急诊科医嘱.docx
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急诊科医嘱
急诊科常规用药、处理医嘱
留观病房常规:
一次性输液器、留置针、透明敷贴(3M敷料贴)、肝素锁、中流量给氧、血氧监测、心电监测、一次性中心吸氧管、监护病房床位费、门诊快速血糖监测、血糖纸、
生化:
急诊肝功5项、急诊肾功3项、急诊心肌酶3项、急诊电解质6项、急诊凝血4项、急诊胰腺酶2项、急诊随机血糖、
血常规:
急诊血常规(静脉血)、(急诊ABO和Rh血型(玻片法)(消化道出血时、蛛网膜下腔出血DSA及输血前查)、输血前8项)
急诊凝血4项、急诊快速心肺功能5项(必要时查)
急诊粪便常规和隐血、急诊β-HCG定量(查怀孕)
急诊常规心电图检查(床边十二导联)
颅脑CT平扫(三维)、
急救车医嘱:
救护车费1车/次,出诊2-3,担架员抬护服务(随车出诊)1-3车/次,+(院前急救费1次)
微量泵医嘱:
使用微量泵或输液泵每小时加收(硝普钠、硝酸甘油+避光延长管,其他用延长管),
胃管医嘱:
胃肠减压,一次性胃管,鼻饲管置管,负压引流瓶保持负压记24h出量
导尿医嘱:
导尿,留置导尿,记24h尿量,会阴抹洗,一次性导尿包
吸痰:
第一天开持续吸痰护理,第二天开吸痰护理。
无创辅助通气:
无创辅助通气,呼吸回路
气管切开:
呼吸机辅助呼吸,气管切开术,一次性气管切开套管(进口)
经口气管插管医嘱:
气管插管术(指经口插管)、一次性气管插管(进口)、呼吸机辅助呼吸、呼吸回路
气管插管镇静:
力月西3mg,NS40ml+力月西50mg(10mg/2ml)现推3ml,后2ml/h泵入,后不行可加用丙泊酚50ml/0.5g(0.2g/20ml),可先推3ml。
5ml/h。
中央静脉置管术医嘱:
中心静脉穿刺置管术,中心静脉导管套件(贝朗),盐酸利多卡因注射液(5ml:
0.1g/支),大换药,小清创缝合。
输血医嘱:
(血红蛋白<60g/L,或Hct<0.2,);(先备某某血,输某某血,在某某血(带价钱))
急诊血常规、急诊ABO和Rh血型(玻片法、凝胶法—较佳)、输血前传染病8项、输血知情同意书(要求家属签字)、输血申请单(红色手写)、输血申请单(电脑打印)、手写处方单(输血成分及量)、备悬浮少白细胞红细胞1.5u(*几次)、悬浮少白细胞红细胞1.5u(*几次)、(几次)*急诊交叉配血(输几次开几次)、急诊不完全抗体筛查、盐酸异丙嗪注射液25mgim、生理盐水250(冲管)。
一次性输血器。
门诊输血。
改善凝血(血小板<50,纤维蛋白原<0.8,PT延长),准备同上,
输冷沉淀2u(*几次,大剂量法每次15mg/Kg,一般成人15u,维持法5-7mg/kg,一般成人5-7u)、输病毒灭活滤白血浆200ml*几次,冰冻血小板1个治疗量(10u),维生素K110-20mgim/iv(10mg:
1ml/支),可q6-8-12h(每日不超过40mg)(一病人Fg<0.6,plt5,PT>120s,血小板1治疗量,冷沉淀6u,血浆400ml)
输冷沉淀4-8U/输病毒灭活虑白血浆400ml----一般纤维蛋白原小于0.6g常规应输冷沉淀补充纤维蛋白原,若并有PT或APTT延长明显(大于2倍正常值上限),则还要常规加输血浆补充凝血因子。
洗胃医嘱:
洗胃(使用洗胃机)(含插胃管及冲洗),一次性胃管
青霉素皮试医嘱:
NS10mlast,青霉素钠80万IUim-1点皮试
破伤风:
NS10mlast,破伤风抗毒素1500IUim-1点皮试
