急性淋巴细胞性白血病.docx

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急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞性白血病是一种进行性恶性疾病，其特征为大量的类似于淋巴母细胞的未成熟白细胞。

这些细胞可在血液、骨髓、淋巴结、脾脏和其它器官中发现。

急性白血病的危险因素包括21三体综合征，多与白血病并发，以及接触辐射、化学试剂和药物

急性淋巴细胞性白血病-流行病学

急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞性白血病占儿童急性白血病的80%，发病率为十万分之六，发病高峰在3岁至7岁之间，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为1．1～1．6∶1。

ALL也可发生于成年人，占所有成年人白血病的20%。

根据2011年的流行病学调查显示，该病的发病率每年新增4/10万，就全国而言，一年新增10000多例新病例。

20世纪80年代以后，对儿童ALL的基础和临床研究取得了巨大的成就，儿童ALL已成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤性疾病之一。

截至2012年，小儿ALL的完全缓解（CR）率可达95%以上，5年以上持续完全缓解（CCR）率可达65%～80%。

中国小儿急性白血病的发病率约为1/10万，其中以总性淋巴细胞性白血病占多数。

急性淋巴细胞性白血病-病因

截至2012年，医学界普遍认为白血病发病主要因素包括：

家族遗传因素

染色体异常在急性白血病的发生过程中发挥一定的作用，包括21三体综合征，多与白血病并发。

环境因素

主要包括：

辐射因素、化学药品因素等。

2007年到2012年期间，南京市儿童医院血液科在调查了570例该病患儿后，又寻找了1000例正常儿童作为比对，结果研究表明，急性淋巴细胞性白血病患儿的患病原因排名前三甲的是：

1、家装污染。

根据调查，半年内入住新装修房的患病几率增加4.76倍。

2、父母吸烟、饮酒。

据调查，如果双亲在怀孕前半年就一直烟不离手，酒不离口，那么孩子患病几率分别增加3.93倍和3.1倍。

[1]

感染因素

急性淋巴细胞性白血病染色体易位

Smith等研究发现孕妇宫内胎儿感染可增加5岁以下儿童患ALL的危险。

感染导致ALL危险性增加的机制可能是感染导致基因组的不稳定性增加。

资料证明EB病毒感染可能与L3型ALL相关，也有ALL发病与HIV感染相关的病例报告。

甲型肝炎病毒感染与儿童ALL高发病率有关。

改善公共卫生状况可降低母亲孕期感染及新生儿感染。

对降低ALL的危险性将起到不可忽视的作用。

母乳喂养可降低婴儿感染性疾病的发生。

喂养方式与儿童急性白血病（AL）的相关性报道不一，目前（21世纪初）的观点倾向于母乳喂养可降低儿童白血病发生的危险。

与感染相关的其他因素包括免疫接种、动物接触史、药物应用史（如氯霉素）、季节变化等，它们与儿童白血病的确切相关性尚无定论。

免疫缺陷

先天性免疫缺陷者淋巴系统恶性肿瘤的发病率增高。

急性淋巴细胞性白血病-病机病理

发病机制

有关淋巴细胞性白血病发病机制的研究甚多，包括对分子遗传改变、预后因素、分子流行病学及药物遗传学等方面的研究推测有两种，可能即获得性遗传损伤可激活细胞的初始致癌基因或灭活肿瘤抑制基因（抗癌基因），二者均可导致肿瘤监控能力丢失使白血病细胞失控性增殖。

这些遗传学上的改变可以为点突变、基因扩增、基因缺失或染色体易位。

染色体易位在许多白血病中可以见到。

易位可隐藏一个基因到新的位置，使新的初始致癌基因变为启动子或在其他独特基因上成为增强因子。

例如在t（8；14）这个染色体易位上，免疫球蛋白重链基因的增强因子是与MYC基因接近的并列成分，导致Burkitts淋巴瘤。

易位也可以发生在两个基因之内，导致基因重排和嵌合蛋白，如在ALL和CML上发现的t（9；22）易位。

混合白血病（mixlingeleukemiaMLL）基因重排和11q23异常可以发生在淋巴系和髓系白血病，如Ph染色体可以在Ph染色体阳性ALL的髓系或红细胞系的早期细胞中检出提示鵻在ALL患者，除淋巴系统外可累及多系造血干细胞。

