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厥证晕厥诊疗方案

厥证（晕厥）诊疗方案

一、概念：

厥症是泛指突然性的昏倒，不省人事，四肢厥冷，不久即能逐渐苏醒的一类病症。

现代医学晕厥（syncope）是指一过性广泛大脑突然灌注不足或缺氧而发生短暂意识丧失的一种临床综合征。

常突然发作，因肌力消失而倒地，但意识丧失时间短、迅速苏醒和少有后遗症。

根据意识丧失的时间和深度，可分为：

（1）晕厥样感觉：

短暂的意识模糊状态，可伴眩晕、恶心、面色苍白与站立不稳，或称晕厥前兆（presyncope）。

（2）真性晕厥：

常由晕厥样感觉发展而来，意识丧失数秒到数分钟。

（3）惊厥样晕厥：

意识丧失时间稍长，且伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁。

二、病因引起晕厥的病因大致可分为四种类型，绝大多数属于血管反射性晕厥。

1、心源性晕厥

（1）心室流出道梗阻性疾病：

重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、原发性和继发性肺动脉高压等。

（2）心室流入道梗阻性疾病：

重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物阻塞房室瓣口等。

（3）心律失常：

严重的快速性心律失常（阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑）和过缓性心律失常（病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等）。

（4）心脏泵功能衰竭：

急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎、人工心脏瓣膜功能异常等。

（5）急性心脏填塞：

心脏外伤、肿瘤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂、特发性心包炎等。

2、血管反射性晕厥

（1）血管迷走性晕厥：

血管抑制型、心脏抑制型、混合型。

（2）直立性性低血压性晕厥：

疾病性（脊髓痨等）药物性、特发性等。

（3）迷走反射性晕厥：

排尿、排便、咳嗽等动作所致。

（4）颈动脉窦过敏性晕厥：

心脏抑制型、血管抑制型、脑型。

3、血源性晕厥

（1）低血糖性晕厥：

疾病性（胰岛细胞瘤等）、代谢性（垂体功能不全、胃大部切除术后倾倒综合征等）、药物性（胰岛素等）。

（2）重度贫血性晕厥：

造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。

（3）血气异常性晕厥：

低氧血症、过度换气综合征等。

4、脑源性晕厥

（1）神经源性晕厥：

脑血管病（脑动脉硬化、高血压脑病、脑椎基底动脉短暂性缺血性发作等）、癫痫、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。

（2）精神源性晕厥：

重度抑郁症、癔症、恐惧症等。

5、药源性晕厥

（1）心血管药物：

血管扩张剂、抗高血压药、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。

（2）抗精神失常药：

吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等。

（3）其他药物：

长春新碱、乙醇、胰岛素、可卡因等。

三、临床表现突然发生的短暂（历时数秒至数分）意识丧失状态，多无手足抽搐及大小便失禁。

意识恢复后可无特殊不适或仅有短暂而轻微的头晕、乏力等症状。

其特点与病因密切相关：

1、诱因：

心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发；低血糖性晕厥常在空腹时发作；血管迷走性晕厥常在疼痛、精神紧张或见到血液时发作。

2、体位：

体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生；迷走反射性晕厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作时发生；

3、伴随症状：

心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绀、胸闷、胸痛等症状；血管迷走神经性晕厥和低血糖性晕厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶心等症状。

4、发作时的体征：

血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低；高血压脑病性晕厥常伴有血压显著升高；主动脉夹层性晕厥可致两侧上臂血压相差20mmHg以上；心源性晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、异常心音和（或）心律不齐等；神经源性晕厥可伴有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、病理反射阳性等。

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四、辅助检查

1、疑诊心源性晕厥，应做心电图、X线胸片、心脏超声心动图、运动试验、动态心电图、心脏电生理检查和（或）心血管造影等检查。

2、疑诊血管反射性晕厥，应作颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、Valsava动作试验和（或）直立倾斜试验等检查。

3、疑诊血源性晕厥，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规和（或）血液生化等检查。

4 、疑诊脑源性晕厥，应作颈椎X线片、脑电图、脑血流图、脑脊液常规、头颅CT或MRI、脑血管造影和（或）筛选性精神检查等。

5、对不明原因的晕厥，宜作直立倾斜试验。

直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段。

该试验前必须停服心血管活性药物5个半衰期以上，并卧床休息一夜；试验当日清晨禁食，患者仰卧于检查床上30min，然后测心率和血压至稳定基础水平。

此后将将检查床头侧迅速上升至60°-80°，每5分钟记录一次心率和血压。

如病人出现恶心、头晕、出汗、面色苍白等晕厥前驱症状时，改为每分钟记录一次。

直至45min或出现晕厥伴明显心率减慢和血压降低，出现阳性表现时应立即将患者恢复至平卧位。

如未出现晕厥，可将患者恢复至平卧位5min后，相继分别静滴异丙肾上腺素1、3、5 μg/min，各持续5min后重复该实验，如仍未出现晕厥为阴性。

直立倾斜试验的明确适应证：

①反复晕厥或近乎晕厥者；②一次晕厥发作，但患者从事高危职业，如机动车驾驶员、高空作业者等，无论有无器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验；③虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排除血管迷走性晕厥时，需进一步确认以确定相应治疗方案；④运动诱发或与运动相伴的晕厥。

