医 疗 保 险.docx

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医疗保险

医疗保险

（MedicalInsurance）

江汉大学医学院

内容简介

医疗保险体制改革与完善，是我国经济体制向社会主义市场经济转型过程中的一个社会热点，也是一个“世界级”的难题。

从我国国情出发，预期建立一种新型的既能保障全体社会成员公平获得基本医疗保险服务，又能有效调控医疗消费，合理利用卫生资源的社会医疗保险制度，是一场从观念到体制的深刻革命。

目前，建立城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度的工作已在全国各地普遍展开，以社会统筹基金和个人账户的新型模式将不断完善我国社会医疗保险体系。

第一章

概论

你买过保险吗？

你为什么投保？

风险的存在是保险产生的前提

什么是风险？

什么是疾病风险？

第一节

风险与疾病风险

▪风险

♦概念

在一定的客观条件下，在特定的期间内不幸事件发生的可能性，或潜在损失发生的可能性。

▪特征

客观性

不幸事件客观存在并且必然发生

普遍性

风险无时不在，无处不在

损失性

不幸事件一旦发生，都会或多或少地给人们带来损失

不确定性

在时间上具有突发性，在后果上具有不可预测的灾害性

分类

损害的对象

人身风险

因人的死亡、疾病、残疾、失业或年老无依无靠而遭受损失的不确定状态

财产风险

因财产发生损毁、贬值或灭失而使财产的所有者遭受损失的不确定状态

责任风险

人们因过失或侵权行为造成他人财产损毁或人身伤亡后，在法律上必须负有经济赔偿责任的不确定状态

起源与影响

基本风险

由非个人的或不可抗力的因素引起的、通常带来较大范围损失的不确定状态

特定风险

由于特定因素引起的、通常是由某些个人或某些家庭承担损失的不确定状态

导致的后果

投机风险:

既存在损失可能性

也存在获利可能性

股票投资

纯粹风险:

指只有损失

无获利机会

疾病风险

一般来说只有纯粹风险才可能是可保风险，是本课研究和关注的范畴。

▪疾病风险

♦概念

指人类由于患病和意外损伤所产生的风险。

♦分类

♦特征

影响因素的复杂性

疾病风险的发生不仅可因灾害，意外事故发生，而且个体生理、心理、生活方式和自然、社会、政治和经济等诸因素均可导致或表现为疾病风险。

随机性和非故意

随机性

发生与否、发生的时间、地点、原因以及造成的破坏程度都具有不确定性

非故意

风险损失不是由于被保险方的故意行为或是不采取合理防止措施所引起的

外部性和社会性

疾病风险不仅直接危害个人健康，同时由于疾病的外部性可导致对他人和社会整体利益的损害

补偿数额的不确定性和补偿方式的多样性

疾病风险危害的对象是人，在出险后不能采取定额补偿的办法。

原因有二：

一是健康的损失难以用货币来衡量；

二是在发生疾病风险后每个人的损失主要是在治疗过程中所花费的医疗费用，而费用由于个体差异和疾病的不同存在很大的不确定性。

在人类所面临的多种风险中，疾病风险是危害严重、涉及面广、复杂多样、直接关系到每个人的基本生存利益的特殊风险。

因此，医疗保险成为一种最为复杂和困难的社会保障。

第二节

医疗保险原理

相关概念

一、保险

保险人与被保险人签订保险合同，并依据有关法令收取保险费，建立保险基金，当被保险人遭遇保险合同约定的风险时，用货币形式补偿被保险人的损失的经济补偿的制度和方法。

三个方面的念意：

v是对自然灾害，意外事故所造成的损失进行经济补偿的一种方法和措施。

v是一种契约行为。

v具有社会经济共济互助，分散风险，共担风险的性质。

二、社会保险与商业保险

社会保险是通过国家立法形式，强制筹集和建立社会保险基金，在劳动者（或其亲属、遗属）遭遇失业、工伤、疾病、生育、年老和死亡等风险造成损失、暂时或永久性失去劳动能力或劳动机会时，给予的一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种制度。

