配备局限性扣5分；

目的八、防范与减少患者压疮发生

1.建立压疮风险评估与报告制度和程序

未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；

2.认真实行有效压疮防范制度与办法

未认真实行防范压疮办法每个环节扣10分；

3.有压疮诊断与护理规范实行办法

无压疮诊断与护理规范扣5分；

目的九、积极报告医疗安全（不良）事件

1.建立积极倡导医护人员积极报告医疗安全（不良）事件制度（非惩罚性）与办法

发现1例医疗安全不良事件未积极报告扣10分；

2.勉励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

3.进行“医院安全文化”建设活动

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；

4.将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性持续改进

未进行针对性医疗质量持续改进扣10分；

目的十、勉励患者参加医疗安全

1.针对患者疾病诊断信息，为患者（家属）提供有关健康知识教诲，协助患方对诊断方案理解与选取

未对患者（家属）提供有关健康知识教诲每次扣5分；

2.积极邀请患者参加医疗安全管理，特别是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时

在手术前（或