病理变化

急性淋巴细胞性白血病

ALL的基本病理变化主要表现为白血病细胞的增生与浸润，此为白血病的特异性病理变化，除造血系统外，其他组织如肝脏，脑，睾丸，肾脏等组织亦出现明显浸润和破坏。

1、骨髓、淋巴结、肝、脾是最主要的累及器官。

骨髓大多呈明显增生，白血病细胞呈弥漫性片状增生及浸润，伴不同程度的分化成熟停滞。

全身骨髓均有白血病细胞增生浸润，椎骨、胸骨、盆骨及肋骨的浸润最为明显。

少数患者骨髓增生低下，可伴程度不一的纤维化。

淋巴结肿大较为多见（约70%），一般为全身性或多发性的淋巴结肿大，淋巴结被累及的早期，淋巴结结构尚可辨认，白血病细胞往往仅累及淋巴结的某一区域，出现片状均一性幼稚细胞增生浸润，淋巴索增宽，窦变窄，初级滤泡或次级滤泡受挤压而萎缩，晚期淋巴结结构完全破坏。

脾脏均有不同程度肿大，镜下白髓有白血病细胞弥散浸润，可波及红髓及血窦，肝内白血病细胞主要浸润门脉区及门脉区周围，造成肝大。

扁桃体、胸腺也常被侵及。

ALL胸腺受累占78.5%，其中以T-ALL最常见。

被浸润的胸腺增大，临床表现为纵隔肿块，尤其儿童T-ALL时肿大较为显著。

2、神经系统。

神经系统是白血病浸润的常见部位，ALL合并中枢神经系统损害较其他类型白血病多见，病理改变主要为脑膜及脑实质白血病细胞的局限性或广泛性浸润，可伴有出血、血肿、脊髓膜炎及硬膜外肿物形成的横段性脊髓炎。

蛛网膜下隙受侵常见，脑实质的累及部位依次为大脑半球、基底节、脑干及小脑，病变部位白血病细胞呈弥散性或结节状浸润，浸润周围白质组织明显水肿和坏死，大约20%的中枢神经系统白血病（CNS-L）患者有脑神经麻痹，以面神经（Ⅶ）麻痹最多见，其次为外展（Ⅵ）、动眼（Ⅲ）、滑车（IV）神经，而脊髓及周围神经受累罕见。

3、泌尿生殖系统。

ALL侵犯睾丸较为常见，特别是儿童ALL，睾丸间质中可见大量白血病细胞浸润，压迫精曲小管引起萎缩，临床表现为睾丸单侧或双侧无痛性肿大，坠胀感。

白血病细胞浸润阴茎海绵体或因白血病细胞在静脉窦内淤积、栓塞，血流受阻或血栓形成时可引起阴茎持续异常勃起。

ALL累及肾脏者，肾包膜下可见灰白色斑点或结节以及出血点，肾盂出血点也较常见。

皮、髓质散在灰白色小结节。

镜下见皮、髓质散在或灶性白血病细胞浸润，肾小球及肾小管上皮受压萎缩或变性坏死。

4、其他。

肺脏为白血病常累及的脏器之一，浸润病变大多弥散，少数形成粟粒状，甚至结节状病灶，可侵及肺泡、肺小血管及间质，白血病浸润最常累及支气管旁淋巴结，可引起压迫，也可累及胸膜，呈不同程度的弥漫性浸润，出现胸腔积液；口咽部也是ALL易侵犯的部位之一，并常合并感染；白血病累及心脏以心肌浸润为主，心肌、肌束间弥漫性及灶性浸润，导致传导障碍、心力衰竭。

