ESC心肌血运重建指南.docx

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ESC心肌血运重建指南

2014ESC/EACTS心肌血运重建指南

2014-09-1012:

04来源：

丁香园作者：

iang

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编者按：

欧洲心脏病协会（ESC）2014年会上发布了2014ESC/EACTS心肌血运重建指南，本文就指南主要内容进行编译，现将译文与读者分享。

首先介绍一下推荐类别和证据等级的定义。

推荐类别

推荐类别

定义

所用词汇

I类

证据支持和/或普遍认同治疗或操作有益、有用、有效

推荐/建议

II类

针对治疗或操作有用性/有效性的证据存在争议和/或观点存在差异

IIa类

证据/观点偏向有用/有效

应该考虑

IIb类

有用/有效性证据/观点支持不足

可以考虑

III类

证据表明和/或普遍观点认为治疗或操作无用/无效，有些情况下可能是有害的

不推荐

证据等级

A级

数据来源多项随机临床试验或荟萃分析

B级

数据来源单项随机对照试验或大型非随机试验

C级

专家共识和/或小型试验、回顾性研究和注册研究

注：

下文表格中的类别与等级均以类别 + 等级的方式呈现

一、风险评估

1. 短期（院内或 30 天内）预后风险评估模型

评分

冠脉干预方式

结局

推荐

CABG

PCI

STS评分

100%（单独）CABG

院内或30天死亡和院内致残

IB

EuroSCPREII

47%（单独）CABG

院内死亡

IIaB

IIbC

ACEF

院内或30天死亡

IIbC

IIbC

NCRDCathPCI

100%PCI

院内死亡

IIbB

EuroSCORE

64%（单独）CABG

操作死亡

IIIB

IIIC

2. 长期（≥1 年）预后风险评估模型

评分

冠脉干预方式

结局

推荐

CABG

PCI

SYNTAX

主要不良心脑血管事件

IB

IB

SYNTAXII

50%CABG，50%PCI

4年死亡

IIaB

IIaB

ASCERTCABG

100%（单独）CABG

2年后死亡

IIaB

ASCERTPCI

100%PCI

1年后死亡

IIaB

LogisticClinicalSYNTAX

100%PCI

1年主要不良心血管事件和死亡

IIaB

二、临床决策和患者知情指南推荐

推荐

类别和等级

推荐冠脉造影前告知患者获益和风险以及可能的治疗结果

IC

推荐充分告知患者血运重建短期和长期获益和风险以及重建方式的选择

IC

推荐根据现行指南实施恰当血运重建的心脏团队制定制度协议，对于无心脏外科的PCI中心，需联手具备心外科的机构共同制定制度协议

IC

对于临床决策复杂或不包含在制度协议中的患者，推荐心脏团队进一步讨论

IC

三、诊断：

功能测试和影像

无症状

有症状

疾病可能性

低（<15%）

中（15–85%）

高（>85%）

CAD解剖学检查

侵入性冠脉造影

IIIA

IIIA

IIbA

IA

CTA

IIIB

IIIC

IIaA

IIIB

功能性测试

负荷超声心动图

IIIA

IIIA

IA

IIIA

核成像

IIIA

IIIA

IA

IIIA

负荷MRI

IIIB

IIIC

IA

IIIB

PET灌注

IIIB

IIIC

IA

IIIB

联合或多种影像学检查

IIIC

IIIC

IIaB

IIIB

四、稳定型冠脉疾病血运重建

1.稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者血运重建推荐

CAD程度（解剖和/或功能）

类别和等级

针对预后

左主干狭窄>50%

IA

左前降支任意近端狭窄>50%

IA

两支或三支血管狭窄>50%，且左室功能受损（EF<40%）

IA

大面积缺血（>10%左室）

IB

单一主要冠脉狭窄>50%

IC

针对症状

任一冠脉狭窄>50%且心绞痛局限，对药物治疗无反应

IA

2.稳定型冠心病冠脉血运重建方式推荐

CAD程度

CABG

PCI

一支或两支病变，无左前降支近端狭窄

IIbC

IC

一支病变，左前近端狭窄

IA

IA

两支病变，左前近端狭窄

IB

IC

左主干病变，SYNTAX评分≤ 22

IB

IB

左主干病变，SYNTAX评分23-32

IB

IIaB

左主干病变，SYNTAX评分>32

IB

IIIB

三支病变，SYNTAX评分≤22

IA

IB

三支病变，SYNTAX评分23-32

IA

IIIB

三支病变，SYNTAX评分>32

IA

IIIB

五、非 ST 段抬高型急性冠脉综合征血运重建

1.高危标准

（1）主要标准：

①肌钙蛋白上升或下降；②ST 段或 T 波动态演变；③GRACE 评分 >140。

（2）次要标准：

①糖尿病；②肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）；③左室功能下降（射血分数<40%）；④心梗后早期心绞痛；⑤最近行 PCI；⑥之前行 CABG；⑦GARCE 评分中等至高分。

2.非 ST 段抬高型急性冠脉综合征侵入性评估和血运重建推荐

推荐

类别和等级

对于缺血极高危患者（难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定），推荐实施紧急冠脉造影（<2小时）

