民爆表格.docx

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民爆表格

附表1：

福建省爆破作业单位许可证申请表

申请单位名称

法定代表人姓名

负责人姓名

地址

联系电话

申请种类

营业性

□施工；□设计；□评估；□监理

申　　请

作业范围

（营业性）

一般土岩

级

大爆破

级

非营业性

□一般土岩；□特种爆破

拆除爆破

级

申请

单位

意见

法定代表人签名并单位公章

年　　月　　日

设区市

公安

机关

意见

经办人（部门）意见：

年　　月　　日

　　审批人意见：

年　　月　　日

本表一式三份，派出所、县级公安机关、设区市公安机关各存一份。

附表2：

公安机关办理非营业性爆破作业单位许可证

内部程序审查表

申请单位名称

法定代表人姓名

地址

联系电话

单位类型

作业范围

储存设施及

安全状况

派出所

意见

年　　月　　日

县级

公安

机关

意见

经办人（部门）意见：

年　　月　　日

审批人意见：

年　　月　　日

本表一式三份，派出所、县级公安机关、设区市公安机关各存一份

附表3：

爆破作业单位民爆物品储存库储存量

核定申请表

申请单位

法人代表

地　　址

联系电话

设计单位

施工单位

仓库地址

仓库技术

防范设施

仓库设计容量

炸药：

　　　　　吨；雷管：

　　　　　发。

申请储存容量

炸药：

　　　　　吨；雷管：

　　　　　发。

申请单位（公章）

法人代表（签章）：

年　　月　　日

所在地派出所

核定意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

县级公安机关

核定意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

注：

本表壹式肆份，申请单位、派出所、县级公安机关、设区市公安机关各备案一份。

附表4：

爆破作业及安全管理人员聘用情况报告书

　　　　　　：

本人系　　　　　　　　　　　　　　　（用爆单位）的业主（法人代表），根据《民用爆炸物品安全管理条例》规定，我单位已配备了公安机关考核合格的持证涉爆“三员”名，并由他们分别从事相对应于所持证件名称的作业工种（具体名单见下表）。

我单位现无未持证人员进行涉爆作业。

同时，我单位的涉爆“三员”如需更换，将立即向公安机关申请变更。

姓　名

作业证名称

证　号

住　址

发证时间

备　注

可附页

特此报告。

用爆单位：

　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　法人代表：

　　　　　　　　　　　（签章）

年　　月　　日

福建省爆破作业人员许可证审批表

（正面）

姓名

性别

出生年月

照片

学历

职称

身份证号

所属系统

工作单位

通讯地址

申请类别

□爆破工程技术人员；□爆破员

现从事爆破工作种类

申请作业级别、范围

从事爆破工作的简历和业绩

（可附页）

现实表现

（盖章）

年　　月　　日

所在单位审查意见

经本单位审查，该人具备完全民事能力，未发现违法犯罪前科，同意该人提出本项申请。

（单位盖章）

年　　月　　日

（背面）

设区市

（省级）

公安机关审查

审批

意　见

（盖章）

年　　月　　日

考　核

专家组

意见

作业级别：

作业范围：

年　　月　　日

公安部

审批意见

（盖章）

年　　月　　日

注：

此表一式三份，派出所、县级公安机关、设区市公安机关各存一份。

民爆物品从业人员许可证、资格证

内部程序审查表

姓名

性别

出生年月

照片

（一寸近期免冠正面彩照）

文化程度

身份证号

联系电话

工作单位

家庭住址

申请从事爆破工作种类

□安全员□保管员□爆破员

本人简历（包括何时何地从事过何种涉爆作业）

家庭主要成员和主要社会关系

申请人意见

我保证所提交的申请材料实质内容的真实性，并对其负责。

申请人签字：

（捺印）

年月日

聘用单位

经审查，该申请人具有完全民事行为能力，同意其申请。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（企业印章）　