社保体系（三金五险）

养老保险

医疗保险

失业保险

工伤保险

生育保险

商业保险是指保险业务具有商业性，由保险公司举办，采用合同方式，按照商品经济原则、商业惯例和市场经济规范进行的保险业务活动，它带有赢利性。

三、医疗保险

以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。

人生伤害

死亡

预防保健

健康促进

意外伤害

疾病

疾病

分类

覆盖范围分类

基本医疗保险　

指在生产力、社会经济承受能力、卫生资源和卫生服务等达到一定水平的条件下，为参保人提供基础性的、必不可少的医疗服务的一种医疗保险。

补充医疗保险　

指参保人根据自身收入水平和卫生服务需求，自愿参加的一种保险。

经营性质分类

社会医疗保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险基金，当参保人生病或受到伤害时，由国家或社会提供医疗服务和经济补偿的一种社会医疗保险制度。

商业医疗保险是商业保险中人身保险的一个组成部分，当投保人缴付保险费后，被保人在保险有效期内因疾病或意外事故而伤残、死亡、或保险期满时，保险机构按约付给保险金的一种保险。

社会医疗保险　商业医疗保险

强调福利性和公平以商业保险公司

性性，一般由政府部为经营主体，以

门设立经办机构运营利为目的，采

质营，不以营利为目取自愿参保以及

的，带有强制性险种的选择原则

对为符合法律、政策　自愿投保并符合　

　法规应纳入社会医投保条件的自然

象疗保险的人　　人或法人

社会医疗保险　商业医疗保险

　保险人与被保　保险人与被保险人是

关险人以法律为　根据保险合同确定双

系　依据建立保险　方权利与义务、二者

　　关系　　　　　之间是契约关系　　

负担大多数国家保费　保费全部由投保人负

程度一般由国家、企　担

业、个人三者分担

社会医疗保险　　商业医疗保险

付以保障参保人基本医　保险金给付主要

　疗需求为给付标准，以投保人所缴纳

给保险金额一般根据疾　保费的数额而定，

病或伤害的具体情况　按保险合同定额

标而定，体现的是一种　给予补偿，是一

互助共济关系，着眼　种等价交换关系，

准于“保障”　　着眼于“偿还”　

