病历质量管理制度.docx
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病历质量管理制度.docx
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病历质量管理制度
病历质量管理制度
病历书写制度
一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写要力求通顺、完整简练、准确,字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴,医师应签全名。
二、诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求。
(1)要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
(3)每次诊查,均应填写日期,急诊病历应加填写时间。
(4)请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(5)被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
(6)门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。
(7)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求。
(1)新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既入史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等,由医师书写签字。
(2)书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
(3)病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
(4)再次入院者应写再次入院病历。
(5)病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内。
(6)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次,重危病员和病情骤然恶化病员随时记录。
病程记录由经治医师负责记录,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
(7)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。
请他科医师会诊,由会诊医师填写记录并签字。
(8)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或别附手术记录单。
(9)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
(10)凡决定转诊、转科或转院记录,主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
(11)各种检查报告单位按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
(12)出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写,主治医师审查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写,主治医师审查签字。
凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断,死亡病历讨论也应详细记录。
(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
病历讨论制度
为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题,以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平,加强临床教学内涵,形成良好的学术氛围,不断提高医疗质量,特制定病例讨论制度。
病历讨论时限
一、凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。
尸检病例待病理报告后进行,不迟于2周。
必要时,请医务科派入参加。
二、疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论,应保证至少每月进行1次。
讨论病例的确定
一、死亡患者病例。
二、入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。
三、患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。
四、病种或病情复杂,或有复杂合并症,病情较重,诊断治疗均有很大难度,预后差,需慎重研究处理的急慢性患者。
五、虽然诊断、治疗均已明确,但属罕见病种或现象,有学术或教学意义的病例。
病例讨论
要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。
开会时必须事先做好准备。
主管医师将有关材料加以整理。
做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,或者以多媒体形式展示。
病例讨论可以跨科讨论,或以会诊的形式进行讨论。
参加人数不限,最低3人即可以组成讨论。
病例讨论记录
病例讨论应有记录,记录可归入病历,也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。
如记入病历者,要求将患者基本情况(如姓名,病历事情等)及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。
病例讨论记录的格式
一、讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。
二、经治医师汇报病历摘要,提出讨论与需要解决的问题与看法。
三、参加人员发言记录(如实记录)。
四、主持人对讨论病例的总结。
五、记录医师签名。
每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查,不合格者将向全院公布。
运行病历检查标准
一、运行病历的检查内容
除病历书写的基本规范外,重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。
内科系统主要抽查住院30天左右的病历,外科系统主要抽查手术后的病历。
二、病历在存在重大缺陷的判定
(1)未在规定时间内完成入院记录;
(2)未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(主要诊断的诊断依据、鉴别诊断)及诊疗计划;
(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录;
(4)未在规定时间内完成手术记录;
(5)缺有创检查(治疗)、手术同意书或有创检查(治疗)、手术同意书缺患者(近亲属)签名确认;
(6)输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者(近亲属)签名确认;