直立倾斜试验的禁忌证：

①主动脉狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者；②重度二尖瓣狭窄伴晕厥者；③已知有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者；④严重脑血管疾病的晕厥患者。

直立倾斜试验阳性判断标准：

患者出现血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或接近晕厥者为倾斜试验阳性。

血压下降标准为：

收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。

有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或晕厥先兆，仍应判断阳性。

五、诊断与鉴别诊断  

根据突然发生的短暂意识丧失、昏到在地、迅速苏醒和少有后遗症等特点应考虑晕厥的诊断。

1、下列情况应考虑血管迷走性晕厥的可能：

①多发生在体质较弱的年轻女性；②常发生在直立位；③晕厥前常有诱因或晕厥先兆；④发作时伴有血压下降，心率减慢，面色苍白，且持续到晕厥后期；⑤平卧后恢复较快，无明显后遗症；⑥直立倾斜试验阳性。

2、下列情况应考虑心原性晕厥的可能：

①仰卧位发生晕厥；②有心脏病病史，晕厥时伴有明显的心律（率）改变；③发作时有显著发绀或癫痫样抽搐；④发作时心音听不清或有严重的心律失常；⑤发作间期心脏听诊发现有固定的或随体位改变的器质性杂音；⑥晕厥后有明显胸痛或伴有心原性休克；⑦心电图示QT间期延长。

3、其它：

由卧位突然变为直立位时出现晕厥，提示体位性低血压引起的晕厥；青壮年

夜间睡醒后起床排尿时突然出现的晕厥，考虑是排尿性晕厥；低血糖引起的晕厥发作前常有饥饿、软弱、出冷汗等症状。

但临床医生罕有目睹晕厥的全过程，晕厥需与以下情况鉴别：

（1）眩晕：

有旋转感而无意识丧失；

（2）癔症：

多有精神诱因，发病有暗示性和多变性特点；（3）癫痫失神小发作：

儿童期起病，突发突止，表现为突发性凝视，意识障碍，伴眼睑和面部的轻度痉挛性运动，极少倾跌；（4）癫痫大发作：

通常有发绀、口吐白沫、咬舌、尿失禁，抽搐时间持续1-2分钟。

六、治疗  

（一）中医治疗

基本原则——醒神回厥

实证——开窍、化痰、辟秽而醒神：

适用于邪实窍闭神昏之证

以辛香走窜药物为主，具通关开窍作用，剂型：

丸、散、气雾、含化、注射适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏。

虚证——益气回阳救逆通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄力而醒神。

（二）证治分类

1.气厥

剧痛，或清志剧变，引起面色苍白，四肢厥冷，手足指趾发青，脉微细欲绝，神识昏愦，临床上称为神经性休克

（1）实证：

症状——由情志异常、精神刺激而诱发

突然昏倒，不省人事，口噤拳握—肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，阻塞心窍

呼吸气粗—肝气上逆于肺，肺气郁闭不宣

四肢厥冷—阳气被郁，失于温煦

苔薄白，脉浮或沉弦—肝气郁滞，气闭于内

证机概要——肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机

治法——开窍，顺气，解郁

代表方——通关散合五磨饮子加减

急救—通关散：

辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒，本法仅适用于气厥实证。

也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服

常用药——通关散：

皂角—辛温开窍

细辛—走窜宣散，合用之以通诸窍

苏醒后——五磨饮子：

沉香、乌药—降气调肝

槟榔、枳实、木香—行气批破滞

加檀香、丁香、藿香—理气宽胸

加减——肝阳偏亢（头痛头晕，面赤烦躁）—加钩藤、石决明、磁石

兼有痰热者（喉中痰鸣，痰壅气塞）—加胆南星、贝母、橘红、竹沥

醒后苦笑无常，睡眠不宁者—加茯神、远志、枣仁

临证备要——此类病人常有类似既往病史，发作前有明显的精神因素，故平时可服用柴胡舒肝散、逍遥散之类，以理气解郁，调和肝脾

（2）虚证

症状——发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱—元气素虚，加之情绪紧张、恐惧、疲劳、饥饿等诱因