本课程所讲授的医疗保险是指的社会医疗保险。

从满足人们的基本需求、维护健康、促进社会发展和文明进步的目标来看，社会医疗保险尤为重要。

特征

福利性

　是我国医疗保险制度的本质属性。

普遍性

医疗保险的覆盖对象应该是全体公民

公益性

　　医疗保险基金的筹集由国家、集体和个人合理分担，取之于民，用之于民，使个人从集体互助中得到健康补偿，从国家的经济保障中感受到社会的关怀。

互济性

　　医疗保险基金用于补偿参保对象中少数人因病就医时所发生的医疗费用，具有互助共济性。

涉及面的广泛性和复杂性

第一，医疗保险涉及医药机构、参保人、用人单位以及政府等多方面之间复杂的权利和义务关系；

第二，医疗保险还存在着对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题；

第三，医疗保险不仅与国家的经济发展有关，还涉及到医疗保健服务的需求和供给。

赔付的短期性和经常性

　　疾病的发生具有随机性与突发性，医疗保险提供的补偿具有短期性、经常性和相对独立性。

补偿形式的特殊性

医疗保险机构支付给参保人的补偿数额与参保人缴纳的保险费数额没有直接关系，而是与参保人实际发生的疾病状况和医疗需求密切相关。

保费测算的复杂性

　医疗保险通常是按照病情的严重程度及由此引起的医疗费用的多少进行补偿。

基本原则

强制性

社会医疗保险是由国家立法，强制实施。

社会化

　　在社会化大生产中的劳动者不仅是家庭的劳动力，更是社会的劳动力。

劳动者的身体状况和家庭经济状况直接影响着劳动力再生产。

因此，劳动力的修复也应该依靠社会力量。

保障性

　社会医疗保险以保障人们平等的健康权利为目的。

参加医疗保险的每个成员，不论其缴费多少，都有权得到医疗保险所规定的医疗服务。

公平与效率相结合

公平可以理解为参保人无论年龄、职业、职位、用工形式以及身体状况都按相同比例缴纳医疗费用，并享有同等保险待遇

效率主要体现在社会医疗保险费的筹集、使用和对卫生服务的利用等方面

财务专户管理，专款专用

医疗保险基金纳入财政专户管理实行收支两条线

费用三方分担

即国家、单位、个人三方共同筹资

以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余

征收社会医疗保险费应根据“以支定收”的原则

基金的使用应遵循“量入为出”的原则

收支平衡是社会医疗保险基金运营的基本条件

略有结余是社会医疗保险基金运作的计划目标

权利与义务对等

　权利和义务需要在五个方面都对等：

一是缴费和收益之间；二是在缴费水平和统筹待遇上；三是在筹资基数与比例上；四是在职时缴费基数与退休后划拨个人账户基数之间；五是在基金的列支渠道上，要体现公平原则。

功能

基本功能

稳定社会经济生活

促进公平和效率的统一

扩大有效需求

保障社会再生产降低或消除疾病

特殊功能

降低或消除疾病经济风险

保障居民健康

规范卫生服务供方和需方的行为

促进医疗卫生服务社会化

第三节

医疗保险学科体系

一、医疗保险学的概念

医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的交叉性、复合性学科，是专门从事社会生活中疾病风险与补偿研究的一门独立的学科。