心外膜及内膜均可累及，出现心包积液。

浸润胃肠道可形成结节、溃疡、坏死及出血，以黏膜及黏膜下层为主，有时可发生黏膜剥脱和假膜形成，病变肠段可因坏死而穿孔。

从贲门至直肠均可累及，侵及食管者较少。

皮肤受侵典型的改变为位于血管周围、毛囊和皮脂腺的白血病细胞浸润，形成单个或多个结节，呈局灶性分布。

急性淋巴细胞性白血病-分型

根据形态学免疫学和遗传学分型（即MIC分型），可分为几个亚型。

治疗及预后与分型密切相关。

形态学分型

急性淋巴细胞性白血病

国际通用FAB分型，即按照细胞大小、核浆比例、核仁大小及数目、胞浆嗜碱程度将急性淋巴细胞白血病分为L1～L3三型。

小儿ALL以L1型最多见，占70%左右，L2型为25%左右L3型仅占0%～4%。

1980年9月在江苏苏州市召开的全国白血病分类分型经验交流讨论会，对急性淋巴细胞白血病（ALL）的分型标准提出如下建议：

第一型（L1）：

原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径<12μm）为主，核圆形，偶有凹陷与折叠。

染色质较粗，结构较一致，核仁少而小，不清楚，胞质少，轻或中度嗜碱。

过氧化物酶或苏丹黑染色阳性的原始细胞一般不超过3%。

第二型（L2）：

原始和幼稚细胞以大细胞（直径可大于正常小淋巴细胞2倍以上，>12μm）为主，核形不规则，凹陷和折叠可见。

染色质较疏松，结构较不一致，核仁较清楚，一个或多个;胞质量常较多，轻或中度嗜碱，有些细胞深染。

第三型（L3）：

似Burkitt型，原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，核型较规则。

染色质呈均匀细点状，核仁明显，一个或多个，呈小泡状;胞质量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。

免疫学分型

根据白血病细胞表面不同的分化抗原，采用单克隆抗体及流式细胞仪，可以诊断ALL并将其分为不同亚型。

通常分为T、B细胞系。

1、B细胞系ALL

根据B细胞发育阶段分为早B前体细胞ALL（earlypre-B、pre-pre-B或pro-B，ALL）、普通细胞ALL（commonALL）、前B细胞-ALL（pre-BALL）、B细胞ALL（B-cellALL）。

早B前体细胞ALL主要表达HLA-DR、TdT、CD19，有免疫球蛋白重链基因重排；

普通细胞ALL特征为CD10阳性，预后好;前B细胞-ALL以胞质出现免疫球蛋白为标志，B细胞ALL以出现膜免疫球蛋白为标志，在成人及儿童中均少见，在FAB分型中通常为L3型。

2、T细胞ALL

在成人中占15%～25%，所有病例表达CD7，根据分化程度分为pre-T（早T前体ALL）和T-ALL（T细胞ALL），部分T细胞ALL可表达CD10。

多数T-ALL具有T细胞受体基因重排。

多数白血病抗原缺乏特异性，因此在诊断和区分不同亚型时应采用一组单克隆抗体，至少包含一种高敏感的标志（如B细胞系为CD19、T细胞系为CD7、髓系为CD13、CD33）以及一种高度特异性的标志（如胞质CD79a对于B细胞、胞质CD3对于T细胞、胞质髓过氧化物酶对于髓系细胞），据此可以诊断99%的ALL。

