06第五章咽喉.docx
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06第五章咽喉
第五章咽喉病证
【目的要求】
1.熟悉咽喉科各病名的基本概念及其相应的西医病名。
2.重点掌握喉痹、乳蛾、喉痈、急喉风、喉瘖、梅核气、颃颡岩等病的病因病理、临床表现要点、辨证分型及其治法、代表方剂、主要外治方法。
3.熟悉喉痹与乳蛾、喉瘖与喉瘤、喉菌、喉癣之间的鉴别诊断要点。
4.了解异物梗喉、喉癣、咽喉瘤、咽喉菌等病的病因病理、临床表现要点、辨证分型及其治法、代表方剂、主要外治方法。
5.了解各病的历史沿革。
6.了解各病的预防护理方法。
【自学时数】
12~16小时。
本章介绍咽喉科常见疾病,主要有喉痹、乳蛾、喉痈、急喉风、喉瘖、梅核气、异物梗喉、喉癣、咽喉瘤、颃颡岩、咽喉菌等。
第一节喉痹
喉痹是因外邪侵袭,或气血阴阳失调,虚火上灼,咽喉失养所致,是以咽部肌膜红肿疼痛,或干燥、异物感、咽痒不适等为主要表现的咽喉疾病。
临床上有急喉痹、慢喉痹之分。
急喉痹相当于西医急性咽炎,是因外邪侵袭,以咽部肌膜红肿疼痛,咽中痰涎增多等为主要表现的急性咽喉病。
本病多发于秋季及冬春之交,以风热邪毒致病者居多,故四、五版教材《中医耳鼻喉科学》皆称为风热喉痹。
慢喉痹相当于西医慢性咽炎,是因脏腑之阴阳气血津液失调,咽喉失养,气血痰浊郁滞所致,以咽部微干、痒、痛不适等为主要表现的常见慢性咽喉病。
本病病程长,症状时轻时重,顽固难愈。
以往教科书一般认为多属虚火之证,故亦称虚火喉痹。
[历史沿革]喉痹一词,始见于《内经》。
《素问·阴阳别论》说:
“一阴一阳结,谓之喉痹。
”《内经》论述喉痹病因病理及其针灸治疗的原文计有10多条,同时还论述了与现代所说之喉痹有关的嗌肿、嗌痛、咽干、咽燥等病症。
《灵枢·经脉》关于胃足阳明之脉是主血所生病者,则颈肿、喉痹;肾足少阴之脉,是主肾所生病者,口热,舌干,咽肿,上气,嗌干及痛;《灵枢·本脏》:
“肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气”等论述,最早提出了喉痹一病与肺、肾、胃的关系。
汉代张仲景《伤寒论》中关于少阴咽痛诸证,所论猪肤汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤、通脉四逆汤、大承气汤等方,以及《金匮要略》中“火逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之”等论述,对后世关于喉痹的病因病理与辨证论治的认识,产生了深刻的影响。
隋代巢元方《诸病源候论》卷三十有喉咽肿痛候、咽喉不利候、喉痛候等的病因病理论述。
宋代《御药院方》卷九有急喉痹、慢喉痹之名,指出:
“龙脑散,治不测急、慢喉痹,咽肿塞不通”。
明代窦梦鳞《疮疡经验全书》卷一有风热喉症、酒毒喉痹、风毒喉痹、风热喉痹、阴毒喉痹等病症的论述。
在古代文献中,有关咽(嗌)肿、咽(嗌)痛、咽(嗌)干、咽燥、咽喉疼痛、咽喉不利,以及喉风等多种病证或症候,可能均与本节所述喉痹有关。
