医院手术室医院感染控制规范doc.docx

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医院手术室医院感染控制规范doc

洁净手术室医院感染控制规范

1　范围

本规范规定了医院手术室医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。

2　规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用时必不可少的。

凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。

GB50333医院洁净手术部建筑技术规范

GB159122医院消毒卫生标准

GB/T14295空气过滤器

GB/T13554高效空气过滤器

GB50591洁净室施工及验收规范

WS310.2医院消毒供应中心第二部分：

清洗消毒及灭菌技术操作规范

WS310.3医院消毒供应中心第三部分：

清洗消毒及灭菌效果监测标准

WS/T313医务人员手卫生规范

YY/0469医用外科口罩技术要求

YY/T0506.2病人医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服性能要求和水平

GB19083医用防护口罩技术要求

DB11/408-2007医院洁净手术部污染控制规范

GB19193-2003疫源地消毒总则

医院手术部（室）管理规范（试行）中华人民共和国卫生部

消毒技术规范中华人民共和国卫生部

抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部

3　术语和定义

下列术语和定义适用于本规范

3.1手术（室）OperatingSuite

由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。

3.2手术间operatingroom

进行各类手术操作的场所。

3.3洁净手术间cleanoperatingroom

设置空气净化系统，达到GB50333标准的区域。

3.4负压手术间negative-pressureoperatingroom

设独立空调净化系统，室内空气静压低于相邻相通环境空气静压，实施污染手术的区域。

3.5一般手术间generaloperatingroom

未设置空气净化系统，采用其它消毒方法，使空气达到我国GB159122要求的区域。

3.6限制区restrictedarea

为维持手术区域较高的卫生洁净程度,对人流、物流的进入进行严格限制的区域，包括手术间、刷手区和无菌物品存放间等。

3.7半限制区semi-restrictedarea

为维持手术区域一定的卫生洁净程度,对人流、物流进行限制的区域，包括术前准备间、器械间和麻醉恢复间。

3.8非限制区non-restrictedarea

一般指无特殊洁净度要求的工作区域，包括办公区、休息区、更衣区和患者准备区（间）。

3.9空气过滤器airfilter

以机械阻挡、阻隔（如网、孔）方式将空气中的微粒（无生命和有生命）截留在滤料上的装置称为空气过滤器。

3.10粗效空气过滤器roughingairfilter

按GB／T14295规定的方法检验，对粒径≥2um微粒一次通过的计数效率≥50%，初阻力≤50Pa的过滤器为Ⅰ型粗效过滤器、20%≤计数效率﹤50%的为Ⅱ型粗效过滤器；标准人工尘计重效率≥50%的过滤器为Ⅲ型粗效过滤器、﹤50%的过滤器是Ⅳ型粗效过滤器。

3.11中效空气过滤器mediumefficiencyairfilter

按GB／T14295规定的方法检验，对粒径≥0.5ｕｍ微粒的一次通过的计数效率﹤70％的过滤器为中效过滤器。

其中60%≤计数效率﹤70%的过滤器为中效Ⅰ型过滤器，40％≤计数效率﹤60％而≥40%的过滤器为中效Ⅱ型滤器，20％≤计数效率﹤40％的过滤器为中效Ⅲ型过滤器。