IC

对于至少符合一项主要高危标准的患者，推荐早期行侵入性诊治（<24小时）

IA

对于符合至少一项高危标准或症状反复的患者，推荐行侵入性诊治（<72小时）

IA

对于无症状反复的低危患者，决定侵入性评估之前推荐行非侵入性诱导心肌缺血检查

IA

推荐根据患者一般情况、合并症和疾病严重程度制定血运重建策略

IC

对于冠脉明显病变的急性冠脉综合征患者，推荐使用新一代药物洗脱支架

IA

六、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建

1.STEMI 心肌再灌注直接 PCI 治疗：

建议和后勤

推荐

类别和等级

建议

对于所有症状出现<12小时且ST段持续性升高或新出现左束支传导阻滞的患者，建议行再灌注治疗

IA

如果由经验丰富的团队及时实施直接PCI，推荐行直接PCI再灌注

IA

对于症状出现>12小时，缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者，建议直接PCI

IC

对于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者，建议直接PCI  （与症状出现时间无关）

IB

对于症状出现12-48小时后的患者可以考虑采用直接PCI再灌注治疗

IIaB

后勤

推荐快速有效提供再灌注治疗和对尽可能多的患者实施直接PCI的合理网络作为STEMI患者院前管理基础

IB

推荐所有急救医疗服务、急诊室、CCU和导管室拥有一份书面的更新的STEMI管理协议

IC

推荐直接PCI中心全天候服务，保证尽早实施直接PCI，最迟在达到医院60分钟内

IB

转运至直接PCI中心的患者跨过急诊科直接送至心导管室

IIaB

2.STEMI 心肌再灌注直接 PCI 治疗：

操作方面

推荐

类别和等级

策略

直接PCI应局限于犯罪血管，除了对可疑犯罪病变PCI后出现心源性休克或持续性缺血

IIaB

对于多支病变STEMI患者，若直接PCI后数日或数周内出现症状或缺血，应考虑对非犯罪血管分期血运重建

IIaB

对于部分患者可以考虑在犯罪血管直接PCI同时对非犯罪血管显著病变血运重建

IIbB

对于持续性缺血且无法针对梗死相关冠脉行PCI的患者，可以考虑行CABG

IIaC

技术

直接PCI推荐植入支架

IA

直接PCI优先推荐新一代药物洗脱支架

IA

优先选择桡动脉途径（如果术者桡动脉途径经验丰富）

部分患者可考虑血栓抽吸

IIbA

3.溶栓后管理和血运重建

推荐

类别和等级

所有患者溶栓后24小时内送至PCI中心

IA

溶栓成功24小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建

IA

溶栓后出现心源性休克或重度急性建议心衰急诊造影并血运重建指

IB

溶栓失败（ST段下降<50%或持续胸痛60分钟）建议行急诊补救性PCI

IA

出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊PCI

IA

成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间：

3-24小时

IIaA

七、心衰和心源性休克患者血运重建