肢冷—阳气衰微，难以温通

汗出—卫外不固

舌淡，脉沉细微—阳虚气陷之证

证机概要——元气素虚，清阳不升，神明失养

治法——补气，回阳，醒神

代表方——急救：

生脉注射液、参附注射液、参附青注射液（补气摄津醒神）

或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水

苏醒后—汤剂：

四味回阳饮

生脉注射液—重在益气生津

参附注射液、四味回阳饮—均能益气回阳

代表药——人参—大补元气

附子、炮姜—温里回阳

甘草—和中缓急

加减——汗出多—黄芪、白术、煅龙牡、山萸肉

心悸不宁—加远志、炒枣仁、柏子仁

食欲不振—白术、茯苓、陈皮

临证备要——本证也有反复发作倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。

另可加用甘麦大枣汤，养心宁神，甘润缓急

2.血厥

各种出血，如急性胃、十二指肠出血，女性宫外孕破裂出血。

大量出血后，低血容量，面色惨白，冷汗淋漓，心悸怔忡，四肢厥冷，临床称之为出血性休克。

（1）实证

症状——平素易发眩晕，多因急躁恼怒或入厕努责排便而发

突然昏倒，不醒人事，牙关紧闭—暴怒伤肝，肝气上逆，血随气升，闭阻清窍

面赤唇紫，舌红—由于气逆血菀于上

脉沉弦—肝气上逆之征

证机概要——怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍

治法——平肝潜阳，理气通瘀

代表方——急救：

先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭

或以醋或童便火淬，取烟熏鼻

汤剂：

羚羊钩藤汤或通瘀煎加减

常用药——归尾、红花、山楂—活血化瘀

通瘀煎乌药、青皮、木香、香附—顺气开郁

泽泻—性下行而泻，引血下行

羚角钩藤汤—平肝潜阳熄风，适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕

羚羊角、钩藤—清热平肝内熄风

生地、白芍—滋阴柔肝

竹茹、贝母—清热化痰

茯神—养心安神

桑叶、菊花—清肝泻热

甘草—调和药物

加减——急躁易怒，肝热甚者—加菊花、丹皮、龙胆草

兼见阴虚不足，眩晕头痛者—加生地、枸杞子、珍珠母

（2）虚证

症状——常发生于创伤、吐衄、便血、妇女暴崩、大汗吐泻之后

突然昏厥，面色苍白，口唇无华—失血过多，血虚不能上荣

四肢振颤—气血不能达于四末，筋脉失养

目陷口张，自汗肢冷，气息低微—营阴内衰，气随血脱

舌质淡，脉芤或细数无力—失血过多，阴伤气耗

证机概要——血出过多，气随血脱，神明失养

治法——补养气血

代表方——急救：

独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水

人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血

汤剂：

人参养营汤

常用药——独参汤—大补元气

人参、黄芪—益气

当归、熟地黄—养血

白芍、五味子—敛阴

白术、茯苓、远志、甘草—健脾安神

肉桂—温养气血

生姜、大枣—和中补血

陈皮—行气

加减—自汗肤冷，呼吸微弱—加附子、干姜

口干少津—加麦冬、玉竹、沙参

心悸少寐—龙眼肉、枣仁

出血不止—加仙鹤草、藕节、侧柏叶

3．痰厥

症状——素有咳喘宿疾，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后发病

突然昏厥—痰随气升，上闭清窍

喉有痰声，或呕吐涎沫—痰壅气道，痰气相击

胸闷气粗—痰浊阻滞，气机不畅

舌苔白腻，脉弦滑—痰浊内阻之象

证机概要——肝郁肺闭痹，痰随气升，上闭清窍

治法——行气豁痰

代表方——导痰汤加减本方燥湿化痰，行气开郁。

适用于风痰上逆，时发晕厥，头晕，胸闷，痰多等证

常用药——半夏、茯苓、陈皮—健脾燥湿化痰

胆南星—清热化痰

枳实—导气下行

加苏子、白芥子—化痰降气

加减——痰湿化热（口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数）—加黄芩、栀子、竹茹、栝楼仁

4.暑厥

症状——发于暑热夏季，或高温环境下感受暑邪

胸闷身热，面色潮红—邪热内闭

眩晕、头痛—感受暑邪，暑热上犯于脑

谵妄—暑热扰心，元神散乱

舌红干，脉洪数

治法——清暑益气，开窍醒神

代表方——急救：

清开灵注射液，静滴

万氏牛黄清心丸、紫雪丹灌服或鼻饲

将患者移至阴凉通风处，吸氧、输液、降温

汤剂：

白虎加人参汤或清暑益气汤

常用药——白虎汤—清热解暑

人参—益气保津

清暑西洋参—生津益气

益气麦冬、知母—滋阴清热

汤黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣——清解暑热

临证备要——芳香辟秽汤：

藿香15，佩兰10白蔻10，白芥子10，滑石10，

郁金6，厚朴6，杏仁6，苡仁20，送服玉枢丹。

5.食厥

症状——暴饮过食，又骤逢恼怒之后，突发昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，舌苔