临床分型

急性淋巴细胞性白血病

临床一般将ALL分为标危（standardriskSR）和高危（highrisk，HR）两大类。

1998年6月山东蓉城中华医学会儿科血液学组“小儿急淋白细胞诊疗建议”分型如下：

1、与小儿ALL预后确切的危险因素：

A、＜12个月鵻的婴儿白血病；

B、诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL）和（或）睾丸白血病（TL）者；

C、染色体核型为t（4；11）或t（9；22）异常；

D、小于45条染色体的低二倍体；

E、诊断时外周血白细胞计数＞50×109/L；

F、泼尼松诱导试验60mg/（m2·d）×7天第8天外周血白血病细胞≥1×109/L（1000/μl），定为泼尼松不良效应者；

G、标危ALL诱导化疗6周不能获完全缓解（CR）者。

2、根据上述危险因素健康搜索，临床分型分为2型：

A、高危ALL（HR-ALL）：

具备上述任何一项或多项危险因素者；

B、标危ALL（SR-ALL）：

不具备上述任何一项危险因素者，伴有或不伴有t（12；21）染色体核型和≥50条染色体的高二倍体B系。

急性淋巴细胞性白血病-临床表现

淋巴结肿大较其它类型白血病明显，多系全身轻度或中度肿大，无压痛或于周围粘连，质硬，纵隔淋巴结可肿大，肝脾肿大。

中枢神经系统的损害较常见，中枢神经系统白血病主要是一种蛛网膜病变——脑膜白血病。

其它有一般急性白血病的表现。

ALL大多为急性起病，以发热、出血、进行性贫血及骨关节疼痛等为首发症状，也有一部分患者起病较缓慢。

ALL患者出现症状至确诊的时间通常只持续数周。

发热

急性淋巴细胞性白血病出血

发热是白血病最常见的症状之一。

据统计66%白血病患者的发热与感染有关，尤其是那些体温在39～41℃的患者。

由于肿瘤细胞在骨髓中的聚积，正常的造血功能受到抑制，患者出现中性粒细胞减少甚至缺乏，加上自身免疫功能减退，极易出现各种感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、肠道及尿路多见。

有的患者未见局部症状，就已可能发生败血症。

常见的感染病原菌有金葡菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、粪球菌等。

化疗、泼尼松（强的松）以及广谱抗生素药物的应用使患者易患真菌感染，常见为白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌。

主要侵犯呼吸系统，在疾病晚期还易招致病毒感染及结核感染。

如果体温仅在38℃左右，要考虑患者本身肿瘤性发热。

出血

多数病例有不同程度的出血症状，部位可遍及全身，以牙龈出血、鼻出血、皮肤淤点或淤斑以及女性月经过多为常见症状。

视网膜出血可致视力减退或失明，颅内出血可致头痛、恶心、呕吐、瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。

引起出血的原因有血小板数量的减少，血小板功能异常，血浆凝血因子减少和肿瘤细胞对毛细血管壁的浸润等。

贫血

发病开始即有不同程度的贫血。

一般Hb下降到110g/L以下，红细胞也呈比例下降。

贫血多为正细胞正色素性。

贫血常随疾病的进展而加重，出现头晕、头痛、心悸、耳鸣、胸闷、听力及视力减退。

贫血的原因是多方面的，正常红细胞的增殖被白血病细胞增殖所替代或者受到优势生长的白血病细胞的抑制。

此外，无效造血、红细胞寿命缩短，以及不同程度的多部位出血，也是导致贫血的原因。

骨及关节疼痛

约80%ALL息者可出现骨和关节疼痛。

常见为胸骨局部的压痛，自发性胸骨疼痛并不多见。

压痛的原因与骨髓腔内白细胞的增多以及骨膜的白血病细胞浸润有关。

有的患者出现游走性关节疼痛，包括肘关节、膝关节、下颌关节等，可伴有活动障碍，而无红肿，以酸痛、隐痛较常见，易与急性风湿性关节炎相混淆。

X线拍片可见骨髓有稀疏层、骨髓腔扩大以及白细胞浸润引起的骨质破坏。

淋巴结、肝大和脾大

75%的急性淋巴细胞白血病患者可出现淋巴结肿大，多数为全身淋巴结肿大，少数表现为局部淋巴结肿大，肝肿大约占75%，脾肿大约占85%。

神经系统表现

急性淋巴细胞性白血病视网膜病变

由白血病细胞直接浸润所致。

临床检查及尸检，CNS白血病合计的发病率在急性淋巴细胞白血病为74%，而急性非淋巴细胞白血病为27%。

CNS白血病的初发灶在软脑膜，脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液循环的阻碍引起颅压增高。