3.12高中效空气过滤器highefficiencyairfilter

按GB/T14295规定的方法检验，对粒径≥0.5um的微粒，70%≤计数效率﹤95%的过滤器。

3.13亚高效空气过滤器sub-highefficiencyparticulateairfilter

按《空气过滤器》（GB／T14295）规定的方法检验，对粒径≥0.5um的微粒，95%≤计数效率﹤于99.9%的过滤器。

3.14高效空气过滤器highefficiencyparticulateair（HEPA）filter

额定通过风量下，钠焰法效率在99.9%-99.999%之间，初阻力在190-250Pa之间的过滤器。

3.15重复使用医疗用品reusablemedicalsupplies

指经过彻底清洁、消毒、灭菌后仍能在手术部（室）安全使用的医疗用品。

3.16手术植入物implantabledevices

任何借助外科手术，全部或部分进入人体组织或腔道中，手术过程结束后留在体内，或部分留在体内≥30天的物品称为手术植入物。

3.17重复使用外科器械reusabledevices

指外科手术中用于进行切、割、钻、锯、抓、刮、钳、抽、夹或类似操作，不连接其它有源器械，通过清洗、消毒、灭菌后重复使用的器械。

3.18外科洗手surgicalhandwashing

手术人员用肥皂（皂液）在流动水下借助毛刷或直接用手消毒剂去除手部及手臂皮肤污垢和大部分暂居菌的过程。

3.19外科手消毒剂surgicalhand-scrub

用于外科手术前手部皮肤消毒，以减少手部皮肤暂居菌和常居菌的消毒液，如乙醇、异丙醇、氯已定和碘伏等，包括免洗型和非免洗型。

3.20洁净度cleanclass

洁净环境内单位体积空气中含大于和等于某一粒径的悬浮粒子的允许统计数。

3.21洁净区aircleanliness

空气洁净度达到规定等级的室内区域。

3.22手术衣surgicalattire

针对外科手术无菌要求而设计的专用服装。

其性能要求应符合YY/T0506.2的规定。

3.23刷手服scrubattire

进行外科无菌手术前刷手时所穿着的专用洁净服装。

3.24个人防护设备personalprotectiveequipment,PPE

医护人员用于保护自身免受患者有潜在感染风险的血液、体液或组织暴露的专用服装或设备，包括手套、口罩、防水围裙、防水袖套、面罩、眼罩和具备换气装置的个人防护装置。

3.25备皮hairremoval

使用剪刀或专用备皮器去除手术区毛发的操作。

3.26备皮器clipper

一次性使用或可重复使用刀头的电动或自动备皮装置。

3.27备皮要素HairRemovalPrinciple

采取不损伤皮肤的脱毛方法，不宜使用剃须刀备皮，备皮时间应尽可能接近手术开始时间。

3.28气溶胶aerocolloid

指液态或固态微粒在空气中的悬浮体。

4、手术室控制感染原则

4.1手术部（室）建筑布局应符合国家的相关标准，满足手术部污染控制的要求，有条件的医院可设负压（隔离）手术间。

4.2根据手术部（室）洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次，有条件的医院关节置换、器官移植、神经外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手术间进行。

4.3手术部（室）应建立医务人员感染控制基本知识岗前培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、医护人员职业安全制度、手术部（室）清洁消毒隔离制度、手术室外来器械管理制度等预防医院感染制度，参见附录A。

5、环境污染控制

5.1建筑与布局的要求

5.1.1手术部（室）应独立成区，与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷，出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则。

5.1.2根据环境卫生清洁等级，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区。

5.1.3医院根据规模、性质、任务需求可设置一般手术部（室）和（或）洁净手术部（室）。

5.1.4每个手术间应设1张手术台。

5.1.5应设置外科洗手设施，洗手设施应符合WS/T313要求。

5.1.6手术部（室）应具有维持围手术期患者体温的基本设施。

5.1.7一般手术部（室）要求

5.1.7.1墙面应平整，应采用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料。

墙面下部的踢脚应与地面成一整体，踢脚与地面交界的阴角应做成R≥30mm的圆角，墙体交界处的阴角应成小圆角。

5.1.7.2地面应平整、防水采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，做防水，不应有开放的地漏。

5.1.7.3吊顶不应采用多缝的石膏板。

5.1.7.4门窗密闭性好，不应随意开启。

5.1.8洁净手术间的建筑设施应符合GB50333要求。

5.1.9负压手术间应位于手术部（室）的一端，自成区域并设缓冲间。

5.2物体表面的清洁和消毒

5.2.1应采取湿式清洁消毒方法。

5.2.2清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放。

5.2.3每天清晨应对所有手术间环境进行清洁。

5.2.4手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面等宜用清水擦拭，并在手术开始前至少30分钟完成。