由于《内经》中并无喉痹病状的描述,故自仲景始,历代医家对“喉痹”有多种不同认识,并由此形成了不同的喉痹概念。
其一,张仲景最早从咽痛来认识喉痹。
如《伤寒论》第334条:
“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。
发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。
”但这种以咽痛释喉痹的认识观点,直至明代才引起医家们的共鸣。
如明·徐用诚《玉机微义·喉痹门》中“论喉痹为伤寒所致”、“为风寒所因”,所述病状即是以咽痛为主。
尔后,王肯堂《证治准绳·杂病》第八册又说:
“活人半夏桂枝甘草汤治暴寒中人咽痛,此外感风寒作喉痹之治法也”(活人:
即朱肱《类证活人书》)。
清·程国彭《医学心悟》卷四则断然以痛释喉痹,指出:
“喉痹,痹者,痛也。
”由此可见,喉痹就是指咽痛。
其二,隋代巢元方首先从咽喉危重症认识,如《诸病源候论》卷三十说:
“喉痹者,喉里肿塞痹痛,水浆不得入也……风毒客于喉间,气结蕴积而生热,致喉肿塞而痹痛……七八日不治法死。
”对这种认识,唐、宋医家基本上未提出异议。
金·张子和《儒门事亲》卷三十说:
“十二经中,言嗌干嗌痛,咽肿颔肿,舌本强,皆君火为之也。
唯喉痹急速,相火之所为也……喉痹暴发暴死者,名为走马喉痹。
”明·薛己《口齿类要》又说:
“喉痹谓喉中呼吸不通,语言不出,而天气闭塞也。
”龚延贤《寿世保元》卷六亦指出:
“气热则内结,结甚则肿胀,肿胀甚则痹,痹甚则不通而死矣。
”类似的论述在明、清医著中屡见不鲜。
由此可见,“喉痹”是指发病急、进展快、病情险恶,出现咽梗塞(水浆不得入)或喉阻塞(呼吸不通)的危重证,包括了现代中医所说的急喉风以及急喉瘖、喉痈、乳蛾、白喉等病的危重证。
其三,《儒门事亲》卷三说:
“《内经》之言喉痹,则咽与舌在其间耳。
以其病同是火,故不分也。
后之医者,各详其状,强立八名,曰单乳蛾、双乳蛾、单闭喉、子舌胀、木舌胀、缠喉风、走马喉闭。
”这是将“喉痹”泛指咽喉牙舌病症的肇端,对后世影响很大。
如明·张介宾《景岳全书》卷二十八说:
“喉痹一证,在古方书虽有十八证之辨……”;清·尤存隐《尤氏喉科秘书》也说:
“喉痹者,总名也”,书中所列咽喉口齿26症,不复有喉痹一症;又如林佩琴《类证治裁》卷六说:
“经云:
一阴一阳结,谓之喉痹……其症喉痹为总名,有缠喉风、乳蛾、喉癣、喉痈、喉菌、喉闭、插舌、喉杵等症。
”由此可见,咽喉牙舌病症,即可谓喉痹。
据上所述,对喉痹之义,汉代张仲景首先从咽痛认识;隋代巢元方首先从咽喉危重症来认识;金代张子和以后,又被作为咽喉牙舌诸病症的总称。
明清时代,关于上述“喉痹”的三个概念同时存在,有时则接近混乱。
可以认为,“喉痹”之称在古代医藉中,既可限指某一种或某一类咽喉病症,也可泛指咽喉甚至牙舌病的任何一种病症。
因此,直接与“喉痹”一词有关的名称很多,没有统一的分类标准,同名异症、同症异名的情况很多,不便于掌握。
新中国成立以后,第一版教材《中医喉科学讲义》将喉痹概念定为“咽喉肿痛和功能不正常的症状(吞咽微觉不顺或困难,声音低哑,讲话费力等)”,并与乳蛾、喉痈、喉风、疫喉等病区别,且以古代文献为依据,将喉痹进一步分为风热、寒伏、虚火、酒毒、帘珠喉痹五种。
