腰椎病诊疗方案.docx
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腰椎病诊疗方案.docx
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腰椎病诊疗方案
腰椎病诊疗方案
(1)-
(1)
xxxxx医院腰椎病(腰椎间盘突出症)的诊疗常规
一、病名
中医诊断:
腰椎病
西医诊断:
腰椎间盘突出症
二、诊断
(一)疾病诊断
1、多有腰部外伤、慢性劳损或受凉史。
大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2、常发于青壮年,男性多于女性。
3、腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重挺腹征。
4、脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓,病变部位椎旁或椎间隙有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限。
5、下肢受累神经支配区有神经过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高试验或加强(+),膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力可减弱。
6、病变部位棘突旁压痛并向下肢放射,表现为典型的跛行步态,开始时需拄拐杖行走,甚至不能行走。
7、X线检查:
脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓,病变椎间盘可能变窄,相应部位有骨赘形成。
CT或MRI检查显示椎间盘突出部位及程度。
(二)疾病分期
1、急性期:
腰腿痛、麻木活动受限明显,不能站立、行走、肌肉痉挛。
2、缓解期:
腰腿痛、麻木活动好转,但仍有痹痛、不耐劳。
3、康复期:
腰腿痛、麻木本消失,但仍有腰腿乏力,不能长时间站立、行走。
(三)证候诊断
1、寒湿凝滞:
腰部冷痛重着、酸麻,或拘挛不可俯仰,或痛连下肢,患部恶凉,每因阴雨寒冷试驾中,得热则缓。
舌淡,苔薄白或白滑,脉弦滑或弦紧。
2、气滞血瘀:
腰部有劳损或陈旧史,腰痛在劳累后加重,腰部强直酸痛,痛有定处,转侧俯仰不利,腰部两侧肌肉触之有僵硬感,或腘窝中常见脉络青紫。
舌暗红,或有瘀斑,舌底脉络青紫,脉弦。
3、肝肾亏虚:
起病较缓,腰部隐隐酸痛,绵绵不已,喜按喜揉,神疲乏力。
舌淡,苔薄白,脉弦细或弦缓。
4、温热蕴结:
腰部弛痛,痛处伴有热感,每遇热天或雨天腰痛加重,遇冷痛减,兼有口渴不欲饮,口苦烦热,小便短赤,舌质红,苔黄腻。
三、治疗方案
目前仍以非手术治疗为主,西医采用的非手术治疗主要是卧床休息、腰椎牵引、局部或硬膜外腔封闭、药物及理疗、髓核化学溶解。
中医可采用针灸、推拿、艾灸、拔罐、小针刀、穴位注射(敷贴)及中药内服。
(一)针灸治疗
1、主穴:
肾俞大肠俞腰眼委中腰夹脊阿是穴
2、配穴:
寒湿腰痛加腰阳关、风门,瘀血腰痛加膈俞、承山,肾虚加命门、志室,急性腰扭伤加水沟、腰痛穴。
3、对于神经根性疼痛明显者针刺秩边、环跳、委中、承山等穴位须大幅度提插捻转,使针感向下肢传导。
毫针刺,实证用泻法,虚证用补法,寒虚者加灸。
每日一次,每次30分钟,7天为一疗程。
(二)推拿治疗
通过一指禅、点按、拿捏、滚法、推法等手法达到疏通络松解神经根及软组织粘连等功效,从而缓解症状。
(三)腰椎牵引
卧床休息,仰角平卧骨盆持续牵引6-8h/d,牵引为体重的1/4,。
针对椎间小关节紊乱、腰椎间盘膨出或突出较少的患者,予以三维牵引牵拉复位。
(四)物理疗法
中药离子导入、火罐、低频、外线照射、中频治疗、消炎镇痛治疗仪等。
(五)药物治疗
1、急性期予以脱水、消炎镇痛治疗,予以甘露醇、七叶皂苷钠静脉滴注,非甾体抗炎药(双氯芬酸钠缓释片)口服。
