阳虚水泛苓桂术甘汤加减名医病例.docx

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阳虚水泛苓桂术甘汤加减名医病例

阳虚水泛--苓桂术甘汤加减名医病例

　　苓桂术甘汤　　治心下有痰饮，胸胁支满，目眩，及伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。

　　茯苓（四两）桂枝白术（各三两）甘草（二两炙）水六升，煮取三升，分温三服。

苓桂术甘（汤）蠲饮剂，崇脾以利膀胱气。

（膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。

白术、甘胸胁当以当则曰：

“苓桂术甘汤主饮在阳，呼气之短；肾气丸主饮在阴，吸气之短。

盖呼者出心肺，吸者出肾肝。

茯苓入手太阴，桂枝入手少阴，皆轻清之剂，治其阳也；地黄入足少阴，出萸入足厥阴，皆重浊之剂，治其阴也。

一证二方，岂无故哉！

”）误汗动经身振摇，阳虚轻者斯能御意《阳虚水泛----水停中焦眩晕案》姜春华医案：

魏某，女，55岁，1973年10月22日初诊。

患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。

证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：

茯苓15克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，五味子9克。

连服14剂而愈，随访两年未发。

按语；姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。

如属耳源性眩晕，姜老常加五味子，并重用至9克。

《阳虚水泛----水停中焦眩晕案》钟育衡医案：

成某某，女，50岁，1975年7月5日诊治。

头晕目眩，心下满闷，泛恶，气短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断为“神经官能症”，曾用许多中西药物治疗，均无效果。

诊见；精神尚好，体质肥胖，面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔灰白而腻，脘腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷不起，脉沉缓无力。

诊为留饮，治以温阳化饮，健牌和胃，

方用苓桂术甘汤：

茯苓20克，桂枝15克，白术50克，甘草10克，水煎，分两次温服。

服用3剂，病情明显好转，全身轻快．头目清爽，背冷大减。

继服上方3剂，尿量增多，下肢浮肿消失，余症基本痊愈。

因虑其病年深日久，劝其坚持每月服2剂，连服半年，以巩固疗效，追踪观察，疾病末再发作。

按语：

钟育衡教授认为，伤寒、金匮所载治痰饮病处方二十余首，但从本治疗者，只有苓桂术甘汤与肾气九两首。

苓桂术甘汤是治疗脾胃阳虚所致饮证的主要方剂，临床以“满”和“眩”为辨证要点。

《阳虚水泛----水停中焦眩晕案》王维澎医案；陈某某，男，38岁。

昔日两眼视力均为1、2，半年来，视力骤减，左目0、6，右目0．1。

某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”，于1985年3月5日来诊。

患者形体肥胖，行步不稳，头晕且重，倦怠无力，食少，便溏。

舌淡苔白，脉沉弦。

脉证相参，乃脾失健运，饮邪上犯之证。

治宜健脾利湿，升清降浊，予方苓桂术甘汤。

处方：

茯苓30克，桂枝10克，白术45克，炙甘草6克。

药进5剂，眩晕减轻，行步亦较前有力。

于上方加减出入，服药2月余，谙症若失，视力亦恢复至o．9。

按语：

本案眼疾伴头晕倦怠，纳呆便溏，舌淡苔白，脉来沉弦，乃脾阳不足，痰饮内停，水湿泛滥所致，故投苓桂术甘汤以温脾阳，化痰饮而愈。

《阳虚水泛----水停中焦背寒案》孙会文医案：

孙某某，男，55岁。

近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。

某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。

脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。

患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。

按语：

心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。

“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。

而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。

五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。

《阳虚水泛----水停中焦唾涎案》范勇医案：

刘某，女，19岁，1989年2月13口初诊。

15岁时曾患肺结核，经抗痨治疗后痊愈。

但此后惭见口吐涎沫，纳谷不馨，历时4载，逐渐加重，乃来就诊。

患者曾间断服用阿托品等，但药后口干异常，停药又复唾如故，且觉背部寒冷，小便短少。

舌谈、苔白润，脉沉缓。

初辨为中焦虚寒，治拟理中汤加味，服药10剂未效。

透思其故，此患者非脾胃虚寒，乃水湿困脾，当从饮论治，改用等桂术甘汤加味；

茯苓18克，桂枝、白术各10克，干姜、炙甘草各6克。

服用一剂，尿较多，口纳转佳。

3剂后吐唾止，背冷若失。

减茯苓为9克，加入党参10克，再服。

随访3年，未见复发。

（新中医1993）

按语，肺癌之后，肺气耗散，子病及母，脾阳难运，律液输布失常，积而为饮．致濒频吐唾，用苓桂术甘汤加味，给饮邪以出路，饮去唾止。

然久病必虚，饮去证缓之后，当减少茯苓之渗利，加入党参以补虚。

《阳虚水泛----水停中焦口渴案》陈培建医案：

徐某，男，53岁，l983年4月21日初诊。

自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。

查：

空腹血糖108mg％，尿糖阴性。

曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。

笔者认为该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。

服3剂后来诊．口渴干燥益甚，要求更法治之，拟苓桂术甘汤主之：

茯苓30克，桂枝9克，白术9克，甘草3克。

嘱先服1剂，观察病情。

翌日来诉，口渴似有减轻，继服4剂证除。

按语：

本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干而舌苔不黄，亦非有热。

当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。

然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。

《阳虚水泛----水停中焦呕吐案》岳美中医案：

卢老太太，1967年5、6月间来诊。

身体矮瘦，患心下水饮已数年。

平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为幽门狭窄。

积5、6日则头晕呕吐清水，吐尽方休。

如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。

余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂木甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。