1.左室收缩功能不全（射血分数≤35%）慢性心衰患者血运重建推荐

推荐

类别和等级

对于左主干显著狭窄、左前降支与左回旋支近端狭窄患者，推荐CABG

IC

对于左前降支显著狭窄和多支病变患者，推荐CABG

IB

对于存在巨大左室动脉瘤，且有破裂、血栓形成风险或因此诱发心动过速的患者，可考虑在CABG术中切除动脉瘤

IIaC

存在存活心肌可考虑心肌血运重建

IIaB

左前降支支配心肌瘢痕形成时，尤其是术后预测LVESV指数<70ml/m2的情况下，可考虑在CABG同时行左室重建术

IIbB

在解剖位置合适、存在存活心肌且不支持外科手术的情况下可考虑PCI

IIbC

2.急性冠脉综合征并发急性心衰管理推荐

推荐

类别和等级

建议急诊心脏超声评估左室和瓣膜功能，排除机械性并发症

IC

对于ACS并发急性心衰或心源性休克患者，建议急诊侵入性评估

IB

对于STEMI或非ST段抬高型ACS合并心源性休克患者，冠脉解剖结构允许情况下建议急诊PCI

IB

对于出现心源性休克，但冠脉结构不适合PCI的患者，推荐急诊CABG

IB

对于急性心梗合并机械性并发症且血流动力学不稳定患者，建议急诊手术

IC

对于合并机械性并发症且因此出现血流动力学不稳定/心源性休克的患者，考虑使用IABP

IIaC

对于急性心梗后出现机械性并发症患者，需要心脏团队及时讨论

IC

对于ACS合并心源性休克患者，可以考虑短期体外循环

IIbC

经心脏团队讨论后可考虑经皮修复室间隔缺损

IIbC

不推荐心源性休克患者常规使用IABP

IIIA

八、糖尿病患者血运重建

糖尿病患者血运重建推荐

推荐

类别和等级

对于STEMI患者，如能在推荐时间内行直接PCI，则优先推荐直接PCI

IA

对于非ST段抬高型ACS，推荐早期侵入性诊疗

IA

对于多支病变和/或有缺血证据的稳定型CAD患者，建议血运重建减少不良心脏事件

IB

对于稳定型多支病变CAD且手术风险在可接受范围内患者，优先建议CABG

IA

对于稳定型多支病变CAD且SYNTAX评分≤22的患者，应考虑PCI替代CABG

IIaB

推荐优先选用新一代药物洗脱支架

IA

应考虑移植双侧内乳动脉

IIaB

对于服用二甲双胍的患者，冠脉造影/PCI术后2-3天应仔细监测肾功能

IC

九、慢性肾脏病患者血运重建

推荐

类别和等级

对于多支病变CAD、手术风险在可接受范围且生存期限超过1年的患者优先考虑CABG

IIaB

对于多支病变CAD、手术风险高或生存期限小于1年的患者，优先考虑PCI

IIaB

冠脉造影后应考虑推迟CABG，直至造影剂对肾脏影响消除

IIaB

或许优先考虑无体外循环CABG

IIbB

优先推荐新一代药物洗脱支架

IB

十、需要瓣膜干预患者血运重建

瓣膜和冠脉联合干预推荐

推荐

类别和等级

诊断模式

对于存在严重瓣膜性心脏病和符合以下任一点的患者，瓣膜手术前推荐行冠脉造影

1）CAD病史

2）可疑心肌缺血

3）左室收缩功能不全

4）40岁以上男性及绝经女性

5）≥1项CAD心血管危险因素

IC

推荐冠脉造影评估瓣膜返流

IC

对于存在严重瓣膜性心脏病且CAD可能性低或传统冠脉造影技术尚不可行或高危患者，瓣膜手术前应考虑CTA检查

IIaC

直接瓣膜干预和冠脉血运重建

对于存在主动脉瓣/二尖瓣瓣膜手术主要指针以及主要冠脉狭窄直径>70%的患者，推荐CABG