医疗保险已成为一门融自然科学、社会科学、技术科学于一体的综合性学科。

医疗保险研究的主要对象是社会医疗保险。

二、医疗保险学科体系构成

1．医疗保险的基础知识。

2．医疗保险的基本理论和方法。

（1）医疗保险的基本特征。

包括医疗保险的概念、性质、特点、功能、分类以及和其他学科的关系等。

这是医疗保险应用研究的基础，是其他研究的前提。

（2）医疗保险的发展史和模式。

通过历史研究，可总结过去的经验和教训，认识医疗保险的发展规律，为今后医疗保险模式的确定和改革提供理论和实证的依据；发展规律的探讨，将指导医疗保险的预测和规划。

在医疗保险发展过程中所形成的各种医疗保险模式，是掌握医疗保险基本特征和规律的总体思路。

（3）医疗保险的基本原理。

是指由医疗保险性质和特征所决定的，对医疗保险活动有普遍指导意义的理论（如疾病风险理论，医疗保险需求与供给理论）以及基本指导思想和原则（如公平与效益原则等）。

（4）医疗保险的基本方法。

是指对医疗保险运营有普遍指导意义的方法，包括医疗保险的规范和决策方法医疗保险的一些基本测算方法，医疗保险的费用和质量控制方法，以及医疗保险的评价方法等等。

三、医疗保险学研究的内容

1．医疗保险组织。

2．医疗保险承保的内容。

3．医疗保险基金的筹集。

4．医疗保险费用的支付。

5．医疗保险基金的管理。

6．医疗保险信息管理。

7．医疗保险法律。

第四节

医疗保险的创立和发展

医疗保险制度经历了一个从萌芽、创立到全面发展的演变过程。

一、医疗保险的起源，形成和发展

医疗保险起源于18世纪产业革命时代。

19世纪30年代以来，尤其是第二次世界大战后，在资本主义各国得到广泛迅速的发展。

医疗保险是伴随失业保险，养老保险及工伤保险制度的产生而创立的。

是资本主义制度建立较早的西欧各国经济、政治发展到一定阶段的产物。

二、医疗保险产生发展的原因

1．生产力的发展：

社会经济发展水平为医疗社会保险的实施提供了现实可能性。

2．生产社会化与现代化的生活方式的需要。

3．政治，社会因素，社会保障制度的确定。

综上所述，发达国家实施医疗保险等社会保障制度与政策不是偶然的，是有其物质的，思想的与政治基础的，是发达国家经济，社会等各方面发展的必然结果。

18世纪末、19世纪初社会化大生产与现代化的生活方式是它产生的客观基础；工业化造成的社会财富的巨大增长是它产生的物质基础；凯恩斯主义的“国家干预”“刺激需求”及“贝弗里奇的报告”是它发展的思想理论基础；工人阶级力量的强大和有组织的斗争及统治者为维护其稳定统治的需要，则是其产生和发展的政治与社会原因。

第二章

国外医疗保险模式

1.德国政府率先在1883年颁布《工人疾病保险法》，建立起世界上第一个社会医疗保险制度。

2.至今，全球已有150多个国家和地区建立了医疗保险制度。

实行医疗保险制度的国家，由于各自的经济发展水平不同，传统文化和价值理念不同，其模式也不同。

医疗保险制度的核心内容是医疗资金筹集，使用和偿付。

从以上三方面将发达国家和发展中国家医疗保险模式分为：

国家（政府）保险型，社会保险型，商业保险型，储蓄保险型等四大类型。

以特定国家为例，主要讨论：

国家保障型

社会保险型

商业保险型

储蓄保险型

国家医疗保险模式

英国：

模式

英国国家医疗保险

亦称政府医疗保险，又称全民健康保险服务，是指政府通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款形式给国立医疗机构；医生及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇；向国民提供免费或低收费服务，保障公民享有规定范围的医疗服务，其大多数医疗机构都属于国家所有。

英国医疗服务管理体制

政府统一管理

英国的医疗服务体系

中央医疗服务（公私立）

专科医院解决疑难病的诊治，科研

地区医疗服（95％公立）

地区医院提供综合医疗服务

地段初级医疗服务（私立）

家庭、全科医生提供初级医疗服务

英国的私人医疗服务

私人医院

私人医疗保险

长处

国家财力是医疗保险制度得以实施的坚强后盾

医疗保险基金有稳定的来源。

成本低

一方面医疗卫生总费用保持在一个较低的水平上。

另一方面能有效的控制医疗费用的过快增长。

公平性

医疗保险覆盖所有社会成员。

合理配置医疗资源

三级医疗服务网络的建立，适当分解了人们的医疗需求。

突出问题

在宏观筹资方面

医疗保险资金基本上靠政府财政拨款，来源单一，面对日益增长的医疗需求和医疗科技的发展，政府的财政责任难以为继。

在微观医院运行层面

计划管理体制下，由于政府干预的力度较强，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格制定基本不起调节作用，使医疗机构微观运行缺少活力，服务意识和服务质量不高，服务效率较低。

改革措施

建立医疗服务“内部市场”

⑴将医疗服务体系分为供方（提供者）和需方（购买者）；

⑵扩大全科医生的权利；

⑶患者和卫生局对提供者的选择；

⑷医院成为独立核算和经营的公营企业。

鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务领域

进入21世纪以后，英国在医疗保障体制改革中，注重引进民营资本，拓宽服务渠道。

全面提升服务质量

⑴建立人性化医疗服务；

⑵逐步将保健项目从医院剥离，把医疗保健服务送到家；

⑶与地方议会合作，改善医患关系；

⑷为需要上门服务和护理的人群提供更多的选择和更好的服务；

⑸多途径防控病情。

社会医疗保险模式

德国：

模式

形式与构成

是国家通过立法形式强制实施、由雇主与个人按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及家属看病就医用的一种医疗保险制度。

由法定（社会）医疗保险和私人医疗保险两大系统构成。

工资收入低于社会义务界限（4000欧元/月）的雇员、失业者、领取养老金的退休人员、自雇人员（农民和家庭手工业者）、义务兵、大学生和就业前的实习生等，必须参加法定（社会）医疗保险。