2、当归、正清风痛宁等中成药在痛点进行穴位注射,以活血化瘀、消炎镇痛。
3、中药内服,依证处方。
(1)气滞血瘀证
治法:
活血化瘀,通络止痛
方剂:
身痛逐瘀汤加减当归、牛膝、地龙、香附子、川芎、桃仁、红花、秦艽、独活、五灵脂、没药等。
(2)肝肾亏虚证
治法:
补益肝肾,疏经通络
方剂:
独活寄生汤加减独活、秦艽、桑寄生、牛膝、防风、杜仲、细辛、川芎、当归、白芍、肉桂、干地黄、茯苓、人参等。
(3)寒湿凝滞证
治法:
散寒祛湿,温经通络
方剂:
甘姜苓术汤加减干姜、茯苓、白术、甘草、独活、牛膝、薏苡仁、苍术等。
(4)湿热蕴结证
治法:
清热利湿,疏经通络
方剂:
加味二妙散黄柏、苍术、防己、当归、牛膝、木瓜、龟板、;热甚者加石膏、知母等。
4、中成药口服:
选用正清风痛宁片、舒筋壮骨胶囊、伤痛舒胶囊、追风透骨胶囊、壮骨关节丸等。
(六)特殊治疗
痛点明显,局部可扪及条索状物者予以小针刀治疗。
下肢症状明显,经针灸、推拿等治疗效果欠佳者予以骶管注射治疗。
(七)对于腰腿疼痛反复发作或经保守治疗效果欠佳者,行腰椎MRI检查,无巨大突出,脱出或突出物钙化、椎管狭窄者可考虑射频消融、臭氧治疗。
(八)康复指导
1、卧硬板床,多休息,起床后围宽腰带护腰。
2、仰卧位拱桥式背伸肌锻炼(三点式、五点式)。
3、飞燕点水式背伸肌锻炼。
每天锻炼两次,每次30分钟。
四、疗效评价
(1)评价标准
临床痊愈:
治疗后症状体征消失,腰椎活动正常,疗效指数>90%。
显效:
治疗后症状体征基本消失,腰椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指数>70%,≤<90%。
有效:
治疗后症状体征有所改善,腰椎活动基本正常,参加正常活动和能力改善,疗效指数>30%,≤70%。
无效:
治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%。
(2)评价方法
1、主观症状(9分)
A下腰背痛
a无任何疼痛3
b偶然稍微疼痛2
c频发的稍微疼痛或偶发严重疼痛1
d频发或持续的严重疼痛0
B腿痛兼/或麻刺痛
a无任何疼痛3
b偶然的稍微疼痛2
c偶然的稍微疼痛或偶发严重疼痛1
d频发或持续的严重疼痛0
C步态
a正常3
b即使感肌肉无力,也可步行超过500米2
c步行小于500米,即出现腿痛,刺痛,无力1
d步行小于100米,即出现腿痛,刺痛,无力0
2、临床体征(6分)
A直腿抬高试验(包括加强实验)
a正常2
b30度-70度1
c<30度0
B感觉障碍
a无2
b轻度障碍1
c明显障碍0
C运动障碍
a正常(肌力5级)2
b轻度无力(肌力4级)1
c明显无力(肌力0-3级)0
3、日常活动受限度(ADL)(14分)正常2轻度受限1明显受限0
a平卧翻身210
b站立210
c洗漱210
d前屈210
e坐位(大约1小时)210
f举重物210
g行走210
4、膀胱功能(-6-0分)
a正常0
b轻度受限-3
c明显受限(尿失留,尿失禁)-6
总计:
JOA总评分最高为29分,最低0分。
分数越低表明功能障碍越明显。
改善指数=治疗后评分-治疗前评分,治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(治疗后评分-治疗前评分)]×100%。
通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况,通过改善率可了解临床治疗效果。
改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准:
改善率为100%时为治愈,改善率大于60%为显效,25-60%为有效,小于25%为无效。
五、实施情况分析、总结、评价
自2014年1月份我科制定腰椎病优势病种,并在临床中加以应用实施,显著提高了临床疗效,在不断优化诊疗方案过程中,科室也在不断的发展壮大,医师能力得到了提高。
现对2014年腰椎病优势病种的应用情况作一总结分析。