IC

对于存在主动脉瓣/二尖瓣瓣膜手术主要指针以及主要冠脉直径狭窄50%-70%的患者，应考虑CABG

IIaC

对于存在TAVI主要指针和冠脉近端狭窄>70%的患者，应考虑PCI

IIaC

对于存在经导管二尖瓣介入治疗主要指针和冠脉近端狭窄>70%的患者，应考虑PCI

IIaC

直接血运重建和非冠脉介入

对于行CABG且左室射血分数>30%的严重二尖瓣返流患者，建议行二尖瓣手术治疗

IC

对于行CABG的中度二尖瓣返流患者，应考虑二尖瓣手术治疗改善症状

IIaB

对于存在CABG主要指针且左室射血分数≤35%的患者，应考虑修补中重度二尖瓣返流

IIaB

对于存在CABG主要指针，中度二尖瓣返流患者，应考虑负荷试验检测缺血和返流程度

IIaC

对于存在CABG主要指针，主动脉瓣中度狭窄（瓣膜面积1.0-1.5cm2或平均跨瓣膜压力25-40mmHg）的患者，应考虑主动脉瓣膜手术治疗

IIaC

十一、重复血运重建

重复血运重建推荐

推荐

类别和等级

术后早期缺血和搭桥失败

对于以下患者推荐冠脉造影：

1）缺血症状和/或生物标志无异常支持围手术期心肌梗死

2）心电图显示大面积心肌缺血改变

3）新出现明显室壁运动异常

4）血流动力学不稳定

IC

推荐心脏团队专设讨论并根据血运重建难易程度、危险区域、合并症以及一般情况制定重新CABG或PCI决策

IC

对于CABG后早期出现缺血患者，若技术上可行，二次手术优先考虑PCI

IIaC

如行PCI，考虑就原血管或搭桥内乳动脉行血运重建

IIaC

疾病进展，晚期搭桥失败

对于药物治疗仍存在严重症状或广泛缺血的患者，如技术可行，建议重新血运重建

IB

如技术可行，优先考虑PCI

IIaC

如技术可行，优先考虑原血管PCI

IIaC

乳内动脉作为重新CABG的搭桥动脉

IB

对于未用全部内乳动脉作为左前降支搭桥动脉的患者，考虑再次CABG

IIaB

对于病变和解剖结构不适于PCI血运重建的患者可考虑再次CABG

IIbC

如技术可行，对于采用乳内动脉搭桥的患者可考虑行PCI

IIbC

推荐药物洗脱支架用于移植隐静脉PCI

IA

如技术可行，推荐移植隐静脉PCI术中放置远端保护设备

IB

再狭窄

如技术可行，推荐重新PCI

IC

推荐药物洗脱支架用于治疗支架内再狭窄

IA

推荐药物涂层球囊用于治疗支架内再狭窄

IA

应考虑使用血管内超声和/或OCT检测支架相关机制问题

IIaC

支架内血栓形成

推荐急诊PCI修复支架、开放血管和心肌再灌注

IC

双联抗血小板治疗，推荐优先使用P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）

IC

应考虑使用附属血栓抽吸和高压球囊扩张

IIaC

应考虑使用血管内超声和/或OCT检测支架相关机制问题

IIaC

混合手术

在经验丰富的医疗中心，对于特定患者或可考虑联合外科手术和经皮介入治疗

IIbC

十二、心律失常

1.血运重建后心律失常治疗推荐

推荐

类别和等级

无禁忌症情况下推荐β阻滞剂减少CABG后房颤发生

IA

对于房颤高危患者，术前可考虑给予可达龙预防治疗

IIaA

尽管抗血小板治疗，PCI术中/后新发房颤增加卒中和栓塞风险，因此，应根据PCI术外发生房颤抗栓指南考虑抗凝治疗