5.2.5手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒。

5.2.6每台手术后应对手术台及周边至少1-1.5米范围的物体表面进行清洁消毒。

5.2.7全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。

5.2.8每周应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒，参见附录B。

5.2.9克雅病、气性坏疽、呼吸道传染病及突发原因不明的传染性疾病患者手术结束后，应按GB19193要求进行终末消毒，一般手术间通风时间不少于30分钟；洁净手术间自净时间不少于30分钟。

5.3空气的污染控制

5.3.1手术进行中手术间的门应保持关闭状态。

5.3.2有外窗的一般手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒，也可采用卫生主管部门批准的空气消毒装置。

5.3.3一般手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。

5.3.4洁净手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。

5.3.5洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备。

5.3.6空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能，实现零泄漏。

不宜使用非阻隔式净化装置。

5.3.7负压手术间应采用独立空气净化系统，新风口和排风口间距离不少于10米，应采用零泄漏负压高效的排风设备。

5.3.8负压手术间内宜配备专门控制、收集、过滤、排放气溶胶和外科烟雾的装置。

5.3.9洁净手术间空气净化系统的日常管理

5.3.9.1洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责。

5.3.9.2空气处理机组的普通送风口应每月检查、清洁。

当送风末端出风面被污损时应及时更换。

5.3.9.3当测压孔或微压计显示的压差达到需更换的设定参数时，应更换过滤器。

5.3.9.4非自动清洁的初效滤网应2天清洗一次并无肉眼可见的毛絮等附着物。

5.3.9.5每天术前应记录洁净手术间的静压差、风速、温度、湿度。

5.3.9.6每天第一台手术前30分钟空气净化装置应当正常开启,环境参数应达到GB50333要求。

5.3.9.7连台手术，按5.2.7的要求进行物体表面清洁消毒，间隔时间不少于30分钟。

5.3.9.8全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30分钟。

5.3.9.9空气净化装置应在有效期内使用，按生产厂家的说明进行维护并定期更换，污染后及时更换。

5.3.9.10负压手术间使用后，参见附录E进行处理。

5、人员管理

6.1人员管理

6.1.1手术部（室）人员配备应符合卫生部有关规定。

6.1.2医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核。

6.1.3应限制与手术无关人员的出入,进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动。

6.1.4洁净手术间应在满足手术基本需要的情况下严格控制人数。

6.1.5患有急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等处于感染期的医务人员不得进入手术部（室）的限制区。

6.1.6参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。

6.1.7手术中避免人员频繁走动、高声喧哗。

6.1.8手术中不应随意出入手术间。

6.1.9参观人员管理

6.1.9.1参观人员及临时需要进入限制区的人员应在获得手术部（室）管理者批准后由接待人员引导进入，不应任意互串手术间。

6.1.9.2参观人员与术者距离应在30cm以上，高度不应超过50cm，参观人数每手术间不应超过3人。

6.2人员着装要求

6.2.1工作人员进入手术部（室），应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；服装面料应符合舒适、透气、阻水、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电的要求，每日更换，污染后及时更换。

6.2.2参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化妆。

6.2.3刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。

6.2.4不宜穿着手术裙。

6.2.5手术部（室）专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。

6.2.6离开手术部（室）时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。

6.3医务人员职业安全防护

6.3.1应配备防止血液、体液渗透、喷溅的手术衣、防护眼镜、面罩及全遮盖式手术帽等防护用品。

6.3.2手术人员使用的口罩，应符合YY/0469的要求，进行空气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核，或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合GB19083的要求。