厚腻，脉滑实

治法——和中消导

代表方——急救：

昏厥发生于食后不久，先用盐汤探吐以祛实邪

汤剂：

继用保和丸合神术散

常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食化滞

藿香、苍术、厚朴、砂仁—理气化浊

半夏、陈皮、茯苓—健脾化痰

（三）西医治疗

1、晕厥发作时的治疗  

（1）体位：

晕厥发作时，应立即将患者置于平卧位，密切监测心率、血压、呼吸、意识等生命体征，并静脉输液。

（2）药物：

对血压明显下降者应快速补充血容量，酌情选用多巴胺间羟胺等药物；对明显心动过缓者应酌情选用山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素等药物。

  2、病因治疗  

引起晕厥的病因很多，晕厥发生时应积极寻找病因并进行针对性治疗。

（1）血管迷走性晕厥患者，发作后平卧可自动缓解；发作频繁者，可给予β受体阻滞剂、抗胆碱能药物及安装起搏器等治疗。

①β-受体阻滞剂：

此类药物主要通过其负性肌力作用以及对交感神经系统和儿茶酚胺的抑制作用，阻断或减弱对心脏机械感受器（C纤维）的刺激，降低心室壁张力，减弱心肌收缩力，防止动脉血管扩张。

可选用普奈洛尔 30mg/日；或美托洛尔 50mg/日；或阿替洛尔 100mg/日。

②抗胆碱药：

通过阻断乙酰胆碱与受体结合，减轻迷走神经张力，调节中枢交感传出功能，达到预防晕厥的效果。

可选用东莨菪碱、阿托品、普鲁本辛等。

③丙吡胺：

通过负性肌力作用及抗胆碱能作用，可以抑制心脏机械感受器的兴奋，预防晕厥的发生。

④钙离子拮抗剂：

防治血管迷走性晕厥的有效率约70%。

其作用机制为降低心肌收缩力和心壁机械感受器的兴奋性，提高脑组织的缺血阈值。

可选用维拉帕米。

⑤安装起搏器：

以心脏抑制型为主而药物效果不好的患者，可考虑置入人工起搏器。

一般选用双腔起搏器，当心脏抑制、心动过缓时，起搏器发放脉冲，维持正常心率而缓解症状。

（2）心原性晕厥患者，应针对引发晕厥的心律失常及基础心脏病进行治疗等。

①纠正心律失常，根据心律失常类型选用药物或非药物治疗，包括电除颤和人工心脏起搏。

②主动脉狭窄的病人应适当限制体力活动，防止晕厥的发生，对于反复发作的患者应考虑手术治疗，解除瓣膜的狭窄。

③心脏粘液瘤的患者一经确诊应立即切除肿瘤。

④先天性Q-T间期延长患者，可口服β-受体阻滞剂治疗，如果效果不好，可以与苯妥英钠、苯巴比妥合用，仍无效时，可以切除左侧颈交感神经节或安装自动转复除颤器。

获得性Q-T间期延长者，针对病因处理，如纠正电解质失衡、停服致Q-T间期延长的药物以及治疗原发心脏病等。

（3）血源性晕厥应纠治低血糖、重度贫血和防止过度换气等。

（4）脑源性晕厥应治疗相关的神经、精神性疾患等。

（5）颈动脉窦过敏性晕厥患者，用抗胆碱能药物治疗可获满意疗效；平时避免穿衣领过高的衣服，不要急速转动头部，对反复发作内科治疗无效者，可考虑外科治疗。

（6）体位性低血压的患者改变体位时动作要慢，避免骤然起立；平时宜穿弹力袜，紧身裤等；宜摄入富含蛋白质的食物，可适当增加食盐量，以增加血容量等。

七、健康指导

1．加强锻炼，注意营养，增强体质。

2．加强思想修养，陶冶情操，避免不良的精神和环境刺激。

3．对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展变化，采取相应的措施救治。

4．患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。

5．所有厥证患者，均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。

七、疗效评价 

（一）评价标准 

疗效标准参照1993年卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗晕厥的临床研究指导原则”的疗效判定标准。

1、综合疗效判定标准 

（1）临床治愈：

临床症状、体征消失，实验室各项检查恢复正常。

（2）显效：

临床症状、体征基本消失，心电图、血清心肌酶基本恢复正常，其他有明显改善。

（3）有效：

临床症状、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善。

（4）无效：

临床症状、体征及实验室检查均无改善。

 2、证候判定标准 

（1）临床治愈：

中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。

（2）显效：

中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。

（3）有效：

中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。

（4）无效：

中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少都足30%。

 3、症状判定标准 

（1）临床治愈：

临床症状消失。

（2）显效：

临床症状基本消失。

（3）有效；临床症状有所改善。

（4）无效：

临床症状无改善。