拟方如下：

茯苓30克，桂枝10克，焦白术24克，甘草10克，干姜5克，嘱服3剂，以观后效。

时隔10余日，其夫告余：

仅服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。

拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，牡蛎12克，常服。

按语：

胃寒积饮，心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂术甘汤证病机相符，用之果获良验。

《阳虚水泛----水停中焦胃痛案》毕明义医案；徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。

上腹部疼痛18年，加重2年。

患者自9岁之时因含水饺过多而当即感到院腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。

从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃皖疼痛仍反复发作，多次住院。

遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和九、参苓白术丸等药物，效果不显，进来诊。

刻诊：

不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。

若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。

面包萎黄，精神萎靡不振。

舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。

右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。

诊为胃皖痛，属脾胃气虚型。

给以桂枝去桂加茯苓白术汤：

炙甘草15克，白芍50克，白术50克，茯苓50克，大枣30克，生姜50克。

3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛己止，胀满已除。

为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直不发。

按语：

本案胃脘痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辨。

以本方治疗，似不符临床之常规。

其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛“一症。

“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词，隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。

至于“心下满”症，有有形和无形之分。

无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食积。

然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”（《金匠要略》）者，方可应用此方。

本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。

方中茯苓、白术，一治水积，一治食积，二药相伍，健脾利湿，以去“心下满”；炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛；生姜行气散水；大枣补脾和营。

本方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下满”，较为适宜，临床不妨一试。

《阳虚水泛----水凌中焦腹痛案》刘景棋医案；王某某，女．38岁，1983年2月14日初诊。

少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃脘部，则胃脘部剧痛出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。

检查发现关元穴有压痛，屡治不愈。

五年前有过痢疾史，现大便时干时稀，脉左右滑。

辨证：

冲气犯胃。

治则：

降冲和胃。

服苓甘枣汤30剂，脐下跳动和胃脘疼痛消失，关元压痛亦消失。

疗后三月复查，纳增，体重增加，体力倍增。

按语：

本案奔豚证以院腹剧痛为主要表现，以苓桂甘枣汤利水降冲，则虽不治病而病自止矣。

《阳虚水泛----水停中焦泄泻案》张宏俊医案：

董某，女，42岁，1984年10月12日诊。

泄泻反复发作8年，经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”，迭更数医，均无建树。

泄泻发作时，腹痛绵绵，继则肠鸣漉漉，泻下粪便初稀塘，后则水泻，无臭秽及灼热感，每口2—3次，多则5次，平素气短懒言，小便量少。

观其舌淡体胖，苔灰白而腻，脉沉缓无力。

粪检：

除食物残渣（十），余

（一）。

脉证合参，乃久泄脾阳亏虚，饮邪内生，下注大肠，予苓桂术甘汤加味：

茯苓、白术、律草各20克，桂枝、炙甘草各l0克，水煎服，每日1剂。

服9剂，已无水泄，粪质稀搪，日1—2次，气短等症显著好转，方已奏效，予前方加党参、炒扁豆各l0克，以健脾益气助运，继服12剂后，大便已成形，诸症告愈。

随访一年未复发。

按语：

脾阳不足，水饮内停，直注大肠，则泄泻不止，以苓桂术甘温脾阳，复运化，水饮一化，则泄泻自止。

《阳虚水泛----水停中焦白带案》马子知医案：

刘某某，女，35岁，1985年8片25日就诊。

白带量多，如脓如涕，淋漓不断3年。

伴腰膝酸软，腹胀不适，腹内时常漉瀛作响。

舌苔薄白而腻，脉沉弦。

此属痰饮内阻，清浊不分，投苓桂术甘汤加味：

茯苓30克，白术18克，桂枝lo克，炙甘草10克，乌药l2克。

初服白带反增，如崩如注，继而渐渐减少，共服16剂，白带尽，它症亦愈。

迫访2年末复发。

按语：

本案带下乃脾虚水停，《妇科玉尺》云：

“湿土下陷，脾精不受，不能输为营血，而白物下流。

”故用苓桂术甘汤以健脾化饮，求本而治。

《阳虚水泛----水停中焦癫痫案》李克绍医案：

王某某，女，约50岁。

患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。

望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。

触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。

我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。

本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。

根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意。

处方：

茯苓，白术，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎。

患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。

现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。

因又与健脾理气化痰方而去。

按语：

于本案足见辨证求因，审因论治之重要。

《阳虚水泛----水停下焦颈强案》陈修园医案：

嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。

服表药无汗，反烦，六脉洪数。

初诊疑为太阳阳明合病。

谛思良久，曰：

前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。

但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。

用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。

按语：

头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。

盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。

所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。