如果大量细胞浸润至颅底脑神经孔部位，可以压迫脑神经，颅内压升高及脑神经的损害引起视盘水肿及脑神经麻痹。

CNS白血病的颅内压增高。

主要表现为恶心、头痛、心率减慢、视力模糊及脑神经麻痹等症状，此外尚可呈现癫痫、共济失调、昏迷、脑膜刺激征、偏瘫及全瘫等。

生殖系统

女性患者子宫和卵巢也可有白血病细胞浸润，表现为阴道出血、盆腔包块和月经不调等。

男性睾丸浸润可出现肿大，性欲减退。

呼吸系统

肺部可出现不同程度的白血病细胞浸润，多见于复发难治患者，表现为支气管浸润，粟粒样肺部病变及胸腔积液等。

少数患者可以胸腔积液为首发表现。

其他

半数患者可以出现体重减轻，多汗，大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症，出现尿酸性肾病，治疗过程中还易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱。

少数骨剧痛是由骨髓坏死引起的。

急性淋巴细胞性白血病-诊断检查

诊断

急淋各亚型的诊断标准，主要是根据光学显微镜下形态学观察，故血片、骨髓片应制备满意，染色应良好，选择治疗前标本进行分型。

检查

急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞白血病可以通过外周血和骨髓细胞学检查进行诊断。

但为了把患者分为不同的亚型还须进行细胞化学染色、酶标记、免疫标记、细胞遗传学和分子生物学分析。

1、外周血

绝大部分患者在诊断时有贫血，近1/3患者血红蛋白低于80g/L，为正细胞正色素性贫血;同时患者可伴有血小板减少，其中30%患者血小板低于25×109/L;白细胞总数减少者约占27%，正常或轻度增加约占60%，有16%的患者在就诊时白细胞总数>100×109/L。

外周血涂片分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，可占10%～90%，粒细胞和单核细胞减少，但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴细胞，而骨髓象可见大量的白血病细胞。

2、生化检查

多数病人血清乳酸脱氢酶水平升高，并且与白血病细胞负荷及预后相关。

白血病细胞负荷较大的病人常见血尿酸水平升高，白血病细胞浸润肝、肾可引起肝肾功能的相应改变。

3、骨髓象

（1）、骨髓涂片：

有核细胞的增生程度为活跃至极度活跃，以原始淋巴细胞为主，并有部分幼稚淋巴细胞，这些细胞占有核细胞的30%以上，细胞可大小不一，核浆发育不平衡。

成熟淋巴细胞少见，核分裂象易见。

破碎淋巴细胞多见。

粒系细胞、有核红细胞和巨核系细胞增生明显受抑，比例明显减少。

根据原始淋巴细胞的形态特征及其预后情况，FAB（英国、美国、法国白血病协作组）将其分为L1、L2、L3三型，但在WHO新近发表的分类中已被取消，理由是L1和L2的形态学与免疫学、遗传学、临床特征及预后无相关性。

少数患者可因骨髓白血病细胞极度增生，骨髓穿刺时呈“干抽”现象。

极少数患者骨髓白血病细胞呈破碎状态，涂片显示骨髓坏死，更换部位穿刺或行骨髓活检仍可明确诊断。

（2）、细胞化学：

细胞除过氧化物酶和苏丹黑呈阴性反应外，糖原染色在多数细胞中有阳性粗颗粒，以粗块状为典型表现。

[2]

急性淋巴细胞性白血病-鉴别诊断

1、第一型（L1）与第二型（L2）的鉴别

主要是按细胞大小对照细胞核与胞浆来区别，L1型以小原、幼稚淋巴细胞为主，L2型以大原、幼稚淋巴细胞为主，目前（2012年）均以细胞直径12um来划分，＜12um为小细胞，＞12为大细胞，但计数100个原始、幼稚淋巴细胞时，大细胞占多少为L2、小细胞占多少为L1?

