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各科病历书写范文免费完整版
-----------呼吸内科病历示例
入院记录
林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。
因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。
每年发作2~3次,多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。
每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。
上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。
经常服用止咳、祛痰、平喘药。
1989年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。
时有发热,多在38℃左右。
痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
曾在本市××医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。
出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。
咯黄色脓性痰,不易咯出。
心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绀。
进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。
经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。
于今日送我院求诊。
检验白细胞计数11×109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。
今日下午入院。
平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1965年曾患“流感”。
1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。
1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难,夜间尿频。
出生原籍,23岁上海,25岁始从事琴师工作,共40余年,有长期松香接触史。
吸烟40年,每天10支左右;1981年已戒烟。
无饮酒嗜好。
1945年结婚,妻健在。
一子三女身体健康。
父于1955年病故,死因不明。
母1957年因“肺气肿”病故。
否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查 体温36℃,脉搏10/min,呼吸32/min。
血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常,营养中等,慢性重病容。
神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。
烦躁,体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。
桶状胸,肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称,节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强,呈过清音。
两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。
全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验 血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8×1012/L(480万),白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。
X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。
最后诊断(1991-12-8)初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病,心力衰竭
慢性肺源性心脏病,心力衰竭 肺功能Ⅳ级,心功能Ⅳ级
心功能Ⅳ级2.胃下垂
2.胃下垂3.前列腺肥大
3.前列腺肥大4.缺齿,
4.缺齿,
入院病历
姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师
性别男住址上海市新丰路351弄4号
年龄68岁入院日期1990-12-7
婚否已病史采集日期1990-12-7 14:
30
籍贯浙江省嵊县病史记录日期1990-12-7
民族汉病史陈述者本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。
每年发作2~3次,多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。
时有发热(多在38℃左右)。
痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。
发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。
出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后,上述症状又发作。
痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊,血像:
白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。
近10年未作预防接种。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院。
自1962年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,7~10天即可好转,每年发作2~3次,1974年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。
上楼、干重活时有气急感。
1982年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。
近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。
半月前受凉后,上述症状又发作。
于今日收容入院。
母因“肺气肿”于1950年病故。
患者担任琴师40余年,有长期松香接触史。
体检:
体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min。
血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。
神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。
颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。
两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。
心尖搏动剑突下明显。
肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及。
双下肢凹陷性浮肿。
血像:
白细胞计数11×109/L(11000),中性80%。
胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。
最后诊断(1990-12-8)初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心脏病,心力衰竭,2.胃下垂
心功能Ⅳ级3.前列腺肥大
2.胃下垂4.缺齿,
3.前列腺肥大
4.缺齿,
----第五节 心脏内科病历
入院记录
辛志强,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年,加重2月余,于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年~1956年间,常宿营野外,经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。
1968年起,晨起发觉双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。
1970年,于快步行走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。
1976年后,快步行走200m即感心悸、气急,同时易患“感冒”,咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。
1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。
1988年以后,则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展到腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐臌膨隆,无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。
1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来,一直服用地高辛,每日0.25mg。
于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。
咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫样,每日30~50ml左右,偶伴发热则咯脓性痰,无胸痛、咯血史。
1976年发现血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。
1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史。
出生于原籍。
1952年入伍后初4年经常在野外宿营。
无疫水接触史。
吸烟近40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。
喜饮酒,每日约100ml,,近2年来少饮,家族中无类似病史。
体检检查 体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,头皮无疮疖瘢痕及压痛,无脱发。
双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。
结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。
耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。
无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。
口角轻度发绀,无疱疹。
7∣6龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中,舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
悬雍垂居中,软腭运动对称。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。
双侧呼吸运动一致,呼吸动度增强,语颤相等,无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间,无胸膜摩擦音。
心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,无局限隆起。
心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。
心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。
心率120±/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。
及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音,向颈部传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音,不传导。
P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆,两侧对称,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。
左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。
腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。
脾肋下2cm质中、边钝,胆囊、肾未触及。
肝颈静脉回流征阳性,腹围83cm。
腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物,阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。
腰骶部、下肢凹陷性浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。
巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。
检验 血常规,红细胞4×1012/L(400万),血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.
