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从持份者访谈探讨上海发展长者长期照顾体系
从持份者访谈探讨上海发展长者长期照顾体系
金传媛1,王裔艳2,陈建新1,3,易倩宜1,3
1.澳门社会保障学会,澳门特别行政区
2.上海政法学院,上海市201701
3.澳门大学,澳门特别行政区
[摘要]随着人口老龄化在中国日益严重,而从上海户籍人口比例来看,其实上海面对已面对人口老龄化问题,加上人口老龄化速度较西方地区为快,“空巢家庭”增多,更显得上海老龄化问题更为严重。
所以自二千年起,上海政府不断推动相关政策,缓和这问题的严重性,但是在推动这些政策中,仍遇上不少阻力。
透过持份者访谈中,本研究发现上海的长者长期照顾体系面对一些情况,包括“原居安老”成为主流意见、区域服务供给差异大、养老政策和文化宣传不足、服务提供商素质不高、肯定社工在小区居家养老服务中的角色。
所以本研究透过台湾和香港的经验,提出五方面应对这状况,包括建立完整的长期照护政策、优化小区居家养老服务体系、支持护老者政策、政策文化宣传、评估工具与长期照顾服务相结合。
[关键词]长期照护;InterRAI;上海;老龄化;残障人士
FromtheperspectivesofStakeholderstoevaluateShanghaiLong-Term-Care(LTC)System
JINChuanyuan,WANGYiyan,CHENJianxin,YIQianyi
MacauSocialSecuritySociety,Macau;ShanghaiUniversityofPoliticalScienceandLaw,Shanghai201701;UniversityofMacau,Macau.
Abstract:
Accompanyingwithageingchallenges,developedregions,likeShanghai,arefacingmoreseriousageingchallenges.MoreemptynestelderlypersonsandshorterperiodtohandlingageingchallengeswouldaggravatethisissuetoShanghaigovernment.Therefore,since2000,Shanghaigovernmenthasalreadydeliveredvariousmeasuresforthisissue.Unfortunately,thisissueseemsnottobewelltreatedintheeyeofShanghaicitizens.Thestudyadoptedstakeholderinterviewstoidentifysomeproblemsorcharacteristicsofelderlylongtermcare(LTC)policy,likethepreferenceofhomecareservices,wideningregionaldisparityinelderlyLTCservices,lowpublicityonElderlyLTCpolicyandfilialpiety,lowqualityLTCservices,andrecognitionofsocialworkersinLTCservices.Asaresult,fiverecommendations,includingimprovingLTCpolicyandsystem,supportinginformalcaregiverspolicy,emphasizingLTCpolicypublicityandintegratingservicesystemswithassessmentsystems.
Keywords:
Long-TermCare;InterRAI;Shanghai;Ageing;Peoplewithdisability
绪论
20世界末,中国已经进入老龄化社会,银发浪潮和“未富先老”的特殊国情已经摆在中国面前,可以说21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。