IIaC

对于卒中高危且存在长期联合抗血小板+口服抗凝治疗禁忌的患者，可以考虑行左心耳封堵+抗血小板治疗

IIbB

CABG后新发房颤增加卒中和栓塞风险，应考虑至少抗凝3个月，随后再次评估卒中风险

IIaC

对于房产患者，可考虑在CABG术中同时堵塞/移除左心耳减少卒中发生

IIbC

2.血运重建室性心律失常预防推荐

推荐

类别和等级

对于院外心跳骤停幸存者，应考虑急诊冠脉造影和血运重建

IIaB

对于电风暴患者，应考虑急诊冠脉造影和血运重建

IIaC

对于左室射血分数<35%的CAD患者，考虑优先检测残余缺血，随后血运重建。

重建之后，优先考虑评估左室重塑逆转至6个月

IIaB

十三、抗栓治疗

1.行 PCI 治疗稳定型 CAD 患者抗栓治疗推荐

推荐

类别和等级

抗血小板治疗预处理

对于解剖结构已知且决定行PCI患者，推荐至少术前2小时氯吡格雷600mg

IA

对于严重CAD高可能性患者，考虑氯吡格雷预处理

IIbC

对于长期服用氯吡格雷75mg患者，一旦确定行PCI可考虑给予新的≥600mg的负荷剂量

IIbC

PCI术中抗血小板治疗

选择性支架植入前建议使用阿司匹林

IB

如术前未服用阿司匹林，推荐口服阿司匹林负荷剂量150-300mg（或静注80-150mg）

IC

对于植入支架，推荐服用氯吡格雷（负荷剂量≥600mg，日常维持量75mg）

IA

尽在应急情况下考虑使用GPIIb/IIIa拮抗剂

IIaC

支架植入后抗血小板治疗

植入裸金属支架后建议至少1个月双联抗血小板（DAPT）

IA

植入药物洗脱支架后建议至少6个月DAPT

IB

对于出血高危患者，植入药物洗脱支架或可考虑缩短DAPT时间（<6个月）

IIbA

推荐终身服用阿司匹林抗血小板治疗

IA

推荐教育患者依从抗血小板治疗的重要性

IC

对于缺血高危、出血低危患者，双联抗血小板可持续6个月以上

IIbC

抗凝治疗

普通肝素70-100U/kg

IB

肝素诱导血小板减少，比伐卢定（一次性注射0.75mg/kg，随后0.75mg/kg/h维持至术后4小时）

IC

出血高危，比伐卢定（一次性注射0.75mg/kg，随后0.75mg/kg/h维持）

IIaA

依诺肝素0.5mg/kg静注

IIaB

2.行 PCI 治疗非 ST 段抬高型 ACS 患者抗栓治疗推荐

推荐

类别和等级

抗血小板治疗

推荐所有无阿司匹林禁忌症患者服用阿司匹林起始负荷剂量150-300mg（静注80-150mg），并长期75-100mg维持

IA

推荐阿司匹林基础上增加一种P2Y12抑制剂，并维持12个月，除非存在禁忌症（如过量出血风险等），选择包括：

IA

1）普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg，1/日维持量）用于冠脉解剖已知且准备行PCI的无普拉格雷禁忌症患者

IB

2）替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2/日维持量）用于中高危缺血风险，无替格瑞洛禁忌症患者（与最初治疗方案无关）

IB

3）氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg，1/日维持量）只在没有普拉格雷或替格瑞洛或这两种药物存在禁忌的情况下使用