至第四版教材《中医耳鼻喉科学》将喉痹进一步明确定义为“专指咽部红肿痛,或微红咽痒不适等为主的咽部急性实证或慢性虚证的咽病,与咽炎相类似”,并按病因病理分为风热与虚火二类。
【病因病理】急喉痹多因外感六淫所致,病理以风邪犯咽、肺胃热盛熏咽多见;慢喉痹多由脏腑之阴阳气血津液失调,咽喉失养,气血痰浊郁滞所致,常因过食辛辣炙煿、烟酒厚味、讲话过多等而诱发或加重症状。
常见病因病理如下。
1.风邪侵咽:
咽喉属肺胃之所系,上通口鼻,内达肺胃。
肺主皮毛,若风寒袭表,肺气不宣,营卫不和,邪郁不能外达,壅结于咽喉,则为风寒喉痹。
若寒郁化热,或外感风热犯肺,上壅咽喉,气血壅滞,则为风热喉痹。
如宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十五说:
“若风热邪气搏于脾肺,则经络否塞,气不通利,邪热攻冲,上焦壅滞,故令咽喉疼痛也。
”
2.肺胃热盛熏咽:
外感表邪失治,热入于里,肺胃热盛;或饮食不节,过食辛辣炙煿、烟酒,肺胃积热,火热之邪循经上蒸咽喉,发为火热喉痹。
如《太平圣惠方》卷三十五说:
“夫咽喉卒肿痛者,由人脏腑充实,脾肺暴热之所致也。
或有服饵丹石,毒气在脏,熏蒸上焦,而又多食炙煿热酒,冲于脾肺,致胸膈壅滞,气道痞塞,热毒之气不得宣散,故令咽喉卒肿痛也。
”
3.阴虚咽喉失濡:
热病伤津,久病失养,劳倦过度,吸烟,以及长期吸入粉尘等燥热之邪,或讲话过多,耗气伤津,阴液不足,咽失濡养,甚则虚火上炎,灼烁津液成痰,痰热阻滞咽喉,发为阴虚喉痹(虚火喉痹)。
如《景岳全书》卷二十八说:
“阴虚喉痹……但察其过于酒色,或素禀阴气不足,多倦少力者是,皆肾阴亏损,水不制火而然。
”
4.气虚咽喉失养:
饮食不节,思虑、劳累过度,或寒凉、攻伐太过,久病失养,致脾胃虚弱,清阳不升,咽喉失养,邪毒滞留;或脾虚痰生,阻滞咽喉,发为气虚喉痹。
如《医学心悟》卷六说:
“喉间肿痛,名曰喉痹,古人通用甘桔汤主之。
然有虚火实火之分,紧喉慢喉之别,不可不审。
虚火者色淡,微肿,溺清,便利,脉虚细,饮食减少。
此因神思过度,脾气不能中护,虚火易致上炎,乃内伤之火……”。
此处虚火,即李东垣所谓脾胃虚则阴火上乘之属,实为气虚所致。
5.阳虚咽喉失煦:
寒凉攻伐太过,或劳累过度,损伤肾阳;不慎摄养,禀赋素虚,下元亏损,命门火衰,则下焦虚寒,咽喉失于温养,气化不利,津液成痰,凝结于咽喉;或寒盛于下,格阳于上(虚阳上浮),无根之火客于咽喉,发为阳虚喉痹(格阳喉痹)。
如《景岳全书》卷二十八说:
“格阳喉痹,由火不归原,则无根之火客于咽喉而然。
其证上热下寒,全非火证。
凡察此者,但诊其六脉微弱,全无滑大之意,且下体绝无火证,腹不喜冷,即其候也。
盖此证必得于色欲伤精,或泻泄伤肾,或本无实火而过服寒凉,以伤阳气者,皆有此证。
”
【临床表现】
一、急喉痹
[病史]起病较急,常有受凉外感,或咽喉的物理化学刺激等病因。
[症状]咽干燥、焮热、异物感,继而咽部疼痛,吞咽时加重,咳嗽,有少许痰黏着感。
