2018年最新围绝经期异常子宫出血诊断和治疗课件.pptx
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2018年最新围绝经期异常子宫出血诊断和治疗课件.pptx
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围绝经期异常子宫出血诊断和治疗,2018,围绝经期为绝经前后的时期,其标志通常是相关的症状,如潮热、月经失调等【1】。
尽管绝经的平均年龄是4951岁【2】,但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。
【1】HarlowSD,CassM,HallJE,etal.Executivesummaryofthestagesofreprodutiveagingworkship+10;addressingtheunfinishedagendaofstagingreproductiveagingJClinacteric2012,15
(2):
105-114.DOI:
10.3109/13697137.2011.650656.,【2】.中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)【J】.中华妇产科杂志,2013.48(10):
795-799.DOI:
3760/cma.j.issn.0529-567X.2013.10.018.,异常子宫出血(abnormaluterinebleeding,AUB)【3】:
超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。
AUB是围绝经期的标志性事件,在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB占70%U上【4】,发生率高,病因复杂,但诊断及治疗尚不规范,目前国内外也无权威的指南或共识。
【3】.MuntoMG,CritchleyHO,FraserIS.etal.TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyearsJ.FertilSteril.2011,95(7):
2204-2208.DOI:
10.1016/j.fertnstert.2011.03.079,【4】SpencerCP,WhiteheadMI.Endometrialassessmentre-visitedJ.BrJObstetGynaecol.1999,106(7):
623-632,中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟(FIGO)AUB病因分类诊断为依据,参考2014年育龄期妇女异常子宫出血的诊断与治疗指南,强调围绝经期阶段的疾病特点,而特别制定了本共识,旨在为妇产科医师提供参考。
01,围绝经期AUB的诊断,02,目录,CONGTENT,围绝经期AUB的治疗,围绝经期AUB的治疗,围绝经期AUB的治疗目的和原则,围绝经期不同类型AUB的治疗方法,-O,-E,-C,-P,-A,-L,-M,01,围绝经期AUB的诊断,围绝经期AUB的诊断,围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。
诊断的目的是将有结构异常(病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤)的围绝经期AUB患者与无结构异常(病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常,以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素)的围绝经期AUB患者区分开。
与所有规范的疾病诊断一致.AUB的诊断首先进行详细的病史询问和体格检查,随后进行适当的实验室检查和影像学检查。
围绝经期AUB的诊断,评估流程,羊水胎粪污染,实验室检查,1,2,3,4,1,2,1.出血史2.出血模式3.全身查体4.妇科查体,1.血常规2.甲状腺功能3.Hcg4.凝血功能检查,1.明确排卵情况,1.评估盆腔脏器2.子宫内膜,围绝经期AUB的治疗,02,围绝经期AUB的治疗,围绝经期AUB与育龄期AUB最大的不同之处在于:
(1)子宫内膜病变的风险显著增高;
(2)随着年龄增加血栓形成风险显著增大;(3)距离“永久性解决AUB问题”的绝经较近;(4)大多数围绝经期AUB患者已无生育要求。
因此围绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同。
围绝经期AUB的治疗,原则,控制急性出血,调整周期,保护子宫内膜,避免再次异常出血,01,围绝经期AUB的治疗,.以药物治疗为主,02,LNG-IUS,围绝经期AUB的治疗,围绝经期AUB的治疗,围绝经期AUB的治疗,围绝经期不同类型AUB的治疗方法,01,围绝经期AUB-O的治疗,围绝经期AUB-O的治疗,AUB-O为内分泌异常导致的出血,药物治疗为主要手段,如药物治疗失败,或不能耐受药物治疗,或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗。
分段诊刮术可迅速止血,并具有诊断价值,可了解子宫内膜病理,除外恶性病变;对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用;对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术,以提高诊断率。
01,围绝经期AUB-O的治疗,围绝经期AUB-O的治疗,药物治疗以激素治疗为主,包括孕激素和COC。
孕激素包括地屈孕酮、炔诺酮(norethindrone)、醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesteroneacetate,MPA)、左炔诺孕酮片和LNC-IUS。
01,围绝经期AUB-O的治疗,
(1)无贫血或轻度贫血时的孕激素止血:
也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”,因停药后短期内即有撤退性出血,适用于血红蛋白80g/L且生命体征稳定的患者。