法定代表人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日

聘用单位

所在地派

出所审查

意见

（公安派出所印章）

经办人签名：

　　年月日

聘用单位所在地县（市、区）公安机关审查意见

（爆炸物品管理专用章）

经办人签名：

　　年月日

培训考核情况

岗位技术理论考试成绩：

实践考核成绩：

岗位技术培训负责人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

发证公安机关审批意见

（爆炸物品管理专用章）

　　　　　　　年月日

备注

申请人应提交的申请材料：

1、身份证原件并复印件；

2、初中文化以上学历证书原件并复印件或学校出具的学历证明；

3、与用工单位签订的由劳动部门鉴证的用工合同并复印件；

4、户口所在地公安机关出具的无刑事犯罪处罚证明。

注：

此表一式三份，申请人工作单位所在地设区市、县（市、区）公安机关、派出所各存一份。

福建省爆破安全管理、民爆物品仓库管理人员

资格考核认定申请表

姓名

性别

出生年月

照片

文化程度

籍贯

身份证号

工作单位

家庭地址

申请类别

□安全管理员；□仓库管理员

个人

简历

所在

单位

审查

意见

　　经本单位审查，该人具备完全民事能力，未发现违法犯罪前科，同意该人提出本项申请。

（单位盖章）

年　　月　　日

考核认定组意见

考核成绩

　　　　　　　　　　　考核负责人（签名）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

设区市

公安

机关

意见

经办人（部门）意见

　　年　　月　　日

审批人意见：

年　　月　　日

注：

此表一式三份，派出所、县级公安机关、设区市公安机关各存一份。

涉爆从业人员单位变更申请表

姓　　名

性　　别

作业证号

贴照片

作业工种

身份证号

住　　址

调出单位

调入单位

从事爆破

作业简历

申请人

意　见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人（签章）：

年　　月　　日

调出单位意见（含领用火工是否清退完毕）

年　　月　　日

调出地县级公安机关意见（含IC卡

是否缴销）

年　　月　　日

调入单位

意　　见

年　　月　　日

调入地

县级公安机关意见

年　　月　　日

地市级

公安机关

意见

年　　月　　日

随附材料：

1、申请人与单位的解除劳动合同书；2、申请人与调入单位的劳动合同书；3、申请人爆破作业人员许可证、身份证原件及复印件。

本表一式三份，派出所、县级公安机关、设区市公安机关各存一份

涉爆从业人员许可证、卡遗失补证申请表

申请人

性别

身份证号码

照片

住　址

作业工种

单　位

证件编号

遗失原因

申请理由

申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

单位意见

派出所

意　见

县　　级

公安机关

意　　见

市　　级

公安机关

意　　见

随附材料：

1、《闽西日报》以上级别刊登的遗失申明的收据；2、遗失广告报角。

福建省复杂环境爆破作业申请表

爆破作业

单位名称

法定代表人

爆破作业

单位级别

项目负责人

联系电话

爆破工程

名　　称

建设单位

爆破工程

施工期

年　月　日至　年　月　日

爆炸物品

设计使用量

安全评估

单位名称

安全监理

单位名称

爆破

作业

地点

周边

环境

描述

方位

建筑物及设施等名称

距离（米）

东

西

南

北

上空

地下

爆破

作业

单位

意见

法定代表人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　（单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

设区市

公安

机关

审批

意见

　　　经办人（部门）意见：

年　　月　　日

　　　审批人意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

福建省民用爆炸物品购买、运输许可证申请表

一、以下填写申请单位信息

申请单位名称

储存地点、安全条件

联系号码

用途说明

□生产　□销售　□使用

银行帐户

物品名称

库　容　量

现有储存

申请数量

包装材料及方式

备注

工业炸药

1

2

3

工业雷管

1

2

3

工业索类火工品

1

2

3

其　他

二、以下填写供货单位信息

供货单位名称

地　址

许可证号

银行帐户

联　系　人

联系号码

三、以下填写承运单位信息

承运单位名称

资质证号

运输起止时间

　年　月　日至　月　日

联系号码

运输路线

（　　）→（　　）→（　　）→（　　）→（　　　　）→（　　）

（　　）→（　　）→（　　）→（　　）→（　　　　）→（　　）

所在地县级

公安机关

审批意见

经办人（部门）意见：

年　　月　　日

　　审批人意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注

附表6

福建省民爆从业单位（人员）安全作业情况呈报表

呈报单位

（人员）名称

单位（人员）地址

法定代表人

（签名并盖单位公章）

以下填写业绩情况

序号

起止时间

爆破工程名称

爆破作业地点

工程级别

设计人

审核人

批准人

安全情况

1

年月日至

年月日

2

年月日至

年月日

3

年月日至

年月日

4

年月日至

年月日

5

年月日至

年月日

6

年月日至

年月日

单位（人员）

所在地县级公安

机关核查意见

（盖章）

年月日

设区市公安机关

审查意见

（盖章）

年月日

省公安厅

审查意见

（盖章）

年月日