多有全身不适,头痛、发热、恶风,食欲不振等。
[检查]咽部肌膜色红肿胀,腭弓、悬壅垂水肿。
或有喉底小瘰增生,咽侧索增粗而红肿,重者小瘰表面有黄白色点状渗出物,喉底表面少许痰涎附着(彩图7)。
颌下或有臖核肿痛。
[鉴别诊断]
急乳蛾:
咽痛较急喉痹更重,可放射至耳部,吞咽困难,痰涎壅盛,咽部广泛红肿,但以喉核红肿为著,甚则喉核表面有黄白色脓点。
全身症状如发热等症较急喉痹重。
二、慢喉痹
[病史]多有急性咽炎反复发作史,病程在3个月以上。
[症状]咽部有各种不适感,如干燥、灼热、微痛、微痒、异物感、痰黏着感,或梗阻感等,时轻时重。
常“吭喀”,或咳出少许黏痰,容易恶心作哕。
上述症状因人、因证而异,轻重不一。
[分型]根据局部体征可分三型,以前两型多见。
1.单纯性病变:
①咽部肌膜充血肿胀或无明显肿胀;②肌膜表面可有络脉曲张呈网状,如古人所谓哥窑纹或秋海棠叶背;③喉底可附有少许黏性分泌物。
2.肥厚性病变:
①咽部肌膜充血、肥厚,以腭弓及软腭边缘明显;②咽侧索增粗而红;③喉底小瘰增生肿胀、呈帘珠状,甚则融合成片,则称帘珠喉痹。
3.萎缩性或干燥性病变:
①喉底肌膜干燥枯槁,甚则萎缩变薄,颈椎轮廓显露,表面色苍白发亮如蜡纸,亦有红而干燥者;②腭弓变薄,悬壅垂缩短变窄;③咽后壁或鼻咽部常有黏稠分泌物或脓痂附着;④咽部感觉及反射减退。
此型患者常伴有鼻腔肌膜干燥、枯萎、结痂等类似改变,病重者甚至产生喉腔肌膜的类似改变。
[鉴别诊断]
慢乳蛾:
咽部检查有喉核红肿胀大,表面不平,挤压腭舌弓时,从扁桃体隐凹口可溢出黄白色腐物。
颌下可有臖核肿大、压痛。
颈咽痹痛:
咽痛一侧或一侧为甚,空咽时咽痛明显,进食时反不疼痛,咽部检查无明显异常,痛侧颈动脉沿线有压痛,多为颈咽痹痛。
【辨证论治】
1.风寒侵咽证
[主证]病初起,因受凉、感寒所致,咽干微痛,异物感,吞咽不利,咽中痰涎增多。
检查见咽部肌膜色淡红或带紫色,悬壅垂水肿。
伴周身不适,微恶寒发热,头痛,无汗,鼻塞涕清,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。
[证候分析]外感风寒,邪壅咽喉,清道不利,故见咽干微痛,异物感,吞咽不利;肺失宣降,津液运行失调,壅阻咽喉,故咽喉痰涎增多,咽喉肌膜水肿,淡红带紫。
全身及舌脉所见,为肺经风寒表证。
[治法]祛风散寒,宣肺利咽。
[方药]六味汤加苏叶、生姜。
方中荆芥、防风辛温解表,助以苏叶、生姜发散风寒;僵蚕、薄荷辛散祛风,化痰利咽,为治喉痹要药;桔梗、生甘草宣肺化痰,利咽止痛。
2.风热犯咽证
[主证]病初起,咽部干燥,焮热、疼痛、异物感,吞咽不利,咽中痰涎增多。
检查见咽部肌膜潮红微肿,尤以喉底、腭弓、软腭、悬壅垂等处明显,或有小瘰红肿。
伴发热恶风,头痛,鼻塞不利,或咳嗽。
舌质略红,苔薄白微黄,脉浮数。
[证候分析]外感风热,邪壅咽喉,清道不利,故见咽部干燥,焮热、疼痛、异物感,吞咽不利;肺失宣降,津液运行失调,壅阻咽喉,则咽喉痰涎增多;风热初袭,气血壅滞,故见咽喉部轻微充血肿胀。
全身及舌脉所见,为肺经风热表证。
[治法]疏风清热,解毒利咽。