1、病例选择
从2014年1月至14月来,我们共收集302例腰椎病病例,均为发作期住院病人,其中有26例为急性发作期。
对病人基本情况调查,平均年龄55.6岁,最小年龄为14岁,病程1天-10年,最长达20余年。
患者中医证型分布情况见下表:
组别
气滞血瘀型
湿热蕴结型
寒湿痹阻证
肝肾亏虚型
总计
病例
219
0
18
65
302
比率
72.5%
0
6.0%
21.5%
100
患者中有单纯腰部疼痛的,也有合并双侧或单侧下肢疼痛、麻木不适症状的,其分布情况如下表所示:
组别
单纯腰痛
合并有下肢疼痛
总计
病例
58(19.2%)
244(80.5%)
302(100)
2、治疗方法
2014年302例腰椎病严格按照腰椎病优势病种诊疗方案治疗。
(具体方案见科室三大优势病种文件)
3、疗效评定标准
(1)评价标准
临床痊愈:
治疗后症状体征消失,腰椎活动正常,治疗后症状积分0-1分,疗效指数>90%。
显效:
治疗后症状体征基本消失,腰椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指数>70%,≤<90%。
有效:
治疗后症状体征有所改善,腰椎活动基本正常,参加正常活动和能力改善,疗效指数>30%,≤70%。
无效:
治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%。
**疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%
治疗后患者治疗结果统计情况见下表:
组别
临床痊愈
显效
有效
无效
总计
气滞血瘀证
51
96
70
2
219
寒湿痹阻证
5
13
0
0
18
肝肾亏虚证
17
28
17
3
65
湿热蕴结证
0
0
0
0
0
4、讨论
由于治疗方案的不断改进和优化,我们发现腰椎病的治疗效果得到了明显的提升。
本年度我科室引入了小针刀治疗,对于部分腰椎病患者存在明显、可扪及条索状痛点,通过针灸、手法及贴敷膏药等方法无法解决的问题,小针刀治疗无疑发挥出自己的专长,深入病灶,松解粘连,改善局部的气血循环,从应用的效果来看,十分满意。
本年度对于之前的海派手法及针灸处方进一步进行完善和总结,并指导临床医师在日常应用中不断熟练,规范化诊疗行为。
通过对本年度患者的各项情况进行分析总结,可以看出:
1.男性多发、中年为主,病程较长仍是不变的基本特点。
2.中医证型中仍以气滞血瘀证为主。
3.治疗方式上,进一步对海派手法和针灸的规范,提高了临床疗效。
我国中医学认为,患者肝肾亏虚及气血不足、筋脉失养,或者因为患者劳损伤及筋络,均可导致使患者腰部软组织及与关节发生退行性改变,因此形成腰椎病。
在治疗上以舒筋通络、活血化瘀、滑利关节、消肿止痛为原则。
在疏通经络的治疗原则上,针灸治疗能取得良好的疗效,同时针灸对腰椎病患者痉挛的肌肉能起到放松的作用。
临床中我们通过使用腰阳关、委中穴治疗腰椎病,在治疗“腰腿痛”方面取得良好的效果。
而按摩治疗方法对患者腰痛病有消散瘀血,解除患者腰部肌肉痉挛,对疼痛也有缓解作用,因此针灸加理疔对各种证型的腰椎病患者都有很好的疗效,在治疗中应该列入主要治疗方法。
牵引治疗能够使患者局部血流加快,有效的改善患者腰部局部肌肉的缺血缺氧状态。
5、从治疗结果来看,治疗显效及临床痊愈高达69.5%,有效率为28.8%,无效率仅为1.7%,其中气滞血瘀证占2例,肝肾亏虚证占3例。
本年度诊疗常规的应用中发现的问题有,部分腰椎病患者应用针灸、推拿、理疗后腰部酸痛症状改善不显,甚或无效。
腰椎病治疗的效果仍需进一步加强,本科室中医特色逐渐加强,仍需进一步改善。
部分腰椎病患者伴有下肢肌肉萎缩、肢体无力,短期内常难以取效。
通过加强对中药辩证施用、进一步引入耳穴、中频、激光、康复等治疗方式来优化治疗方案,提高临床疗效。
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