(7)有明显涂改。
(8)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
三、入院记录20分
要求:
入院24小时内由住院医师完成入院记录。
包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准:
未在患者入院24不时内完成入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)-10分
未按规定书写再次或多次入院记录-1分
患者一般项目填写不全-0.2/项
缺主诉-3分
主诉描述有明显缺陷-1分
缺现病史-5分
主诉与现病史明显不符-2分
缺既往史-2分
缺个人史-2分
缺月经婚育史-2分
缺家族史-2分
缺体格检查-5分
表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况-3分
缺辅助检查(无标题或内容)-2分
缺入院诊断-3分
缺住院医师签名-3分
四、病程记录40分
要求:
(1)首次病程记录应当在患者入院当日完成。
(2)日常病程记录要求:
对病危患者至少每天记录1次病程记录;对病重患者至少2天记录1次病程记录;对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
(3)上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
(4)上级医师日常查房记录要求:
对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。
对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
(5)手术相关记录:
手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成,特殊情况下由第一助手书写,手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。
扣分标准:
未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(主要诊断的诊断依据、鉴别诊断)及诊疗计划。
-10分
首次病程记录缺某一部分-2分/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷-1分/部分
未按规定书写日常病程记录-1分/次
有抢救医嘱缺抢救记录-2分/次
抢救记录内容有缺陷-1分/部分
缺交(接)班记录-3分/次
交(接)班记录有缺陷-1分/处
未在规定时限内完成交(接)班记录-2分/次
缺转出(入)记录-3分/次
转出(入)记录有缺陷-1分/次
未在规定时限内完成转出(入)记录-2分/次
缺阶段小结-3分/次
阶段小结有缺陷-2分/次
缺会诊记录单-2分/次
会诊记录有缺陷-1分/处
缺特殊检查(治疗)的操作记录-5分
特殊检查(治疗)的操作记录有缺陷-2分/处
缺上级医师首次查房记录-5分
首次查房记录未在48小时内完成-2分
首次查房记录有缺陷-1分/处
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-10分
患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记-5分
未按规定书写日常查房记录-2分/次
择期手术缺术前讨论-3分
缺术前第一手术者查看病人的记录-2分
缺术前麻醉师查看病人的记录-2分
缺麻醉记录单-5分
麻醉记录有缺陷-1分/处
未在规定时间内完成手术记录-10分
缺术后当天的病程记录-3分
缺术后连续3天的病程记录(每一天)-1分
缺术后3天内上级医师查看病人的记录-2分
病程记录缺医师签名-1/次
五、辅助检查5分
要求:
病人住院超过48小时要有常规化验,进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单,输血的病人要有输血前各项检查结果。
扣分标准:
住院超过48小时缺常规化验结果-1分
有医嘱但缺辅助检查报告单-1分/次
病程记录中已记录辅助检查结果,缺相应检查报告单-1分
已输血病历中缺输血前相关检查结果-1分/项
检查报告单粘贴不规范或缺标记-1分/处
六、有创检查(治疗)、手术同意书10分
要求:
有创检查(治疗)、手术必须有患者(近亲属)签名确认的有创检查(治疗)、手术同意书。
扣分标准:
缺有创检查(治疗)同意书或有检查(治疗)同意书缺患者(近亲属)签名确认。
-10分
缺手术同意书或手术同意书缺患者(近家属)签名确认。
-10分
输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者(近家属)签名确认-10分
有创检查(治疗)、手术、输血同意书缺项-2分/项
有创检查(治疗)、手术、输血同意书等缺谈话医师签名-2分/次
使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书-2分/次
放弃抢救、检查、治疗等缺患者(近家属)意见及签名-3分
知情同意书类书写内容有缺陷-1分/处
七、病历书写基本要求25分
要求:
字迹清晰,无错别字,不允许有明显涂改;如有修改,要按规定修改并签名;打印病历不能有重复拷贝;各项记录应及时打印,存于计算机中的记录视为没有。
扣分标准:
有明显涂改-10分
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误-10分
仅有书写者印刷体姓名而无手写签名-2分/处
排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律-3分
字迹潦草难认或有3处以上错别字-2分
修改处缺修改日期或修改人签名-1分/处
正常修改明显影响病历整洁-1分
重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
-1分/处
签名潦草不能辨认-1分/处
病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等)-0.2分/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写-1分
住院病历终末质量评分标准
一、住院病历终末质量评价每周进行1次
二、住院病历终末质量评价实行百分制,评分由终末书写质量、首页签字、回收率三项内容组成。
三、病历终末书写质量占总分权重0.8。
病历质量评分依据卫生部《病历书写本规范》及相关评分标准中规定进行。
四、首页签字是医院病历质量控制的一个重要环节,体现了科室对病历的质量管理,是三级医师负责制的具体表现,故列为评价内容之一,占总分权重0.1。
具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次,至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数的百分比即为该科室该项目得分。
未及时归档病历视为无签字。
五、回收率占总分权重0.1,病历回收执行《病历回收制度》,未能及时归档病历数占科室出院总数的百分比即为该科室该项目得分。
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- 关 键 词:
- 病历 质量管理 制度