月收入高于社会义务界限的雇员、公务员、自由职业者、法官、律师、军人等，可以选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。

保险筹资

德国医疗保险资金主要来源于雇主和雇员的缴费政府不拨款，银行也不贷款。

保险范围

几乎涵盖了所有的保健和医疗项目

就医模式

费用分担

个人要分担一部分医疗费用；

参保病人要根据药品包装的大小承担一部分药费；

住院治疗，病人要缴纳10%的住院费，但最高不超过300欧元。

德国社会医疗保险管理体制是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争、社会自治的管理体制。

社会自治

德国的医疗保险是社会团结互助行为，政府不参与法定医疗保险的具体操作，全国有也没有统一的医疗保险经办机构。

所有医疗保险机构都不属于政府的某个部门，而是实行自治管理的社会组织。

合同约束

监督机制

内部监督德国医疗保险机构的自我管理、自我监督主要通过内部的管理委员会实施

外部监督政府的监督分为联邦、州和地区三级；还要接受公众和医保系统外的其他“协议伙伴”的监督

地区政府

联邦医疗保险局域

对州保险协会与州直属社会保险机构和州一级提供医疗保险服务的机构进行定期检查监督

分级监督

对医疗保险办事机构进行监督检查

州医疗

保险局

特点

1．调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择。

2．互助共济、费用共担，个人投保的经费在投保人之间横向转移，达到了社会收入再分配。

3．保险机构同医疗单位建立契约关系，促使医院提供优质服务，对控制供方的垄断行为较为有效，医生费用上涨的趋势得到了抑制。

德国的法定医疗保险制度遵从：

团结互助原则

实物待遇原则

自我管理原则

自由选择原则

主要问题

由于经济不景气，德国失业人口增加，缴费人数减少；

医学以及医疗技术进步使得新药品与新疗法不断出现，扩大了卫生医疗开支；

人口结构变化；

控制总费用方面的效果不理想；

实行现收现付，当年平衡，没有纵向积累，不能解决两代人之间的医疗保险费用负担的代际转移问题。

改革措施

主要目标是在维持医保基本原则不变的条件下，控制医疗费用的过快增长。

在医疗费用支付方式中引入“单病种付费”制度；

取消部分医保支付项目，同时增加个人付费比例；

扩大融资；

强调预防；

成立联邦药品质量与经济性检测中心。

商业医疗保险模式

美国：

商业保险主导模式的特点是通过市场来筹集医疗保险费用和提供医疗服务。

美国是典型代表。

模式

美国的医疗保障体系可分为两大部分——商业保险医疗和社会医疗保险，以私人商业医疗保险为主，其他制度并存。

商业医疗保险

是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。

卖方——营利或非营利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；

买方——企业、社会团体，政府或个人。

资金主要来源——参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。

主要形式

非营利性商业保险——双蓝计划（蓝盾保险计划和蓝十字保险计划）

营利性商业保险

管理型医疗保险计划

双蓝计划

双蓝——蓝盾和蓝十字，是美国最大的两家非营利性的商业医疗保险公司。

蓝盾由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务；

蓝十字由医院联合会发起，承保范围主要为住院医疗服务。

医疗保险基金主要来源于参加保险者缴纳的保险费。

蓝盾按常规医疗费用支付给医生，但有一个上限；蓝十字根据投保者的医疗情况向医院支付住院费用，但享有一定比例折扣待遇。

一般情况下，投保人看病不再自己支付医疗费用。

保险基金可免缴2%的保险税。

1982年，蓝十字和蓝盾协会进行了彻底的整合，称为蓝色组织。

营利性商业保险

提供住院保险，内容范围与蓝十字保险计划相同，它们通过费用分担的“共保险”办法降低保险金，但只提供费用低廉的医疗服务。

税收上不享受优惠待遇。

对费用昂贵的医疗项目单独设立险种。

管理型医疗保险计划

是指对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径，都进行严格的管理，并逐渐发展成为一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。

