上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书版.docx

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上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书版

附件2:

类别：

市卫生和计划生育委员会

科研课题申请书

（2017版）

课题名称

起止时间

依托单位（盖章）

通讯地址

联系邮政编码

课题负责人

手机电子

填表日期：

20年月日

填表说明

一、本课题申请书系市卫生和计划生育委员会为所组织的科研课题研究而设计。

二、本课题申请书编写请使用A4普通纸打印填报，各栏空格不够时，请自行加页。

左侧装订成册（不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式）。

三、本课题申请书各项容要事，逐条认真填写，外来语同时用原文和中文表达。

四、研究起始年月日统一规定为申请年度的次年1月1日。

五、所属学科及代码要求尽可能填写到三级学科，在没有三级学科情况下填写二级学科。

六、单位名称填写必须与所盖公章一致，否则无效。

七、本课题申请书提交三份。

一、简表

课题负责人

性别

出生日期

学历

学位

职称

职务

工作单位

部门

从事专业

研究课题

课题名称

类别：

□基础研究□应用研究□开发研究□其他（）

所属学科

代码

相关学科1

代码

相关学科2

代码

相关学科3

代码

申请金额

万元

研究容和预期成果摘要（限400字）

关键词

二、立题依据

三、课题研究的总目标和特色、创新点，主要研究容及所需解决的技术难点

四、课题完成形式和考核指标

五、课题年度计划及年度目标

年度

课题的年度计划及年度目标（按季度划分工作节点，要求明确关键的、必须实现的节点目标）

本课题应于前进行验收

六、工作条件和环境保障

课题申请单位情况：

已具备的实验条件；已做的工作基础；课题组织机制设计；保障和加快工作进展的设想等。

七、课题完成后的预期社会效益、经济效益

1、效益分析：

2、成果应用趋向和应用单位：

八、单位伦理委员会意见

研究课题若涉及伦理问题，需经所在单位伦理委员会审批。

（请插入伦理委员会批准件，格式为jpg）

九、合作形式、容和合作单位意见

课题如与外单位合作，需明确合作形式、容与经费，明确知识产权归属，双方签署合作协议。

（请插入合作协议，格式为jpg）

十、课题组成员登记表

姓名

性别

职称

（职务）

单位（部门）

课题中的分工

每年从事本项目的工作数

本人签名

课题

主要

研究

人员

课题参加人员

十一、课题经费预算表金额单位：

万元

市卫生计生委资助

单位自

筹资金

其他

合计

总计

（一）直接费用

1.设备费

（1）设备购置费

（2）试制改造费

（3）租赁使用费

2.材料费

3.测试化验加工费

4.燃料动力费

5.差旅费

6.会议费

7.国际合作与交流费

8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9.劳务费

10.专家咨询费

11.其他费用

（二）间接费用

项目预算说明：

对各支出项目主要用途、与项目的相关性及测算方法、测算依据进行详细分析说明。

预算编制人（签名）项目负责人（签名）

财务负责人（签名）项目依托单位负责人（签名）

十二、课题依托单位意见

依托单位对课题的管理支撑及人、财、物等保障签署具体意见

如立项不资助：

□单位同意予以经费资助，资助金额万元。

□单位不予以经费资助。

依托单位负责人签章

单位公章

日期：

年月日

十三、上级主管部门意见

主管部门负责人签章

单位公章

日期：

年月日

自筹资金承诺函（格式）

（单位全称），承诺为课题，提供万元的配套资金，资金来源为。

配套资金的管理和使用要求（包括使用方向、用途、开支科目等）：

。

特此证明。

出资单位（公章）：

年月日