X线 胸透:
心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。
心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
最后诊断(1991-3-12)初步诊断
同右1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎,感染加重
4.龋病7∣6
入院病历
姓名辛志强工作单位职别上海饭店副经理
性别男住址上海市凤阳路716号
年龄60岁入院日期1991-3-11,10:
00
婚否已婚病史采取日期1991-3-11,10:
00
籍贯山东平原县病史记录日期1991-3-11,10:
00
民族汉病情陈述者本人
主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。
1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1970年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。
1976年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。
今日入院治疗。
动性浊音。
小结
患者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。
22年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。
并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样,每日30~50ml左右。
体检发现T37.8℃,心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。
白细胞计数14.5×109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主,伴有肺内淤血征象。
心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。
最后诊断(1991-3-12)初步诊断
同右1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎,感染加重
4.龋病7∣6
病程记录
1991-3-11
病人于上午10时入院。
入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心率120±/min,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注,1小时后排尿200ml,心率100±/min,自觉症状稍有改善。
根据病史特点:
起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。
起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。
22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。
体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,心尖区伴有舒张期震颤,故拟诊风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年,全心衰10年,反复发生浮肿,而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。
此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。
同时病人长期应用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。
1991-4-15 出院记录
患者辛志刚,男性,60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余,于1991-3-11入院,1991-4-15病情改善出院,共住院35天。
病人入院时心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热,白细胞增高。
入院后给青、链霉素治疗2周,同时用强心、利尿等药物,辅以支持治疗,感染已控制,心衰基本纠正。
目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,心律绝对不齐。
肝肋下9cm,质偏硬。
脾肋下2cm,质中边钝。
腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢有轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。
出院诊断 ①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级;②心源性肝硬化,失代偿期;③慢性支气管炎感染加重;④龋病7∣6。
出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。
防止呼吸道感染,注意休息、防寒,严格限制钠盐摄入。
----第六节 消化内科病历
入院记录
李法金,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史,当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定的节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。
每次发作持续2~3周。
长期以来,间歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。
1985年冬天起,发作时间延长,间歇时间缩短,1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重,疼痛失去规律性,进食后不缓解,甚或加重,常因疼痛不能进食,服阿托品无效。
疼痛向背部放射,无发热,不厌油,喜按。
4月22日解柏油样软便一次,约200g,不伴头昏、冷汗,经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊,以“十二指肠球部溃疡,活动期,肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳,易惊醒。
近二日大便未解,尿色不黄。
平素体健,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史,无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。
近二年登二楼感气短,易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海,1970年到安徽凤阳农村劳动,1980年回沪。
20岁起吸烟至今,每日半包,偶饮酒。
26岁结婚,生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎,神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。
女儿体健。
体格检查体温36.8℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形,巩膜不黄,耳、鼻正常,唇无发绀,义齿,扁桃体不肿大。
颈软,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中。
甲状腺不肿大,胸廓呈桶状,两侧对称,肋间隙增宽,胸式呼吸稍弱,叩诊反响增强,肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音双侧同等减低,无摩擦音及干、湿罗音。
未见心尖搏动。
叩诊心界略小,心音正常,A2>P2,心率76/min,律齐。
各瓣音区无杂音,无心包摩擦音,腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,未触及包块。
肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。
脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。
肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,上下全长18cm,无移动性浊音。
肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。
外生殖器正常,肛门无外痔及瘘管。
脊柱、四肢无畸形,活动良好,无周围血管征。
神经系统检查,生理反射正常,病理反射未引出。
检验 红细胞计数4.2×1012/L(420万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×109/L(7600万/μl),中性66%,淋巴34%。
尿常规阴性。
粪常规棕色,软,隐血试验++,镜检阴性。
B型超声检查 肝上界6肋间,右叶斜径13cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.2cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰。
脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及,胆囊5×2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。
最后诊断(1990-4-30)初步诊断
1.十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻1.十二指肠球部溃疡,活动期
2.慢性浅表性胃炎2.慢性浅表性胃炎
3.肝硬化隐原性,代偿期3.隐原性肝硬化?
4.慢性支气管炎4.慢性支气管炎
5.慢性阻塞性肺气肿5.慢性阻塞性肺气肿
6.义齿6.义齿
入院病历
姓名李法金工作单位上海缝纫机厂退休电工
性别男住址本市平望路20号
年龄60岁入院日期1990-4-26
婚姻已病史采取日期 1990-4-26
籍贯上海病史记录日期1990-4-26
民族汉病情陈述者本人
主诉 反复上腹痛20年,加重2月。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。
进食后腹痛缓解,不影响食欲。
有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。
发作一般持续2~3周。
以后每逢寒冷季节 ,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。
长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治疗。
1985年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。
1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,今年3月上腹痛加重,服阿托品无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热
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