[方药]疏风清热汤加减。
方中荆芥、防风辛温发散,所谓“发表不远热”,祛其在表之风邪;银花、连翘、黄芩、赤芍寒凉泄热,解毒祛邪;桑白皮、天花粉、玄参、浙贝母清肺化痰,利咽止痛;牛蒡子、甘草、桔梗宣肺解毒利咽。
3.肺胃热盛熏咽证
[主证]咽痛重,吞咽困难,咳嗽,痰黄,语言艰涩。
检查见咽后壁、腭弓、软腭、悬壅垂等处红肿,小瘰增大而红,附有黄白脓点,颌下臖核肿痛。
伴发热,口渴,小便黄。
舌红苔黄,脉数。
[证候分析]肺胃火热熏蒸,邪毒壅盛,痰热壅阻咽喉,清道不利,故见咽痛重,咳嗽,痰黄;热盛则气血壅滞,故检查见咽部肌膜红赤肿胀;因咽喉肿痛重,则功能失利,故吞咽困难,语言艰涩。
全身及舌脉所见,为肺胃热盛证。
[治法]清热泻火,解毒利咽。
[方药]清咽利膈汤加减。
方中防风、荆芥、薄荷疏表散邪,壮热面赤者可去荆、防;银花、连翘、栀子、黄芩、黄连、泻火解毒;牛蒡子、玄参、甘草、桔梗宣肺化痰,利咽止痛;大黄、玄明粉泻热通便,釜底抽薪。
《丹溪心法》卷四说:
“喉痹,大概多是痰热”,故宜在方中酌加瓜蒌、前胡、浙贝母、竹茹、杏仁、天竺黄、僵蚕、射干之类以祛痰涎之壅盛;咽部肿痛较重者,宜加山豆根、射干等苦寒之品以助解毒消肿,利咽止痛。
4.阴虚咽喉失濡证
[主证]咽干少饮、灼热,隐隐作痛,如痰或异物黏着感;常“吭喀”或咽痒作咳而有少许黏痰。
午后症状明显。
检查见咽部肌膜暗红少津、微肿,喉底小瘰高突,粒小紧束;或喉底肌膜干燥、萎缩变薄或苍白发亮。
全身或伴手足心热,午后颧红,舌红少苔,脉细数。
[证候分析]阴虚咽喉失濡,邪毒滞留,清道不利,故见咽干少饮、隐隐作痛,喉底肌膜干燥、萎缩变薄或苍白发亮;虚火上炎,则咽部灼热感;虚火炼津成痰,阻滞咽喉,故咽喉部有如痰黏着感,常“吭喀”或咽痒作咳而有少许黏痰;下午为阳中之阴,阴虚则阳盛,更助虚火上炎,故下午症状加重;虚火与痰浊互结,熏蒸咽喉,故咽部暗红少津,肌膜微肿,喉底小瘰高突,粒小紧束。
全身及舌脉所见,为阴液亏虚之证。
[治法]养阴清热,生津润燥。
[方药]养阴清肺汤加减。
方中生地、麦冬、白芍、玄参、丹皮养阴清热,润肺生津,濡养咽喉;浙贝母、薄荷、甘草清热祛邪,化痰利咽。
若喉底小瘰增生、侧索增粗者,酌加枳壳、香附、牡蛎,以助理气化痰散结;喉底肌膜枯萎明显者,酌加丹参、归尾、玉竹、麦冬、桑椹之类以助活血生新,养血润燥。
伴腰膝酸软,属肺肾阴虚者,可用百合固金汤加减;若伴头晕耳鸣等,属肝肾阴虚者,或用杞菊地黄汤加玄参、麦冬。
5.气虚咽喉失养证
[主证]咽喉微干微痒微痛,有异物梗阻感或痰黏着感,容易恶心作呕,时欲温饮而不多。
上午症状明显,遇劳或进寒凉食物则症状加重。
检查见咽部肌膜色淡,或有微肿,络脉清细,喉底小瘰增生,粒大扁平色淡,或融合成片,喉底肌膜表面可附着黏白分泌物。
面色不华或萎黄,倦怠乏力,纳差,小便清。
舌淡或有齿痕,苔薄白,脉缓弱。
[证候分析]气虚津不上承,咽喉失养,邪毒滞留,故见咽喉微干微痒微痛,时欲温饮而不多,检查见咽部肌膜色淡,或有微肿,络脉清细;气虚生痰,阻滞咽喉,故咽喉部异物梗阻感或痰黏着感,喉底小瘰增生,粒大扁平色淡,或融合成片,喉底肌膜表面附着黏白分泌物;脾胃虚,升降失调,浊阴上干,故容易恶心作呕。