具有几个要素

⑴根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；

⑵将挑选出的医疗服务者组织起来，为被保险人提供医疗服务；

管理型医疗保险计划

⑶医疗服务按规定执行，以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；

⑷强调预防和身体健康的重要性，以减少对医疗服务的使用；

⑸参保险人按规定程序到指定的医疗服务提供者那里看病时，才可享受经济上的优惠。

类型

健康维护组织（HMO）

开办自己的合同医院和招收医师，直接为参保人提供医疗服务。

它将医疗服务的提供者（供方）和医疗保险经费的出资方（第三方）合二为一。

参加者按会员制的办法定期缴纳一定的会费，就诊只能到指定的医院（急诊除外）。

医生是其雇员，只拿薪水，不从病人服务中提酬。

优选提供者组织（PPO）优选提供者组织代表投保人的利益，就服务收费与医院或医生进行谈判和讨价还价，最终选择同意降低收费价格,并愿意接受监督的医院或医生签订合同，为参保人提供服务。

社会医疗保险（政府健康保险计划）

由政府主办。

医疗照顾计划

医疗救助计划

免费医疗制度

医疗照顾计划

专为65岁以上的老人、65岁以下的部分残疾人、永久性肾功能衰竭需要长期治疗的病人提供的全国统一医疗保险计划。

所需基金主要来自雇主和雇员缴纳的社会保险税中的一部分（1.45%左右）。

强制性社会保险——住院和住疗养院的康复费用（称为A部分）

自愿保险——门诊和在家接受专职护士服务的康复费用（称为B部分）。

医疗救助计划

专为年人均收入低于当地政府规定的贫困线以下的人群、失业人群和残疾人群提供程度不等、部分免费的全国统一医疗保险计划。

资金——联邦和州政府共同负担；

保障范围——住院、门诊治疗、医生、助产士、护士的医疗服务，医疗设备检查，护理费用等。

免费医疗保险制度

享受对象——印第安人、阿拉斯加州少数民族。

还有联邦政府为现役和退伍军人及家属提供的医疗保障计划。

特点

通过市场来筹集医疗保险费用和提供医疗服务。

医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人、贫困者和特殊人群的医疗保险。

保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。

突出问题

社会公平性较差，还有相当多的人（4400万）享受不到医疗保险

医疗费用增长过快，政府和社会负担沉重

医疗保险计划效率不高

改革措施

管理型医疗保险计划模式的实施，在控制费用方面起到了一定的效果。

医疗保险费用支付方式上推出的“按病种定额支付”的办法，在实践中也取得了良好的效果。

管理型医疗保险计划模式的实施，在控制费用方面起到了一定的效果。

医疗保险费用支付方式上推出的“按病种定额支付”的办法，在实践中也取得了良好的效果。

时间

时任总统

医改措施

结果

1912年

罗斯福（TheodoreRoosevelt）

时任美国总统的罗斯福对德国总理俾斯麦年前提出的改革表示赞同，从而想要通过新的医疗保险政策

由于1913年起担任美国总统的伍德罗.威尔逊（WoodrowWilson）的反对未能得以实施。

1933年

富兰克林.D.罗斯福（FranklinDelanoRoosevelt）

富兰克林.D.罗斯福提出了帮助美国步出1929年经济大衰退的一系列政策，其中就包括医疗体系改革。

他提出的医改方案遭到医学专家的指责，未能真正合法化。

1945年

杜鲁门（HarryTruman）

总统杜鲁门）提议实行义务制的医疗保险

　　没能在国会得到重视。

1962年

肯尼迪

　　呼吁为老年人设立医疗保险

　　未能获得国会通过。

1965年

林顿.约翰逊（LyndonJohnson）

成功确立了两种新的医疗机制。

当时创建的美国公共医疗补助机制（Medicaid）可以帮助贫困人群和残疾人士，