用法如下:
地屈孕酮10mg/次,每天2次,1014d;黄体酮2040mg/d,肌内注射35d;安宫黄体酮(MPA)610mg/d,1014d;口服微粒化孕酮200300mg/d,1014d。
止血,01,围绝经期AUB-O的治疗,01,围绝经期急性重症出血的处理,围绝经期AUB-O的治疗,在初步排除结构异常性疾病后,急性重症AUB的治疗中,多数患者仍以药物治疗为首选,可选择口服孕激索、各种剂量和种类的COC,用于急性重症AUB的止血。
氨甲环酸多为激素治疗的辅助用药,各种药物的每天剂量由患者的出血量、血红蛋白含量及合并疾病等因素决定【17-18】。
需要指出的是,如果药物治疗止血效果不佳,还需要重新考虑结构异常性疾病的可能。
01,药物止血,围绝经期AUB-O的治疗,【炔诺酮】根据出血量酌情每天使用炔诺酮515mg。
如出血量多,可每次5mg,每8小时1次至血止;出血停止后37d减量至每次5mg,每12小时l次,使用37d后,如无突破性出血再次减置为每天1次,每次5mg,用药至2125d。
为防止药物减量过程中发生的突破性出血,也可选择每次5mg,每8小时1次,至血红蛋白含量正常,或共服药22d后停药;停药后37d发生撤退性出血。
01,围绝经期AUB-O的治疗,【COC】COC是含有雌激素和孕激素、用来控制生育的复台甾体激素制剂,应排除禁忌证,尽量选择最低有效剂量。
较严重的出血,可使用含炔雌醇30-35g的COC药物每天23片,分23次服用,直至出血停止后,按照每37天减量1/3的原则逐渐减量,至每天l片维持,直至血红蛋白含量正常后停药。
停药7d后,再次服用低剂量COC(含2030g炔雌醇的COC),每天1片连续应用36个周期。
01,围绝经期AUB-O的治疗,【MPA】可每次1020mg,每8小时1次,血止后减量至每天10mg,共服22d【17-19】。
止血,01,围绝经期AUB-O的治疗,【左炔诺孕酮片】每l2小时1次,每次l片(0.75mg),血止后减量至每天l片,共服22d。
止血,01,围绝经期AUB-O的治疗,当药物治疗失败,或有药物治疗禁忌证(如血栓性疾病),或出血严重危急生命时,可考虑手术治疗【17-18】。
手术止血,围绝经期AUB-O的治疗,手术止血,01,围绝经期AUB-O的治疗,单纯的分段诊刮术只有止血、明确子宫内膜病理诊断的作用,所以“一次应用有效”。
后续的周期控制需要刮药物治疗。
应避免反复不必要的使用。
手术止血,01,围绝经期AUB-O的治疗,作为二线治疗方案,仅用于抢救生命。
虽有治疗后再次妊娠的报道,但妊娠期并发症或合并症增加,且有卵巢早衰的风险。
手术止血,01,围绝经期AUB-O的治疗,球囊内注射530ml生理盐水后置入子宫腔压迫子宫腔,用于急性大量出血、无明显子宫内膜器质性疾病的患者。
手术止血,01,围绝经期AUB-O的治疗,疑有子宫内膜器质性疾病、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤所致急性出血时,可行宫腔镜下诊刮术、息肉切除术、子官黏膜下肌瘤切除术等。
手术止血,01,围绝经期AUB-O的治疗,采用上述方法达到止血目的后,因病因并未去除,停药后多数患者会复发,需随后以孕激素或COC来控制周期,防止再次发生异常出血及子宫内膜病变。
2.性激素调节周期,围绝经期AUB-O的治疗,性激素调节-孕激素,01,围绝经期AUB-O的治疗,对于减少月经量的作用有限,不适合月经多的患者。
具体方法为:
撤退性出血第15天起使用,连续使用I014d,酌情用36个周期。
性激素调节-孕激素,01,围绝经期AUB-O的治疗,在后半周期疗法控制不好时采用。
自月经第5天起连续服用20d,建议剂量:
地屈孕酮I030mg/d;微粒化孕酮200300mg/d;MPA4I0mg/d。
在长期孕激素管理时,地屈孕酮可充分转化子宫内膜,与其他合成加乳腺癌和血栓的风险。
性激素调节-孕激素,围绝经期AUB-O的治疗,性激素调节-LNG-IUS,LNC-IUS基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮,抑制子宫内膜生长,可减少出血量,预防不排卵导致的子宫内膜增生及AUB-O合并的子宫内膜增生。
特别适合病程长、病情反复发作、肥胖和围绝经期患者。
LNC-IUS的应用过程中有一些常见的副反应(如点滴出血等),建议放置前充分告知患者以增加放置后的依从性。
01,围绝经期AUB-O的治疗,可很好地控制周期,尤其适用于有避孕需求的患者。
一般在止血用药撤退性出血地35天开始下一周期服药,建议COC周期性使用36个周期,病情反复者可酌情长期使用。
应注意口服避孕药的潜在风险,,性激素调节-低剂量,01,围绝经期AUB-O的治疗,如孕激素治疗不出现撤退性出血,考虑为内源性雌激素水平不足者,可采用雌、孕激素序贯法。
绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者,按绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)处理。
性激素调节-雌孕激素序贯疗法,01,围绝经期AUB-O的治疗,子宫内膜病变是绝经过渡期的常见问题之一。
在不伴不典型性子富内膜增生的转归中,口服孕激素及LNG-IUS治疗均有效。
周期性孕激素治疗在诱导不伴不典型性子宫内膜增生转归的疗效。
与口服孕激素全周期疗法或LNC_IUS相比,子宫内膜增生转变为正常的比率低【20】。
不伴不典型性子宫内膜增生患者的治疗,口服孕激索或LNG-IUS治疔时间建议至少6个月,推荐子宫内膜组织病理学检查进行随诊,子宫内膜增生逆转为正常后,对于绝经过渡期妇女,仍应采取前述孕激素后半周期或全周期疗法控制月经,直至绝经。
01,围绝经期AUB-O的治疗,建议先对患者进行1-2个周期观察,测定基础体温,明确出血类型,排除结构异常性疾病,在进行干预,对于绝经过渡期AUB-O月经周期间出血(intermenstrualbleeding)的患者,可采取前述孕激素后半周期或全周期疗法控制月经,直至绝经。
AUB-月经周期间出血的治疗,
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