IB

紧急情况或发生血栓栓塞并发症时应考虑使用GPIIb/IIIa拮抗剂

IIaC

不推荐冠脉解剖未知患者术前使用普拉格雷

IIIB

不推荐术前使用GPIIb/IIIa拮抗剂

IIIA

抗凝治疗

推荐所有患者PCI术中抗凝治疗

IA

根据缺血和出血风险以及药物安全有效性选择抗凝药物

IC

推荐PCI术中使用比伐卢定（一次性注射0.75mg/kg，随后0.75mg/kg/h维持至术后4小时）作为普通肝素联合GPIIb/IIIa拮抗剂替代治疗

IA

没有比伐卢定情况下推荐普通肝素用于PCI抗凝

IC

建议磺达肝癸钠治疗患者在PCI术中一次性注射普通肝素85IU/kg或60IU/kg+GP IIb/IIIa拮抗剂

IB

对于皮下依诺肝素预处理患者PCI术中考虑使用依诺肝素

IIaB

侵入性操作后考虑停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指针

IIaC

不推荐普通肝素和低分子肝素交错使用

IIIB

3.行直接 PCI 治疗 STEMI 患者抗栓治疗推荐

推荐

类别和等级

抗血小板治疗

推荐所有无阿司匹林禁忌症患者服用阿司匹林起始负荷剂量150-300mg（静注80-150mg），并长期75-100mg维持

IA

推荐阿司匹林基础上增加一种P2Y12抑制剂，并维持12个月，除非存在禁忌症（如过量出血风险等），选择包括：

IA

1）普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg，1/日维持量），无禁忌症情况下

IB

2）替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2/日维持量），无禁忌症情况下

IB

3）氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg，1/日维持量）只在没有普拉格雷或替格瑞洛或这两种药物存在禁忌的情况下使用

IB

推荐首次就诊给予P2Y12抑制剂

IB

紧急情况或有无血流证据或发生血栓栓塞并发症时应考虑使用GPIIb/IIIa拮抗剂

IIaC

运送至直接PCI治疗高危患者可考虑途中使用GPIIb/IIIa拮抗剂

IIbB

抗凝治疗

推荐所有患者PCI术中抗凝治疗

IA

根据缺血和出血风险以及药物安全有效性选择抗凝药物

IC

无GPIIb/IIIa拮抗剂情况下一次性注射普通肝素70-100U/kg

IC

比伐卢定一次性注射0.75mg/kg，随后0.75mg/kg/h维持至术后4小时

IIaA

依诺肝素0.5mg/kg静注联用或不联用GPIIb/IIIa拮抗剂

IIaB

4.需要服用口服抗凝药患者行 PCI 术抗栓治疗推荐

推荐

类别与等级

对于有明确口服抗凝指针患者（例如房颤患者CHA2DS2-VASC评分≥2，静脉血栓栓塞、左室血栓或植入机械瓣等），推荐口服抗凝+抗血小板治疗

IC

如出血风险低（HAS-BLED评分≤2），服用口服抗凝药患者优先选择新一代药物洗脱支架

IIaC

对于稳定型CAD合并房颤且CHA2DS2-VASC评分≥2而HAS-BLED评分≤2的患者，植入裸支架或新一代药物洗脱支架后（新型）口服抗凝药+阿司匹林（75-100mg/日）+氯吡格雷75mg/日起始三联治疗至少持续1个月，随后（新型）口服抗凝药+阿司匹林75-100mg/日或（新型）口服抗凝药+氯吡格雷75mg/日双联治疗持续至12个月

IIaC

对于稳定型CAD合并房颤且CHA2DS2-VASC评分≤1的患者，应考虑双联抗血小板治疗替代起始三联抗血小板治疗

IIaC

对于ACS合并房颤且HAS-BLED评分≤2的患者，（新型）口服抗凝药+阿司匹林（75-100mg/日）+氯吡格雷75mg/日起始三联治疗持续6个月（不考虑支架类型），随后（新型）口服抗凝药+阿司匹林75-100mg/日或（新型）口服抗凝药+氯吡格雷75mg/日双联治疗持续至12个月

IIaC

对于需要服用口服抗凝药且出血高危（HAS-BLED≥3分）患者，口服抗凝药+阿司匹林（75-100mg/日）+氯吡格雷75mg/日三联治疗持续1个月，随后（新型）口服抗凝药+阿司匹林75-100mg/日或（新型）口服抗凝药+氯吡格雷75mg/日双联治疗（不考虑疾病和支架类型）

IIaC

对于特定患者，可考虑新型口服抗凝药+氯吡格雷75mg/kg代替三联治疗

IIbB

不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为起始三联治疗中的一部分

IIIC

ACS患者PCI术后抗凝治疗

对于某些服用阿司匹林和氯吡格雷，且出血风险低的患者，可考虑低剂量利伐沙班（2.5mg2/日）

IIbB

服用口服抗凝药患者PCI术中抗凝治疗

推荐使用胃肠外抗凝

IC

围PCI术期胃肠外抗凝药物（比伐卢定、依诺肝素或普通肝素）