基于移动医疗的智慧护理信息系统的构建与应用.docx
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基于移动医疗的智慧护理信息系统的构建与应用
基于移动医疗的智慧护理信息系统的构建与应用
[摘要]目的探索护理跟着口袋走的移动治疗模式,构建PC和手持端一体化智慧护理信息系统。
方法通过组建两岸四地医疗、护理、信息多学科研发团队,调研国内外护理信息发展现状,针对临床护理工作存在的难点和痛点,依据循证指引,以疾病护理路径为主线,从护理高风险关键环节入手,规范护理评估、医嘱执行、护理教育、护理措施记录评价等内容。
效果基于临床多学科合作,引入路径思维,创新功能模式,实现护理流程不断优化,护理关键节点闭环管控,护理过程管理可追踪,通过知识库智能提醒和智慧决策支持,提高用药的安全性、护理服务质量和患者满意度。
[关键词]移动医疗;智慧护理;一体化;结构化;闭环管理
卫办发〔2012〕38号“关于加强卫生信息化建设的指导意见”指出,卫生信息化建设缺乏顶层设计与规划,标准和规范应用滞后,导致信息不能互联互通,信息资源共享程度较低[1]。
护理信息化的建设离不开全国卫生信息化的大背景,目前,护理信息化多为PC端的护理评估记录、医嘱执行等,手持端的信息识别和用药记录等,以文本电子化为主,缺乏一体化设计理念和知识库决策支持功能,互联网+医疗、移动技术快速发展,为卫生信息化发展提供技术支撑[2]。
为此,2014年我院在两岸三地医疗、护理和信息专家指导下,以护理路径为切入点,以规范护理行为、保证患者安全、提高工作效率,提升护理质量为目标,构建基于移动医疗的智慧护理信息系统,现报道如下。
1现况分析
1.1认知调查对河南、南京和天津三个城市部分三甲医院的500名临床一线护士,对护理信息化认知情况进行调查,80%以上护士认为:
医院信息化水平取决于信息软硬件投入和信息工程人员技术水平;护理信息化可通过使用护理信息专业软件解决;移动护理等于护理信息等。
在医院信息化建设过程中,护理信息化建设覆盖面广、投资大、投资回报显示度低,各医院对护理信息化建设的必要性认知和重视程度良莠不齐。
1.2国内外护理信息系统现状国内NIS临床应用效果的研究中,经验介绍较多,缺乏实证和临床支持决策系统的相关研究[3]。
功能以护士工作站为主导提供医嘱录入、传递、实现护士电子化处理医嘱的功能,避免重复转抄,并通过收费系统关联解决医嘱的自动计费问题;以电子病历为主导的护理评估记录,通过文本资料电子化,解决手工记录和抄写;以移动护理为主导的床边信息采集和床边执行用药记录;条码身份识别和患者床边信息移动的结合,实现医嘱的闭环管理等[4]。
应用效果通过缩短间接护理时间提高护理效率,通过避免医嘱的人工抄录减少了护理差错的发生,通过移动将结果质量控制转变为环节质量控制,并通过前馈、反馈和现场控制实现了持续质量改进[5]。
我国移动医疗市场进入高速发展期,无线网络、PDA、移动电脑、平板电脑等移动设备的普及,使我国NIS系统逐渐由基于电子医嘱录入和处理的护士工作站向移动护理信息系统转变[6]。
国外Ashish等[7]2009年对美国医院协会下属部分医院的调查显示,NIS的智能化程度和应用深度优于国内。
国外NIS重视临床支持决策系统的运用和知识库的建立,认为临床支持决策系统的应用能有效帮助护士随时获得药物使用及健康教育的知识,提高护士观察、判断、决策的能力[8][9]。
1.3目前护理管理的难点和重点护士是医院最大的群体,工作体量大,重复劳动多,工作效率低,应急处变的事件多,护理工作变异性大;目前护理流程管理存在断崖式,给护理安全管理造成隐患。
护理实践服务于人的健康、亚健康、治疗疾病和康复,其信息化集中在护理数据的收集、管理和利用[10]。
护理安全是护理管理的重点和难点,是反映护理质量高低的重要指标。
医院各类系统的相关信息与临床护理、护理管理紧密相连,各系统模块间多存在信息孤岛,信息不共享、不协同及同一指标信息不一致,系统间信息无法交流,数据不能共享,护理工作很难实现全流程管控[11]。
目前,国内护理信息化人才缺乏,护理信息系统相关标准不太统一,护理信息管理方面投入较少[12]。
美国有数据显示,医生差错35%,可以被药剂师纠正,药剂师错误的12%,可以被护士纠正。
护士是医嘱的最后执行者,护士的差错如何纠正是保证患者安全的重点。
2项目实施
2.1实施背景基于国家政策和行业发展趋势;结合医院多院区集团化管理架构的形成,JCI和HIMSS7标准要求;以信息化为依托,建立以患者为中心、以临床实践为主导的临床护理信息系统,规范护理行为,确保患者安全,为医护质量和服务持续提升提供决策支持。
2.2循证支持查阅国内外2010-2014年重点期刊相关文献,了解国内外护理信息发展现状和动态,对比分析国内护理信息现状,参观学习台湾医院护理信息系统现状和做法。
2.3组织实施聘请台湾、大陆两岸三地三领域包括信息工程、信息护理、护理信息和医疗信息教授专家进行项目指导;院内组建有信息工程管理和技术人员、医务管理和临床医疗、护理管理和临床护理组成的多学科多级合作团队。
