骨科半月板损伤诊疗指南.docx
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骨科半月板损伤诊疗指南
骨科半月板损伤诊疗指南
半月板损伤:
(meniscal injury)即半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。
它包括半月板撕裂(meniscal tear)、半月板囊肿(meniscal cyst)、半月板过度活动(meniscal hyper mobile)、半月板周围炎(meniscal perimeniscitis)、盘状半月板撕裂(discoid cartilage tear)。
其中半月板撕裂最为常见。
半月板撕裂根据其撕裂的形态及部位可以分为:
纵型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射状撕裂(L型或T型)、瓣状撕裂、复杂撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。
【病因】
急性损伤:
有膝关节遭受间接暴力,致使半月板产生矛盾运动,或过屈、过伸运动的病史。
慢性损伤:
有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。
【症状体征】
疼痛,肿胀,打软腿(give away)或关节交锁(buckling)及弹响。
股四头肌萎缩,以股内侧肌明显;关节间隙压痛。
特殊检查:
膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验(Mcmurray试验)、半月板前角挤压试验(kelllogg-speed’ test)、阿普莱试验(Apley’s test)、摇摆试验(vacillating test)、鸭步试验(drake-step test)、盘状半月板弹拨试验、特纳(Turner)氏征等。
【辅助检查】
1.MRI:
当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时,可诊断为半月板撕裂。
根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系将MRI图像伤的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为五极信号(0-4级)。
通常三级改变在病理伤可见纤维软骨断裂,因此在半月板的一个片断上看到三级信号,并伴有形态的不规则,即可诊断为半月板撕裂。
2.X线:
膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义,可排除骨软骨损伤,关节内游离体,骨肿瘤等,同时对决定是否手术也有重要意义,如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。
3.关节造影:
碘水造影及气-碘水双对比造影可判断不同部位的半月板损伤。
4.关节镜:
当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检,辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。
近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾,在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。
【诊断】
根据病史,膝关节内侧或外侧疼痛,关节间隙压痛及MR检查,可明确诊断。
【鉴别诊断】
1.侧副韧带损伤:
压痛点多固定在内侧或外侧副韧带走行处,内外翻应力试验阳性及应力位
X线片等辅助检查可帮助确诊。
2.O’Donoghe三联症:
前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂即O’Donoghe三联症。
因关节前内侧结构严重破坏,故关节稳定性遭到破坏。
根据其受伤史,症状及辅助检查可与之鉴别。
3.膝外侧疼痛综合症:
多见于长跑及竞走运动员,系膝关节长时间屈伸运动,髂胫束沿股骨外髁边缘前后摩擦滑动,引起两者之间软组织、滑囊及疏松结缔组织的创伤性炎症并出现疼痛。
又称为“髂胫束摩擦综合症”(iliatibial tract friction syndrome)。
由于屈伸关节时外侧有疼痛感,伴有脱膝感和压痛,故应与半月板损伤相鉴别。
根据特殊体征及辅助检查可以鉴别。
4.髌骨软骨病:
髌骨软骨病可引起滑膜肿胀,可有伸膝痛及关节间隙压痛,及髌下假交锁,因与半月板损伤相鉴别。
半月板损伤与髌骨软骨病常并存,因此在诊断半月板损伤时应详细检查有无髌骨软骨病。
根据临床症状,体征及辅助检查即可鉴别。
【治疗】
1.非手术治疗
适应症:
半月板损伤急性期。
(1)手法治疗:
急性损伤伴交锁者可运用手法解除交锁,慢性损伤可解痉止痛,活血通络。
(2)药物治疗:
局部外敷中药,或熏洗。
(3)物理治疗:
蜡疗,水疗,中频,超短波及中药离子导入。
(4)针灸治疗:
可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。
(5)功能练习:
可循序渐进进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻练习。
2.手术治疗:
适应症:
半月板严重破裂、交锁症状明显或有膝关节严重不稳,并经保守治疗无效者应进行手术,如关节镜下半月板修补术、关节镜半月板部分切除术、关节镜半月板次全切除术、关节镜半月板全切术。
【并发症及处理】
1.关节积液、积血:
减少关节活动及下床活动时间;关节腔穿刺抽液;热敷、理疗促进吸收。
2.关节僵硬、活动受限:
加强主动功能锻炼,必要时行膝关节松解。
3.下肢深静脉血栓形成:
卧床休息,患肢抬高,防止血栓脱落,低分子肝素钙皮下注射。
4.血管损伤:
切开探查。
5.神经损伤:
营养神经治疗,必要时切开探查。
【分级及诊疗指引】
1.无需治疗的撕裂:
小于1cm的全层外围撕裂和不完全的纵行撕裂,尤其撕裂发生在外侧半月板时。
在退行性膝关节病变时,应该尽力保留稳定的半月板。
2.需要修补的撕裂:
撕裂发生在红-红区和红-白区有愈合可能,而且这些部位的撕裂修补后成功率很高,内侧半月板的前角撕裂修补后效果也很满意。
3.需要切除的撕裂:
在排除无需治疗的撕裂和需要修补的撕裂后,剩下的那些发生在白-白区的撕裂。
【入院标准】
1.膝关节疼痛、膝关节交锁、弾响;
2.查体:
关节间隙压痛、Mcmurray试验阳性,膝关节过伸和过屈试验阳性;
3.影像学检查:
MRI显示半月板损伤信号。
【特殊危重指征】
1.半月板桶柄样撕裂,撕裂的半月板卡于髁间窝,造成活动受限,剧烈疼痛,需急诊行手术治疗。
2.合并有严重内科疾病。
【会诊标准】
合并有高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病,需请相关科室协助治疗内科疾病,待病情稳定后行手术治疗。
【谈话要点】
1.半月板切除后不再生长,后期关节软骨退变速度加快;
2.半月板缝合术后,需避免负重6-8周,半月板缝合后仍有不愈合可能,需再次手术可能;
3.合并有关节软骨损伤,术后疼痛不能完全缓解或加重;
4.术后关节会有积液、肿胀,活动受限、关节僵硬可能,需行膝关节松解可能;
5.邻近的血管、神经损伤。
【出院标准】
1.体温正常,切口干洁,无红肿及渗出;
2.关节肿胀轻,股四头肌肌力大于四级;
3.VAS疼痛评分小于3分。
【疗效评价标准】
治愈:
膝关节疼痛肿胀消失,无关节弹响和交锁,膝关节旋转挤压和研磨试验(-),膝关节功能基本恢复。
【出院指导】
1.半月板缝合术肢体不负重行走6周,支具保护6周;半月板修整术可完全负重;
2.保持切口干洁,术后1周拆线;
3.行直腿抬高、股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。
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