全身及舌脉所见,为脾胃气虚之证。
[治法]益气健脾,升清利咽。
[方药]补中益气汤加减。
方中黄芪、党参、白术、当归、炙甘草健脾益气养血,使清阳升发无穷;陈皮理气健脾,气顺则脾胃运而清升浊降;柴胡、升麻助清阳升发。
临床上,若喉底小瘰增生者,加浙贝母、牡蛎、香附、枳壳理气化痰,散结利咽;咽干明显,咽部肌膜暗红,舌质有裂纹,苔干少津者,乃气阴两虚之证,加玄参、麦冬、五味子,柴胡改葛根,以气阴双补,生津利咽;若咽部肌膜干萎色淡,乃气血两虚之征,加丹参、川芎、黄精、桑椹之类养血活血生新;舌根苔黄腻者,加黄柏、知母清热燥湿。
6.阳虚咽喉失煦证
[主证]咽部微干微痒微痛不适,异物感或梗阻感,不欲饮或欲热饮而量不多。
上午症状明显。
检查见咽部色淡,或有微肿,喉底小瘰增生色淡,大而微肿。
伴面色白,腰膝酸软,肢凉畏冷,小便清长。
舌质淡胖,边有齿痕,苔白润,脉沉迟或虚弱
[证候分析]阳虚咽喉失于温养,邪毒滞留,故见咽部微干微痒微痛不适,不欲饮或欲热饮而量不多,咽部肌膜色淡,或有微肿;阳虚气化失司,痰浊内生,阻滞咽喉,则见咽喉部异物感或梗阻感,喉底小瘰增生色淡,大而微肿;上午属阳中之阳,阳虚,故上午症状加重。
全身及舌脉所见,为肾阳亏虚之证。
[治法]温补肾阳,引火归原。
[方药]附桂八味汤加减。
方中熟地黄、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮补益肾阴;附子、肉桂温肾壮阳,引火归原。
临床上,若并见咽痒干咳少痰,舌少津有细裂纹者,属阴阳两虚之证,加玄参、白芍、麦冬、五味子之类,以助阴阳双补,生津润喉;若喉底小瘰增多,色淡而扁,加贝母、牡蛎、香附、白芥子以理气化痰散结;若“吭喀”痰多、异物感明显,加法夏、陈皮理气化痰。
【其他治疗】
一、外治
1、含漱:
用漱口方,不时漱口,或吹药前漱口,或用醋含漱。
2、吹药:
冰硼散,或大黄粉,吹于咽部,每日1~3次,适用风热证、实热证、阴虚证;金锁匙,吹咽部,每日1~3次,适用风寒证或虚寒证;清凉散、人中白散、青白散之类,吹咽部,每日1~3次,用于阴虚证。
3、含服:
急喉痹,可用六神丸、喉症丸之类含服;慢喉痹,可用草珊瑚喉片、桂林西瓜霜喉片之类含服,每日4~6次。
4、中药蒸气吸入或超声雾化吸入:
多用于急喉痹或慢喉痹急性发作(方法参喉瘖)。
5.咽后壁黏膜下注射:
用于慢喉痹有淋巴滤泡或咽侧索增生者。
局部先用络合碘消毒,再于淋巴滤泡或咽侧索黏膜下注入药液,不可过深。
药物可用复方丹参液,每次1mL,每周3次,连续2月;或地塞米松,每次5mg,每周2次。
二、其他治疗
1.体针法:
急喉痹取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑,泻法,每日1次;慢喉痹取太溪、太冲、三阴交、复溜、照海、申脉、天突;气虚加足三里,阳虚加肾俞,补法,每日1次。
2.耳针法:
急喉痹,取咽喉、扁桃体、下屏尖、脑;慢喉痹,取心、肺、肾、内分泌;针刺,隔日1次,留针20~30分钟;或用王不留行贴压,每日自行加压按摩数次。