6.3.3医务人员应定期体检及做必要的免疫接种。

6.3.4手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩等。

6.3.5医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术。

6.3.6手术部（室）应提供安全的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具。

6.3.7医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程，防止刺伤自己或他人。

6.3.7.1传递锐器时应采用间接传递法或中立区传递法。

6.3.7.2注射器用后不应手执针帽回套，需回帽时可借助工具或单手操作。

6.3.7.3组装拆卸锐器时应借助工具，避免徒手操作。

6.3.7.4实施骨科等手术时应戴双层手套或专用手套。

6.3.7.5每个手术间应备有小型利器盒，使用后的利器应及时放入利器盒中。

6.4手术患者管理

6.4.1择期手术患者术前应沐浴，清洁手术部位，更换清洁患者服。

6.4.2只有当毛发影响手术部位操作时才需要备皮。

6.4.3备皮宜在当日临近手术开始前，选择安全的备皮器，在病房或手术部（室）限制区外【患者准备区（间）】进行。

6.4.4急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入手术部（室）限制区。

7、无菌技术操作管理

7.1无菌区范围

7.1.1无菌巾铺好后的器械台及手术台上方视为无菌区。

7.1.2术者手术衣前面（腰以上、肩以下、腋前线前），以及手至肘上3寸以下视为无菌区，手术中如怀疑无菌区域有污染应加盖无菌单。

7.2无菌器械台的铺设

7.2.1铺无菌器械台前，操作者按要求着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥。

7.2.2按WS310.3的要求检查各种无菌包，同时将包外标识留存或记录于手术中中护理记录单上；对可疑污染或灭菌不合格的器械、敷料包不应使用，并标记后退回消毒供应中心。

7.2.3敷料包第一层，应由器械护士按无菌技术操作方法打开，第二层使用无菌持物钳打开，不可跨越无菌区。

7.2.4无菌器械台宜使用性能要求符合YY/T0506.2相关规定的单层阻菌隔水无菌单；若使用普通无菌单则应铺置4层以上。

铺置时应确保无菌单四周下垂30cm以上，距地面20cm以上，无菌单潮湿后应视为污染。

7.2.5铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4小时未用应视为污染需重新更换。

无菌物品应在最接近手术使用的时间打开。

7.2.6最后一层无菌单的铺设，应由穿戴好手术衣和无菌手套的医护人员完成。

7.2.7手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，无菌持物钳及容器超过4小时应视为污染需重新更换。

7.2.8麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，一人一用一灭菌。

7.3操作管理

7.3.1严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。

7.3.2穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩、低不过腰，双手不可交叉放于腋下。

7.3.3手术区皮肤消毒以手术切口为中心向外20cm，由内向外、由上到下。

7.3.4铺巾应能保证覆盖患者身体全部，长与宽都应超过手术床30cm以上，距地面20cm以上。

7.3.5铺巾顺序应以手术切口为中心,遵循先下后上、先相对污染后相对清洁、先操作者远端后近端的原则。

无菌单一旦铺好不可移动，必须移动时只能由内向外。

7.3.6器械护士传递无菌单时，应手持单角向内翻转遮住手背。

7.3.7术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采取背对背方式进行。

当患者体位变动时，应重新消毒、铺设无菌单。

7.3.8手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套。

更换手套前，应先进行手消毒。

7.3.9一次性无菌物品使用前应检查外包装质量、灭菌日期，以无菌方式打开后用无菌持物钳夹取放入无菌区内,不应将物品倾倒或翻扣在无菌台上。

7.3.10手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换。

7.3.11取无菌溶液时，严格无菌操作，打开后应一次用完。

7.4器械管理

7.4.1传递无菌器械时应避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行拿取或从背后传递。

7.4.2术中应及时擦净器械上的血迹及粘染物，保持器械台干燥。

7.4.3接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置。

8、预防性抗菌药物使用

8.1预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用。

8.2除非必要，避免使用新的广谱抗菌药，推荐使用相对窄谱的抗菌药。

8.3不宜使用糖肽类抗菌药物作为常规外科预防用药。

8.4使用品种、剂量参考最新的《临床抗菌药物使用指南》或医院抗菌药物管理委员会建议。

8.5清洁手术宜在术前0.5-2小时给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间＞3小时，或失血量>1500ml，可在术中给予第2剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

8.6常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24小时。

8.7明确携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者，施行心胸外科手术或骨科手术的围术期，可鼻内局部用药。