人口老龄化是人类社会最重大的成就之一,它既是社会文明进步的标志,也是我们面临的一个严峻考验。
作为中国发达地区的上海,早在1979年上海已经步入老龄化社会,成为中国第一个进入老龄化社会的城市。
人口老龄化的现象有两个层面,两者都会让老年人口占总人口的比例增加:
一个是平均寿命的延长;另一个是生育率的下降,因此往往被称为“高龄少子化”。
2010年上海60岁以上人口347万,占常住人口15%。
其中户籍60岁以上人口331万,占户籍人口的23%。
65岁以上233万,占常住人口10%,其中户籍65岁以上人口226万,占户籍人口的16%。
2010年平均预期寿命82.13岁[1]。
此外,纯老家庭数量大幅上升,全市已达78.72万人,其中单身独居老年人17.24万人。
根据第六次人口普查,上海平均每个家庭户的人口为2.49人,比“五普”的2.79人减少0.3人,这也表明3人户或2人户的家庭户规模已经成为了本市家庭户的主体。
2010年末,上海市15-59岁劳动年龄人口抚养60岁及以上人口的老年抚养系数为34.4%,比上年增加1.8个百分点;15-64岁劳动年龄人口抚养65岁及以上人口的老年抚养系数为21.2%,比上年增加0.4个百分点。
这些数据表明,家庭扶养老年人的负担在不断加重[2]。
据上海市老龄科研中心等部门预测,进入“十二五”后,上海市户籍老年人口还将快速增加。
2015年上海市户籍老年人口或将超过430万,占户籍人口比例将近30%[3]。
上海的老龄化程度比全国平均水平高出近10个百分点,甚至超过美国等发达国家。
2011年至2030年将是上海老龄化人口迅猛增长期,在这20年间,60岁及以上的户籍老年人口平均每年增加11.78万人,到2030年将猛增至561.26万人。
届时上海人口老龄化将出现五大特征:
老龄人口绝对值为世界城市之最;养老经济压力大;老龄人口高龄化趋势十分明显;少子化、独身子女难以承担赡养压力;人口老龄化发展速度快,来势猛。
上海人口从成年型到老年型用了18年,法国115年,瑞典85年,美国60年,英国45年,日本25年[4]。
当然,单一的人口老化资料和比例并不能完全说明上海乃至中国的养老问题。
另一方面,随着年龄的增长,身体机能的不断老化,失能失智老人的数量也在不断增加。
根据调查,2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3,300万,占总体老年人口的19.0%。
其中完全失能老年人1,080万,占总体老年人口6.23%。
[5]如果根据上述比例推算,2010年底上海部分失能和完全失能老年人数达62.89万,完全失能老年人数为20万。
上述调查结果表明,全国城乡完全失能老年人中,84.3%的为轻度失能,中度和重度失能的比例分别为5.1%和10.6%[6]。
如果根据这些数值来推算,上海完全失能老年人中,轻度失能、中度和重度失能的老人数分别为16.86万、1.02万和2.12万。
同时,如果根据东部地区平均数值4.8%来推算,上海完全失能老年人数15.89万[7]。
而且,根据上述预测,上述指标会呈现出不断上升趋势。
由上我们可以看出,随着中国社会老龄化的日益发展,高龄老人比重增加,“空巢家庭”增多,老人生活自理能力欠缺,老人身体状况欠佳和老人孤独感增加,中国社会对老年服务的需求必然会越来越多[8]。
而在上海这个最早进入老龄化,并且老龄化程度最高的城市,面临的养老服务压力是最大的。
随着养老服务进程的深入,有关部门也越加意识到仅仅依靠机构照料是远远不能满足快速增长的老年人需求的,而且机构照料的建设、运行成本较高。
同时,市中心日益稀缺的土地资源也大大制约了养老服务机构的发展,中心城区现在也已几乎没有增加床位的空间,一些地处市中心黄金地段的小区已经连续几年未能完成增加养老床位的指标。
近年来时有出现的养老院虐待老人事件,医疗纠纷案件,老人生活自主性和自身尊严等问题也反映出社会保障中机构养老政策的空白地带;老年护理机构管理混乱,服务水平参差不齐也让老人和家人们触目惊心。
因此,要想解决好老人服务的问题,不能局限于对养老机构的床位下硬性的指标,也不能把照顾老人的责任都转嫁到其家人的身上,这应该也必须是政府宏观引导、加强管理;小区提供环境和设施;家人提供温暖和陪伴;有关机构和志愿者共同扶持的一个互助体系。