3.疏导疗法:
用于慢喉痹有咽异物感或滤泡增生、咽侧索增生者。
方法参梅核气。
4.导引法:
吴茱萸研末,醋调,于每日晚临睡前先洗净足,然后敷双足涌泉穴,次日晨起床后去掉,连续5~7次。
【预防护理】
1.注意饮食禁忌,少吃辛辣炙煿之品,忌酒、戒烟,保持大便通畅。
2.积极锻炼身体,增强体质;积极防治引起本病的原发疾病,如感冒、鼻渊、鼻窒、龋齿等。
3.改善周围环境,减少空气污染,加强个人防护,尽量减少或避免接触干燥、有毒、多尘的空气。
【自学指导】
1.喉痹有几种概念,古今认识不同。
古代医家对喉痹的概念有三,一是从咽痛认识。
二是从咽喉危重症认识,三是将“喉痹”泛指咽喉牙舌病症。
因此,古代文献中,许多冠以“喉痹”的资料,不一定尽同现在所说的喉痹,而可能指乳蛾、急喉风、喉痈、急喉瘖等病症的危重阶段以及其他咽喉口齿疾病;而许多未冠以喉痹的资料,如咽干、嗌痛、嗌燥、咽痛、咽喉不利等资料,也可能与现在所说的喉痹有关。
2.喉痹有急性与慢性之别。
急喉痹主要因于风邪侵袭,以及肺胃热盛,前者又有风寒、风热之别,后者与表邪失治,病邪进一步发展,或与素有脾胃蕴热,复感风邪引动所致等有关。
慢喉痹主要因于肺肾阴虚、脾胃气虚、肾阳亏虚,因而咽喉失养所致。
这是从六淫病机与脏腑病理来讲的。
临床上,不良生活习惯与不良生活环境如吸烟、嗜酒、长期吸入某些化学气体、粉尘,以及言语过多,常是急、慢喉痹的诱发因素;而邻近部位病变,如鼻渊、鼻窒、龋齿等,也是喉痹的常见病因之一。
了解这些,对喉痹的诊断与防治均有一定帮助。
3.根据病史、症状和体征,喉痹的诊断不难。
急喉痹以咽部肌膜红肿,伴咽部疼痛、吞咽不利等为主要特点;慢喉痹以咽部微干微痒微痛,伴咽部肌膜微红微肿等为主要特点,二者均可伴有喉底小瘰增生,但并无喉核的红肿改变,此点可与乳蛾鉴别。
4.喉痹的辨证论治,急喉痹在于治标以祛其邪。
风寒侵咽证,治宜祛风散寒,宣肺利咽,用六味汤加减;风热犯咽证,治宜疏风清热,解毒利咽,用疏风清热汤加减;肺胃热盛熏咽证,治宜清热泻火,解毒利咽,用清咽利膈汤加减。
慢喉痹在于扶正以图其本。
阴虚咽喉失濡证,治宜养阴清热,生津润燥,用养阴清肺汤、百合固金汤、杞菊地黄汤加减,注意养阴不可过于滋腻,清热慎用苦寒,以免损伤脾胃,滞碍脾土;气虚咽喉失养证,治宜益气健脾,升清利咽,用补中益气汤加减;阳虚咽喉失煦证,治宜温补肾阳,引火归原,用金匮肾气丸加减,注意温补不可过于辛燥,不悖阴阳互根之理。
5.临床上,急喉痹之治容易立竿见影,而慢喉痹往往难取速效,除辨证论治外,还须配合局部外治;必要时,尚应注意改变生活习惯、改善生活环境,以及根治引起喉痹的邻近部位疾病,方可取得较满意的疗效。
6.本节所谓“阳虚喉痹”与《景岳全书》中的“阳虚喉痹”实为同名异证,不应混淆。
【参考文献资料】
1.西医认为,急性咽炎是咽部黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的急性炎症。
常见病因有病毒感染、细菌感染,以及理化因素等。
