卫生院等级评审核心制度.docx
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卫生院等级评审核心制度
首诊负责制度
(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室,
首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工
作负责。
(二)、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要
的辅助检查和处理,并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积
极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗
的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。
(三)、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者
的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
(四)、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责
实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及
医院主管部门及时组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转
院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊条件
所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(五)、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,
有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,
任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
(一)、建立三级医师治疗体系,实行副主任医师(或科主
任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)、副主任医师(或科主任)、主治医师查房,应有住
院医师和相关人员参加。
副主任医师(或科主任)查房每周至
少 2 次;主治医师查房每日 1 次。
住院医师对所管患者实行 24
小时负责制,实行早晚查房。
(三)、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及
时处理,必要时可请主治医师、副主任医师(或科主任)临时
检查患者。
(四)、对新入院患者,住院医师应在入院 8 小时内再次查
看患者,主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见,副
主任医师(或科主任)应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、
治疗、处理提出指导意见。
(五)、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X 光片、
各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时,住院医师
要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的
问题。
上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并
做出明确的指示。
(六)、查房内容:
1、住院医师查房,要求对所管患者进行系统查房。
要求重
点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;检查
化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核
查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的
医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食
等方面的意见。
2、主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及治
疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士
的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征
求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效
果。
3、副主任医师(或科主任)查房,要解决疑难病例及问题;
审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及
特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、
护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、
转院等。
出、入院工作制度
1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或
程序。
由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住
院。
2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源(人力、技术、
设备等)能够承受的程度来决定,是否可收入住院,还是应及
时转往上级医院诊疗。
3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录,应
都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态,精神状况的
评价,向病人进行说明,取得理解与同意。
4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定
及办法,各病区可保持1—2张急诊床位。
5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的,应明确地向患
者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用,取得理解与同
意,患者运送途中要保障其安全
6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的
理由、可能的后果、途中可能的意外,取得理解与同意,有转
院记录,并与上级医院取得联系,必要时可派医务人员护送。
7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定,并
提前一天通知住院处办理出院手续。
病房护理人员应依结帐单
发给出院证、出院小结等文件,并清点收回病员住院期间所用
医院的物品。
8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药
指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等
信息服务。
9. 每一位出院病人都有出院小结的副本,主要内容有入院
时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意
事项以及康复指导等。
10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出
院随访,通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况,以
保持服务连贯性。
11. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者,医师应加
以劝阻,充分说明可能造成的不良后果,如说服无效者应报请
科主任批准,则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后
办理出院手续,方可离院。
经主治医师通知出院而不出院者,
通知所在单位或有关部门接回或送回。
疑难病例讨论制度
(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效
果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
(二)、会诊由业务院长或科主任、副主任医师主持,召集
有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
(三)、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,
写出病历摘要,做好发言准备。
(四)、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑
难病例讨论记录本。
记录内容包括:
讨论日期、主持人及参加
人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、
讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
会诊制度
(一)、医疗会诊包括:
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、
全院会诊、院外会诊等。
(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关
科室在接到会诊通知后,应在 15 分钟内到位。
会诊医师在签署
会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
(三)、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发
症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科
主任或总住院医师负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病
历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论,明确诊断
治疗意见,提高科室人员的业务水平。
(四)、科间会诊:
患者病情超出本科专业范围,需要其他
专科协助诊疗者,需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出,
填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。
应邀科
室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医
师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。
会诊后要填写会诊
记录。
(五)、全院会诊:
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、
突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全
院会诊。
全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科
指定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、
会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部,由其通知有关科室人员
参加。
会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开,业务院
长和医务科原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊
治意见。
主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入
病程记录。
应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、
回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行≥2 次,由
医务科主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员
和相关科室人员。
(六)、院外会诊。
邀请外院医师会诊或派本院医师到外院
会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部
42 号令)有关规定执行。
危重患者抢救制度
(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常
见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。
(二)、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管
患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如
主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢
救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从
人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
(四)、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,
确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合,
口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一
遍,医生确认无误后方可执行。
在抢救过程中要作到边抢救边
记录,记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的,有关医务人
员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以说明。
(五)、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。
急救用
品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消
毒灭菌、定期检查维修。
手术分级管理制度
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四
类:
(一)一类:
手术过程简单,手术技术难度低的简单小型
手术。
(二)二类:
小型手术及手术过程不复杂,技术难度不大
的中等手术;
(三)三类:
中型手术及一般大型手术;
(四)四类:
疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、
多科联合手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在
本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手
术医师的分级。
(一)住院医师
(二)主治医师
(三)副主任医师
(四)主任医师
三、各级医师手术范围
(一)住院医师:
担当一类手术的术者,二、三类手术的
助手。
(二)主治医师:
担当二类手术的术者,在副主任医师的
帮助下,可担当三类手术的术者,四类手术的助手。
(三)副主任医师:
担当三类手术的术者,在主任医师的
帮助下,可担当四类手术的术者。
(四)主任医师:
担当三、四类手术的术者。
四、手术审批权限
(一)一、二类手术:
原则上经科室术前讨论,由科主任或
科主任授权的科副主任审批。
(二)三、四类手术及特殊手术:
须经科室认真进行术前讨
论,经科主任签字后,报医疗服务部备案,必要时经院内会诊
或报主管院领导审批。
但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生
命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上
级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
凡属下列之一的可
视作特殊手术:
1、手术可能导致毁容或致残的。
2、同一患者因并发症需再次手术的。
3、高风险手术。
4、本单位新开展的手术。
5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。
6、被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等。
7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民
共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,
必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术
医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括:
诊断及其依据;手术适应证;手术方
式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及
其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医
师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后
注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的
完成情况。
讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配
合者,应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好
充分的术前准备。
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