相关政策回顾
上海历届政府对人口老龄化都有足够的重视,在大力发展社会经济的同时,为促进老年事业的发展制定研究了大量的政策方针,以“健康老龄化”为目标,围绕“老有所养”、“老有所医”、“老有所乐”、“老有所学”、“老有所为”开展了一系列工作。
自1994年起,上海市政府把每年建成25家养老机构列入了每年的市府为民办实事项目,自1998年起,又将这一项目扩大成每年新增2500张养老床位,后来逐渐增加到1万张床位,而这其中一部分是要由民间创办养老机构来分担的。
1998年10月出台《上海市养老机构管理办法》,主要为了促进养老机构的建设和管理,为本市养老服务事业的社会化发展奠定了法制基础。
在此基础上,市民政局会同有关部门先后办法了《上海市养老机构设置细则》、《上海市养老设施建筑设计标准》等一系列规范性文件,对养老机构的设置、建筑标准、年审、处罚、管理和服务做出了具体的规定和要求,初步形成了鼓励、规范、引导养老福利事业不断发展的框架[9]。
2000年上海市民政局根据上海市小区工作会议及全国社会福利社会化会议精神,从拓展养老机构功能,建立覆盖小区的养老服务网络的目标出发,提出了依托养老机构,开展居家养老服务[10]的新举措。
此项举措是以家庭为核心、以社区为依托,依靠专业化的服务,为生活自理困难的居家老年人通过上门或日托,提供以生活照料为主要内容的社会化服务。
上海市民政局印发《关于全面开展居家养老服务的意见》通知,2001年起居家养老服务在全市推广。
上海市推进社区居家养老服务的原则为先城镇、后农村;个人自费购买服务与政府补贴服务相结合,政府推动与市场化运作相结合,为老人服务与推进再就业相结合。
2002年,为规范上海市老年人日间服务机构管理,为老年人提供生活照料、心理护理、娱乐康复等综合性服务,出台了《上海市老年人日间服务机构管理办法》。
2003年11月起,养老服务事业已经不断深入,不再限于扩张养老机构床位的发展,在试点取得良好效果的基础上,市民政局决定在全市进一步推进深化居家养老服务和社区助老万人就业项目工作,制定了《上海市实施小区助老服务项目的试行办法》,大力开展小区助老服务,此项政策已经表明政府开始重视社区居家老人的养老服务。
确立了“坚持社会福利社会化,按照居家养老为主,机构养老为辅”的指导思想来发展养老福利事业体系,在文件中明确规定了居家养老的推进原则、主要任务、补贴对象、服务内容、运作机制等内容,为进一步发展上海市居家养老服务提供了政策依据。
2009年6月,上海市民政局《关于进一步规范本市居家养老服务工作的通知》(指出:
上海市60周岁及以上、有生活照料需求的居家老年人,可以申请居家养老服务,包括申请含服务补贴的服务及自费服务。
2010年1月,上海市质量技术监督局又针对上海人口老龄化、高龄化进程的加快和家庭小型化的发展趋势,以及老年人在生活照料、康复护理和精神慰藉等方面服务需求快速增长的实际,正式发布了上海市地方标准—《社区居家养老服务规范》,标准于2010年2月1日起正式实施。
明确了为老年人提供“助餐、助浴、助洁、助急、助行、助医”等基本生活需求的服务标准,还重点关照了个性化的乃至心理服务的特殊需求—“代购、代领物品和代缴费”的代办服务、康复辅助以及“读书读报、谈心交流”的相谈服务等。
标准出台后,上海市民政局于2010年2月11日,发布了《关于贯彻实施上海市地方标准〈小区居家养老服务规范〉的通知》,布署相关实施方案和计划[11]。
2003年,为配合机构改革和政府职能的转变,还成立了上海市社会福利行业协会,将过去政府管理部门包揽的一些具体事务交给行业协会来承担,发挥行业协会的行业管理、行业自律和行业监督功能,加强行业交流,促进社会福利机构提高管理水平和服务质量。
行业协会以“抓标准、促服务”为工作重心,组织有关人员协助政府部门制定养老服务的服务标准、养老服务需求评估标准,并组建了全国首家社会福利评估事务所,对全市养老服务机构服务质量进行专业化、中立性的评估,对提升养老服务水平作出积极努力[12]。
随着居家养老服务工作的推进,为使有限的政府补贴有限满足经济困难或者生活自理能力低下的老人,上海借鉴西方国家的有关经验出台了《上海小区居家养老服务需求评估标准》,后逐渐推广使用。
《上海市社会保障“十一五”规划》中提到:
“上海人口老龄化进一步发展,“十一五”社会保障事业的发展也面临着新的挑战。
预计到2010年底,上海60岁以上老年人口将达到310余万人,占户籍人口的比例将从目前的19.58%提高到近23%。
人口的老龄化和高龄化,不仅将对基本养老、医疗等社会保险基金的支付带来巨大压力,而且也将对全市养老事业的发展提出更高要求,尤其是在养老床位的增加、老年护理等养老服务的改善等方面,需要做出进一步努力”[13]。
并在“十一五”养老服务规划中提出了“9073”的发展目标,即2010年末有90%的老年人居家自我养老;7%的老年人居住在家里,能够享受政府提供的各种养老补贴和养老服务;3%的老年人在养老机构养老。
《上海市政府“十二五规划”》中还提到要完善为老服务体系,一方面要增强养老服务供给能力,加大各级财政投入,以优化布局、床位供给和提高服务水平为重点增强养老服务能力;另一方面要逐步建立老年护理制度,建立老年护理保障计划试点,探索建立老年护理保障制度,加强老年护理床位和服务队伍建设,形成由机构护理、小区护理和居家护理组成的老年护理体系。
另外,《上海市就业和社会保障“十二五”规划》中更进一步明确,要启动老年护理保障计划,综合利用家庭病床、养老机构、居家养老等服务资源,依托基本医疗保险制度,对经评估达到护理需求等级(轻、中、重度)及独居的老人,实行老年护理服务医保补贴制度。
2011-2012年,选择杨浦区、浦东新区、闵行区若干街镇,从80周岁以上本市城保参保老人先行试点,逐步推广到全市。
在此基础上,研究建立老年护理保险筹资管理系统,建立较为完善的老年护理评估体系和支付管理体系,将支持老年护理服务与发展家庭服务业有效结合,促进形成由小区护理服务机构、养老机构、老年护理机构等构成的老年护理服务体系,为老年人提供适宜的机构和居家照护服务。
研究目的和意义
老龄问题带来的影响广泛而深刻。
基于政府视角,老龄化社会会加重养老的财政负担,导致资源分配低效率;劳动年龄人口老龄化[14]将导致生产率下降;基于家庭视角,人口老龄化导致家庭赡养负担加重,影响家庭生活;基于老人本身,人口老龄化会导致老人晚年生活质量下降。
尽管上海政府过去都已引入不少相关措施,但是如何使老年人安度晚年已经上升到国家的战略高度。
所以本研究便尝试透过持份者访谈来了解上海长者长期照顾体系发展的问题,并尝试以台湾及香港的经验来提出相关处理的方向。
访谈法
访谈法是一种质化研究方法,即访问者通过口头交谈等方式向被访问者了解社会事实情况。
访谈的目的,是在发现受访者的观点,并深入了解受访者对于特定有争议问题的看法。
所以事先需要拟出半开放式的访谈大纲,但在访谈过程中,仍会针对原先的不足之处随时作增减或修正,需要对自己所想研究的主题有充分的掌握,还要注意访谈的技巧和临场的应变。
本文将着重运用访谈法收集相关参与者对现有老人照护服务的切身感受和想法,通过深入到小区街道或者服务机构以及老人的家中,最直接看到长者的生活环境和养老质量,为后来的研究提供最有利的依据。
通过访谈了解上海养老服务利益相关者对现有服务的看法,利益相关者分别为老人、护老者(负责照顾老人养老的人)、服务机构(包括社区、街道等)、政府部门或管理机构四类。
此外,本文还增加专家学者这一类重要的政策相关参与者访谈。
理由是专家学者作为公共部门的智囊团角色,尽管在理论上不属于政策利益相关者,但在公共政策制定过程中起着至关重要的作用。
而且随着公共管理和公共服务理念的深入,社会朝着“小政府、大社会”的方向发展,公共部门面临的社会问题越来越复杂,因此公共部门将越来越重视知识团体的角色。
其中,将访谈的老人定位在原居安老的范围内。
原因有二:
一是长期照护的主要目标就是解决原居安老的生活和照护问题;二是基于研究的可行性限制。
老人有60、70、80不同年龄段的老人,还根据居住情况的不同确定访谈对象;护老者有不同年龄的划分;服务机构锁定为社区和居家养老的老人提供服务的非盈利机构;小区街道包括上海市养老服务走在前列的周家渡街道;专家学者确定为研究上海市社会保障和老年人服务的知名大学教授和上海市老年学会专家。
当确定名单后即发邮件和打电话邀请他们,确认好访谈时间,再登门拜访。
针对不同的对象,本文将设计不同的访谈内容,具体操作如下:
一、老人(A组):
1您退休几年了?