细菌感染以链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主;理化因素如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。
主要治疗方法是用抗病毒剂,如盐酸吗啉呱、金刚胺,以及抗菌治疗,并结合局部治疗。
慢性咽炎属咽部黏膜慢性非特异性炎症,多为屡发急性咽炎,病程迁延而成,同时与局部及全身慢性刺激因素亦有密切关系。
局部因素主要是慢性鼻炎或鼻窦炎致长期张口呼吸及鼻涕后流,经常刺激咽部,以及慢性扁桃体炎、龋病或长期烟酒过度、长期吸入粉尘、有害气体等。
全身因素包括各种慢性病,如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症,心血管疾病等引起咽喉局部病理改变等,均可诱发慢性咽炎。
主要治疗方法是保持口腔、咽部清洁,局部治疗,如用喉片含服,以及针对淋巴滤泡增生采用碘甘油涂、电凝固或烙法等。
(摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P271~277)
2.明·张介宾《景岳全书》卷二十八:
火证喉痹悉以抽薪饮主之,火不甚者,宜徒薪饮主之。
凡肝胆火盛者,宜以芍药栀子草龙胆为主,阳明胃火盛者,宜以生石膏为主,若大便秘结不通,则宜加大黄、芒硝之属,通其便而火自降。
3.清·朱翔宇增补《经验喉科紫珍集·指南赋》:
发热恶寒,须用荆防解表。
初起咽喉肿痛,寒热交作,头痛拘急,邪在表也,须用回字荆防败毒散之类加减服之,以散外邪,然后治其喉,不可骤用三黄凉膈下之,致使外邪未去,中寒又生,反为受害,须分表里治之,庶无差误。
口干便闭,可将凉膈下之。
初起发热,脉数有力,口干便闭,邪在内也,宜下之,用生字内凉膈散之类,疏通内热,其疾自愈矣。
二症并见,两法兼施。
如初起以上二症并见,寒热,口干作渴,脉洪大有力,宜发表攻里,用防风通圣散之类。
【复习思考题】
1.古代关于喉痹的概念有哪几种?
现代关于喉痹的概念应当是怎样的?
相当于西医什么病?
2.急、慢喉痹的病因病理如何?
3.如何诊断急喉痹、慢喉痹?
4.试述急喉痹、慢喉痹的辨证要点、治法、代表方剂?
5.急喉痹、慢喉痹的外治方法各有哪些?
第二节乳蛾
乳蛾是因外邪侵袭,邪壅喉核,或脏腑失调,虚火上炎,气血瘀滞,喉核受邪所致,是以咽痛,喉核肿胀或肥大,形如乳头或蚕蛾,或喉核陷凹有腐物等为主要表现的咽喉疾病。
亦称喉蛾。
临床上有急乳蛾、慢乳蛾、烂乳蛾、石蛾之分。
以前二者多见。
急乳蛾,相当于西医急性扁桃体炎,是以新病喉核红肿疼痛,甚或化脓,并伴有发热恶寒等为主要表现的常见急性咽病。
以其初起多因于风热,故又称风热乳蛾。
本病儿童居多,青年次之,40岁以后很少发病。
好发于冬春两季。
慢乳蛾,相当于西医慢性扁桃体炎,多因脏腑经络、气血阴阳失调,邪毒久滞喉核所致,是以致反复举发咽喉疼痛为主要特征的常见慢性咽病。
多因虚火上炎所致,故又称虚火乳蛾。
乳蛾反复发作,形成病灶,在局部可引起喉关痈、侧喉痈、急性脓耳,在全身可引起风湿热、风湿性关节炎、心脏病
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