国内有人主张可将L1与L2再分为L1/L2型（以小原幼稚淋巴细胞占25％--50％）；L2/L1型（以大原幼稚淋巴细胞为主，占50％以上）。

因而，一般可规定大原淋巴细胞≤25％为L1型，大原淋巴细胞≥为L2型，L1多见于儿童，L3型因细胞形态特殊一般也较易辨认。

2、L2型需要和M1、M5相鉴别

一般和M5的鉴别较M1容易，原淋巴细胞核可有凹陷，切迹，核染色质呈较粗点网状，涂片中退化细胞明显增多，如分类500个有核细胞见到300以上退化细胞，则更支持急淋的诊断。

细胞化学染色急淋时原淋细胞POX、SB染色呈阴性反应，原始细胞阳性率＜3％；PAS幼稚细胞糖原增加，20％--80%的原淋巴细胞显示阳性，呈粗颗粒状、块状或环状排列；NAP中性粒细胞活性增高；热盐水溶核试验阴性反应（核不被溶解），血尿溶菌酶测定，明显减低。

3、急淋与淋巴肉瘤白血病

淋巴肉瘤白血病，又称白血性淋巴肉瘤，是淋巴肉瘤患者，在病情经过一定时间后，肉瘤细胞发生广泛播散，血液、骨髓中出现较多的肉瘤细胞，称为淋巴肉瘤白血病，由于淋巴瘤细胞分化程度不一，故表现为白血病时，细胞形态也很多样，有时似原淋巴细胞，有时似幼淋或成熟淋巴细胞。

淋巴肉瘤为淋巴结活检组织病理命名；而急淋则为骨髓穿刺血液学命名，当淋巴肉瘤合并白血病（似急淋）时，其细胞形态与急淋细胞形态相似，无非常显著差异，区分就很困难。

全国虽多次开会讨论也未取得一致意见，故有人主张，血液学工作者可按急淋诊断。

4、ALL和再生障碍性贫血

通过骨穿和骨髓活检绝大多数极易鉴别但对于少见的低增生性ALL，尤其是全血细胞减少，骨髓增生不良，而原始细胞比例又较低时，其鉴别诊断较为困难。

早年有学者提出，对于此类患者可考虑先用糖皮质激素治疗，如果患者在数月之内出现迅速的细胞恢复，则ALL的可能性较大。

在诊断技术已臻完善的今天，这种鉴别方法似已无必要。

5、有一些良性经过的感染性疾病，由于患者亦可能出现发热、淋巴结肿大、脾大、血细胞减少及外周血出现异型淋巴细胞，因而需与ALL鉴别，如传染性单核细胞增多症，该病患者以发热、浅表淋巴结肿大、外周血中出现异常淋巴细胞为主要特征。

骨髓象是鉴别的重要检查，ALL患者含大量的白血病细胞，血清嗜异性凝集试验阴性，病程呈进行性恶化经过。

有时传染性单核细胞增多症与ALL可共存。

ALL出现关节症状、发热伴贫血时也应与类风湿关节炎或系统性红斑狼疮等鉴别。

[3]