通过现况调研,需求征集,资料汇总、讨论形成书面报告,结合医院发展规划和国内外发展趋势,进行顶层设计,以护理路径为切入点,关注高风险环节和流程,逐步建立集临床护理和护理管理于一体的护理信息标准和体系。
3智慧护理信息系统的设计和功能特点
3.1基于临床实践,融入团队智慧2001年ANA认为护理信息学综合了护理学、信息科学和计算机科学,以实现数据、信息和知识的管理和交流,在决策上为护士和健康服务者提供支持。
ANA2008年修改了该定义,在数据、信息和知识的基础上新增了智慧(wisdom)[13],即“该专业整合护理学、计算机科学和信息科学,在护理实践中管理和传播数据、信息、知识和智慧。
”ANA强调“智慧”是对知识的合理运用。
该系统构建基于临床护理实践,以患者为中心,以安全为目标,融入国际和国内先进管理理念和两岸三地多学科专家团队的智慧。
3.2引入路径思维,创新功能模式创建“护理路径”,实现从专病到专科、从临床到管理、手持和PC功能互补共享,整合临床护理业务、护理质控和管理表单及护理工作报表,建立一体化、智能化和知识化的NIS。
围绕患者就诊治疗过程,以时间轴确定阶段护理工作重点,完善患者护理评估、入院计划、出院计划、病情观察、健康教育、治疗记录和护理记录等内容,日护理要点生成护理交班报告。
创建“护嘱”生成对应表单和记录,利用格式化语言落实护理评估与护理计划;床边执行给药和治疗医嘱,规范治疗记录,生成护理计划;建立护理规范和标准,完善护理知识库,优化护理工作流程,从而规范护理行为,减少或避免护理不良事件发生;利用“移动护理”完成护理措施记录与护理评价,通过信息分类提取和数据逻辑关系,为管理提供决策支持。
3.3基于移动医疗,持续优化流程国内NIS正从PC端护士工作站向移动NIS、远程护理发展。
移动NIS在提高护理病历的质量和可读性,优化流程,实现无纸化等[14]。
依据骨伤患者特点,从高风险治疗和高风险环节入手,通过跟踪现流程绘制现阶段作业流程图,依据相关政策法规和行业规范绘制标准作业流程图,讨论分析梳理优化,进行环节质量过程管控和闭环安全管控。
3.4智能推导提醒智慧决策分析该系统功能即时查询、动态提醒、流程管控、智能推导、同步回传、闭环管理。
PDA界面设计满足单人多项内容和多人单项治疗信息查询,过敏史和药物过敏信息动态智能提醒;患者治疗状态提醒,显示已治疗、正在治疗、未治疗三种状态;兼容传呼功能,减少病房呼铃,信息交互,实时传输;健康教育床边可视;压疮评估视图辅助;按国际标准术语,完善护理诊断字典库。
静脉给药护理子系统:
流程闭环设计、床边单人单手操作、人机核对、条码识别患者、扫码读取药品信息、输注时间根据医嘱滴数自动计算结束时间并通过语音提醒反馈至PDA端、工作与记录同步、即时查询药品应用状态、自动完成给药信息填写并回传信息到HIS,发生药品不良反应可床边填写不良反应上报单,并把处理措施,用PDA记录后同步产生护理记录。
胰岛素护理子系统:
PC端和PDA端界面高危红色标识,注射部位四部四区轮注策略图,注射时间和部位颜色区分,PDA识别信息“声音”或“文字”提示音,用药信息同步传输,医护信息互通共享,床边即时记录生成护理记录单。
护理路径管理和危重病监护管理系统:
围绕护理行为建立护理路径指南,实现数据集成,临床辅助决策、预警判断等功能。
完善护理安全事件库,提供查看调阅,阶段数据汇总分析,生成各类统计图标。
临床护理和护理管理知识库自我管理,规范护理行为和疾病健康教育等。
4临床应用
2016年3月,逐步全院推广护理信息系统,配合医院信息化建设,顺利通过HIMSS6认证。
在临床推广中,收集问题200余条,讨论修改建议,不断完善。
护士工作效率提升,平均每人每天约节约32.3分钟;护理病历书写完整性明显提高,一次性漏记率约降低8.23%;用药、输血、胰岛素等不良事件发生率降低,护理质量提升;护士普遍反映工作更便捷规范,整体满意度明显提高;对患者服务能够同质化,患者满意,护患关系和谐。
5小结
JCI首席咨询专家、HIMSS副总裁兼大中华区总监刘继兰提出:
JCI帮助医院做正确的事,并把正确的事情做好。
信息系统是帮助医院把正确的事情做好,把事情做到位的强有力的工具和基础。
信息技术是推进智慧护理发展的重要手段,成本较高是阻碍信息系统建立的重要因素[15]。
我国NIS的使用和相关研究均起步较晚,相关领域需加强实证研究,科学评价应用效果;同时强化临床决策支持系统,护理管理系统的应用,通过对NIS使用效果的长期评价,及时发现问题,进行完善和改进,实现解决临床实际问题、改进护理管理、提高护理质量的最终目标。
通过基于智慧医疗的智慧护理信息系统的构建,秉承护理跟着口袋走的高效、实时、安全理念,涵盖了患者入院到出院的整个过程,包括了护理工作的众多流程环节,改进了传统的护理工作模式,提高了用药的安全性、护理服务质量和患者满意度,在研究质量、广度与深度等方面进行探索,逐步形成统一的护理信息标准体系,同时培养一批护理信息专业人员,提升了护士运用信息工具发现问题和解决临床实际问题的能力。
护理管理、护理教育、延伸服务等方面有待继续完善应用。
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