8.8如需在有静脉通路的肢体的近心端用止血带，预防用抗菌药物应在止血带充气之前输注完毕。

8.9剖宫产手术的抗菌药物初始剂量应在脐带夹闭后立即给予。

9、仪器设备管理

9.1手术部（室）使用的仪器设备应由厂家提供有效的消毒灭菌方法。

9.2仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部（室），每次使用前应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，参见附录C。

9.3C型臂主机及显示器均应在手术间内。

9.4显微镜、C型臂等术中跨越无菌区使用的设备，跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。

9.5直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照WS310.2清洗消毒。

9.6喉镜与喉罩的消毒处理应按生产厂家提供的方法达到高水平消毒。

10、物品管理

10.1手术所用物品应由手术部（室）管理。

10.2无菌物品应存放于手术部（室）限制区，存放有效期应符合WS310.2的规定。

灭菌物品与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。

一次性使用物品应在限制区外去除外层包装,储存在手术部（室）的限制区域。

10.3应有专人检查无菌物品的有效期限，超过有效期限的灭菌物品需按WS310.2规定重新处理。

10.4一次性使用的无菌物品（含植入物）应为取得卫生行政主管部门批准的产品，并一次性使用。

10.5无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。

10.6重复使用的物品应根据材质、特性和不同的灭菌方法，选择适合的包装材料，按WS310.2规定清洗消毒和灭菌。

10.7重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗消毒。

11、手术器械管理

11.1手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。

11.2外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守WS310.2标准清洗，消毒灭菌后方可使用。

使用后按WS310.2规定清洗消毒后方可送出。

11.3精密手术器械和不耐热手术器械的处理应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册，并符合国家相关要求，参见附录D。

11.4小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎掉落且无法获得其它备用器械时可选择该方法。

12、消毒剂管理

12.1手术部（室）所使用的消毒剂应取得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。

12.2消毒剂的使用范围应与卫生部消毒产品卫生许可批件的适用范围一致，使用方法应参考产品说明书，专人配置。

使用中的消毒剂按《消毒技术规范》中的要求进行有效浓度的监测并记录。

12.3消毒剂应设专人管理、领取、摆放，并应与其他药品分开放置。

12.4消毒剂的保存应根据生产厂家说明书要求，选择适宜的位置、环境、温湿度等。

13、医疗废物管理

13.1医疗废物的处理应遵照《医疗废物管理条例》及相关规定进行分类、密闭运送及暂存，相关登记保存3年。

13.2医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送。

13.3病理废物应与其它医疗废物分别装入防渗透的医疗废物袋，并按要求标识。

13.4具备污水集中处理系统的医院，液体废物可直接排放；无污水集中处理系统的医院，应按《传染病疫源地消毒卫生标准》进行处理。

13、环境卫生学监测

14.1一般手术部（室）环境常规监测

14.1.1每日晨由专人监测手术部（室）温度、相对湿度并记录。

14.1.2术前（包括接台手术）由专人检查（目测）限制区内（手术部（室）、辅助间、内走廊）环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁有序。

14.1.3每周由专人监测手术部（室）空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记录。

14.1.4每季度对空气卫生学效果按25%进行抽测，有问题随时监测，监测方法遵照《消毒技术规范》。

14.1.5定期对空气消毒设备的现场消毒效果进行检测。

14.2一般手术部（室）环境专项监测

14.2.1如果怀疑术后患者感染与手术室环境相关，宜使用浮游菌撞击法进行手术部（室）空气细菌菌落总数监测，采样点参见附录E。

14.2.2空气消毒设备与空调设备检修或更换后，应按照GB159122的要求进行手术部（室）静态空气细菌菌落总数监测。

14.3洁净手术部（室）环境常规监测

14.3.1洁净手术部（室）在建设完工后应按照GB50333标准进行工程验收。

14.3.2洁净手术部（室）的空气净化系统宜开展日常监测，至少每1-2年进行环境污染控制指标的综合性能评价。

14.3.3在综合性能检测时，应对