急性淋巴细胞性白血病-并发症

1、DIC（弥散性血管内凝血）　　

2、严重的感染

3、其他并发症，如皮肤损害、骨关节病变、视网膜出血、水肿、耳聋，急性腮腺炎等。

急性淋巴细胞性白血病-治疗原则

急性淋巴细胞性白血病

ALL与AML治疗原则相同，也分为诱导缓解和缓解后治疗两个阶段，同时更强调CNS-L（系统白血病）的防治。

ALL是一种具有多种亚型的异质性疾病，应根据不同亚型给予不同治疗。

通常，儿童ALL病人被分为低危、标危和高危组，成人病人具有或标危或高危特征，惟一的例外是B-ALL，需要特殊治疗方案。

许多医学中心认为婴儿ALL是特殊亚型，与儿童治疗不同。

1、诱导缓解

ALL患者治疗的首要目的也是诱导完全缓解（CR），恢复正常造血。

2、支持治疗

ALL患者在确诊时，往往多伴有感染、出血、高尿酸血症等一系列合并症，在化疗进行之前应进行积极有效的治疗。

（1）、抗感染；

（2）、止血；

（3）、碱化尿液：

（4）、降白细胞；

（5）、纠正贫血：

3、化学治疗

成人ALL的化疗强调大剂量多种药物联合化疗，首先是诱导缓解治疗，其后是中枢神经系统白血病等髓外浸润的预防性治疗，达到完全缓解后则进行巩固和强化治疗，在强化治疗的间歇期应行维持治疗，总的治疗时间2～3年。

4、造血干细胞移植

大宗资料表明，成人AL虽经正规常规治疗，其5年无病生存率仍低于20%，成人ALL因髓外复发及浸润较ANLL更为多见，其长期预后更差，故目前多数学者认为成人ALL患者第一次CR后，有条件者应积极考虑行造血干细胞移植。

5、髓外白血病的防治

由于中枢神经系统（CNS）、睾丸、卵巢和眼眶等部位的特殊生理结构，常规化疗时化疗药物在这些部位不能达到有效的杀伤浓度，是造成白血病复发的主要原因，因此髓外白血病的防治，是使白血病患者持续缓解，避免复发，乃至治愈的重要环节之一。

6、难治与复发成人ALL的治疗

（1）、复发的标准有下列之一者，可诊断为复发：

①骨髓原始细胞（Ⅰ+Ⅱ型）或原始单核细胞幼单或原始淋巴细胞+幼淋细胞>5%，但<20%，经正规抗白血病治疗一疗程仍未达CR;②骨髓中上述细胞≥20%;③发现髓外白血病细胞浸润（称髓外复发）。

（2）、难治性白血病的概念：

①经标准方案正规化疗2个疗程未达缓解的初治患者；②CR1后6个月内复发者（称为早期复发）；③CR1后6个月以后复发但经标准化疗未达缓解者（称为晚期复发）;④复发2次或2次以上者。

（3）、治疗：

首先应考虑选用新的抗癌药物，如替尼泊苷、依托泊苷、安吖啶、伊达比星、Acla并且要与其他抗癌药联合应用以提高疗效;其次可考虑采用中、高剂量阿糖胞苷或甲氨蝶呤治疗，对于再次达CR后的此类患者，若有条件宜尽早行造血干细胞移植，此外对于此类患者还应同时进行药敏检测及P170的检测，对于P170阳性的患者可在化疗同时合用目前公认的对逆转白血病细胞耐药有效的环孢素A以求最大限度地使患者重新达到CR。

[4]

急性淋巴细胞性白血病-预后

影响预后的因素

急性淋巴细胞性白血病是一组异质性疾病，其转归除受治疗影响外，患者和恶性细胞的不同生物学特征（大多数已知特征可通过初诊时的临床及实验室检查被发现）是决定不同疗效的重要因素。

与ALL相关的预后因素很多，各个作者限于观察病例数的多少、观察时间的长短不一，病例采集的非随机性，统计学处理方法不一致，以及使用的治疗方案、治疗强度不统一等，提出的预后因素不全相符。

目前（2012年）确立和较为公认的预后因素有以下各项。

1、年龄

是主要预后因素之一。

发病时年龄为1～10岁预后最好，<1岁的婴儿生存最差。

成人随年龄增长缓解率逐渐下降（15～25岁为92%，25～60岁为77%，>60岁为55%），缓解、生存时间更依次明显缩短。

<1岁或成人预后差还因为该年龄段患者多合并其他高危因素如高白细胞数，L2型多见，髓外及CNS浸润多见，常伴非高二倍体核型和不良染色体易位（婴儿为累及MLL位点的11g23异常，成人为Ph）。

2、白细胞数

对各年龄组患者的缓解