收入来源?
2您身体怎么样?
能生活自理吗?
3希望原居安老还是进养老机构?
4照顾情况是自己还是家人?
5有没有享受过政府或者小区的老人服务?
6对政府有关养老政策了解多少?
评价如何?
7对上海长者服务有何建议?
二、护老者(B组):
8您有工作吗?
家里有无兄弟姐妹?
9每天/星期花在照顾老人的时间有多少?
10照护老人对您的正常工作和生活有何影响?
11家里是否为老人装置一些特别的设施?
12对政府相关政策有何看法?
13您对上海的养老服务政策有什么看法或者意见?
14您认为老人在家养老还需要政府和社会增加哪些服务和项目?
三、服务机构(C组):
15目前为老人提供了哪些服务?
16请简单介绍一下你们机构在小区扮演的角色?
17请问你们机构是否有针对为老服务进行一些培训?
18您认为社会工作者在居家养老服务工作中的看法和意见为何?
19认为目前服务发展的困难有哪些?
四、小区街道(D组):
20请谈谈你们小区居家养老服务体系的概况。
21现有的居家养老服务内容是怎么样的?
22您认为现在发展居家养老服务还存在哪些困难?
23您认为小区居家为老服务除了依靠小区以外,还需要哪些配套支持。
24您对居家养老服务还有什么看法或建议?
四、专家学者(E组):
25请问您对上海目前为老服务政策的看法?
26请问您认为上海未来的养老方式会如何发展?
27您认为护老者在养老服务中的角色为何?
28您认为上海发展长期照护制度的优势和劣势是怎么样的?
29请谈谈您对上海发展长期照护体系的建议。
30请问您认为专家学者在公共政策中的角色为何?
相关参与者对现有养老服务的看法
公共政策是针对一项涉及公共利益的公共议题,它有一定的目标群体,在政策体系形成的过程中,政策目标群体的意见往往成为制定主体和评估主体所必须考虑的内容。
尽管在相关政策文本对长者社区居家养老服务有条款规定,但具体实施的细则和政策执行的情况却是需要政策的相关参与者来评判的。
本文主要从与相关参与者的访谈中总结出他们对现有养老服务的看法。
“原居安老”成为主流意识
在访谈中,不管是市区还是郊区老人,不管是独居老人、孤寡老人还是与子女同住的老人都表示,“原居安老”或者说“居家养老”是他们的首选,也是未来养老方式发展的趋势。
A组独居老人说:
“我觉得还是居家养老最好,当然是在身体好的情况下,在家可以自由一些。
等到不能自理了就去养老院,不依靠子女。
但是有慢性病的话又要多考虑一些了。
而且现在我住这附近养老院密度也不够,也没有很好的养老院,所以等我到那个时候又要再考虑了。
”
A组孤寡老人说:
“我觉得还是居家养老最好,等身体不行了再考虑去养老院。
而且我个人的业余生活非常多,我一点不觉得寂寞,我平时在家可以打游戏,上网,小区活动有时也去一下。
”
组与子女同住老人说:
“我还是喜欢待在家里,可以和家人一起,我们这家人非常幸福。
”
A组纯老家庭老人说:
“我还是倾向于居家养老,这些环境也熟悉了,机构养老我还是对服务没有信心,现在看电视报导虐待老人的养老院太多了,特别是一些失能失智的老人,更有甚者把它们绑在凳子上,不让他们活动,害怕承担责任。
现在我们还可以照顾自己,等到以后不能自理了,就自己花钱购买服务,请人护理。
”
E组被访者说:
“我认为未来还是居家和小区养老服务占多数,上海市“9073”的养老格局中,毕竟3还是少数,收费比较贵,还需要排队。
由政府购买居家小区养老服务,能让老人在熟悉的环境中养老,可以增强他们的安全感,也可以减轻他们的经济负担。
但是这需要政府的大量财政投入,所以我认为发展长期照护制度是非常必要的。
但有一个问题需要考虑,就是大多数老人都是希望失能了,病重了就去养老院,这样造成养老院数量不够。
而长期照护制度的设计需要把这问题考虑进去。
”
区域服务供给差异大
上海在探索老龄化高龄化长者养老问题方面已经有很长的时间,出台了很多政策,有一些条件比较好的社区也实现了老人“原居安老”的目标,但是区域差距很大,很多郊区的社区老人基本上没有享受过居家养老的服务,甚至都还不是很了解自己有权利享有什么样的服务。
利益相关者表示居家养老服务政策还有很多空白地带,同样条件的老人却享受不到同样的服务标准,服务区域差异大,政策的执行力度也堪忧。
A组被访者说:
“我感觉社保政策还是可以的,我每月有退休金,上面政策好,但是下面的居委还不是很好。
我看到电视报纸上都有报导说高龄老人可以享受些什么服务,但是我从来没有享受过,自己也不是很了解,我也不知道有什么渠道可以去了解这些养老服务政策。
”
A组被访独居老人说:
“我认为养老政策做到这样还是可以了。
但是我还是很羡慕其他小区有各式各样的活动,比如长宁区。
而我们宝山区在郊区,娱乐设施比较少,基本只能在公园活动,一到冬天就不行了。
老年活动中心只有一个棋牌室,活动内容很单一。
希望政府对边缘地区的养老政策再好一点。
”
A组居住在另外一个先进街道的孤寡老人却说:
“我所在的殷行街道是杨浦区的先进街道,养老服务政策还是挺好的。
居家服务和社区服务也非常具有人性化和连续性,尤其对待我这种孤老,关注非常多,我是挺满意的。
”
护老者压力大
目前上海还没有对于护老者的政策倾向,虽在社区设立了日托所,也都是针对完全可以自理的老人,完全没法解决失能老人在白天没有人照顾的情况下的看护问题,而且也无法缓解护老者的照护负担。
B组和父母一起住的被访者说到:
“我和丈夫都有固定工作,都是三班倒的工作,所以总是偶尔会有照顾的空白时间。
而且三班倒的工作非常累,还要照顾当时还在上学的女儿,感觉压力很大。
我认为应该对照顾老人的子女给予一定的补贴,或是对医疗费用承担较大的家庭给予一定的补贴,从而降低对在家养老的老人及其子女生活上的压力。
”
B组老年护老者认为:
“总的来说,其实我照护二老压力还是有点大,毕竟他们这么大年纪。
我是离异女人,女儿工作很忙,他们都是我照护,父母都有老年疾病,母亲有风瘫,我有时候也觉得很累。
特别是有时我有点事情需要出去一段时间,没有人照顾父母,这让我很苦恼。
父母住院以后,我也退休了,他们头脑意识比较清醒,可以正常沟通,有护工照护,我才轻松许多。
”
养老政策和文化宣传不够
一项好的公共政策不但要制定得好,而且还要看执行力度和效果如何,更重要的是让要目标群体了解这项政策,支持这项政策,更甚者还需要他们对政策提出回馈意见,以便政策制定者完善和改进政策。
利益相关者反映:
在上海市为老服务政策中,他们对于养老政
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