毒蛇咬伤医嘱:
血常规、生化、凝血(头三天)。
{制}双黄蛇伤散(50g)50-100外用,中换药,中药封包治疗(含药物调配),放血疗法,穴位注射。
GS250ml+痰热清20ml(可不要,用生理盐水250ml冲管),NS100+头孢硫脒/头孢替安/头孢孟多/头孢呋辛/头孢西丁钠2g,也可用左克、头孢哌酮钠他唑巴坦钠(+可加地塞米松10mg),利多卡因0.1g+地塞米松10mg封闭(+糜蛋白酶10-20mg效佳头1天),NS250+精制抗蝮蛇毒血清6000u(皮试)ivgtt,破伤风抗毒素1500IUim-1(NS10mlast,破伤风抗毒素1500IUim-1点皮试(可加,可不加,不加NS1mlbid)。
呋塞米注射液20mgiv或甘露醇注射液125ml或250ml静滴。
{制}蛇毒清合剂(500ml)20mlTidpo。
1、血液毒:
青竹蛇(深圳90%以上,常见)、蝮蛇类——无蝮蛇血清可用五步蛇血清
2、神经毒:
金、银花蛇、海蛇(口角流涎、呼吸困难、呼吸肌麻痹、眼脸下垂、心跳快)——银环蛇血清
3、混合毒:
眼镜蛇:
以呼吸暂停为主(坏死不明显)
眼镜王蛇:
易致肢体肌肉坏死,不引起凝血障碍,可用活血药(坏死为主)
眼镜蛇咬伤无眼镜蛇血清,可用银环蛇血清。
无毒蛇环状牙印,有毒射单个、双个牙印。
神经毒引起CK明显上升(组织坏死),对心脏受损看CK-MB、肌钙蛋白。
青竹蛇咬伤(结扎每半小时,放松5min)
1、放血:
第一天放牙印处,换针头,放肿胀部(先下后上),神经毒及混合毒可十字切开,血液毒不切开,防止坏死。
2、封闭:
利多卡因+地塞米松(有糜蛋白酶封闭效佳)<24h(>6h意义不大,严重者也要做,也可用蛇毒血清封闭)
3、蛇毒血清:
地塞米松10-20(第一天,糖尿病少用,或不用,可加入头孢组、血清组),呋塞米(第一天主要排毒,第二天肿甚用消肿)、甘露醇250ml(成人,效佳),破伤风、蛇毒血清(皮试)
4、热毒宁、痰热清(副反应大)
5、NS250ml+维生素K120mg(对抗头孢对凝血损伤),转化糖电解质250ml、NS500ml+KCL15ml(防利尿甚引起低钾血症)。
第一天补液大于1500ml,年龄大、心衰者要慢、少。
6、蛇药:
蛇毒清合剂:
神经、混合毒
凉血合剂:
血液毒(犀角地黄汤+三黄泻心汤+半枝莲、半边莲、赤芍、丹皮、墨旱莲、黄芩、黄柏、黄连、大黄(不后下)。
7、头孢二代
8、外用:
双黄蛇伤散(三黄泻心汤为主)50-100g
中药硬膏贴(清热消肿膏)
哮喘:
NS100+甲强龙40-80mgivgtt(地塞米松5-10mg+NS10-20mliv)
NS5+吸入用布地奈德2ml+复方异丙托溴铵2.5ml雾化(雾化吸入,一次性雾化吸入,Bid)
GS250/NS100+氨茶碱0.25givgtt(GS50+0.25gIV)
NS100+氨溴索(沐舒坦)30-60mgivgttqd-bid,NS50ml+氨溴索30mgiv。
NS40+氨茶碱0.25g+地塞米松10mg泵入(20min)
氨茶碱缓释片或控释片0.2gbidpo,氨茶碱0.1gtidpo。
复方甲氧那明(阿斯美)2#potid孟鲁斯特钠10mgpoqn
抗感染:
GS250+左氧氟沙星0.3-0.4givgtt,NS250+头孢硫脒1.5-2gqd,NS100ml+头孢曲松2givgtt
NS100/250+头孢哌酮钠他唑巴坦钠2givgttbid,NS100/250+头孢西丁钠2-3gqd(1gbid)。
NS100ml+头孢孟多脂钠2givgttbid/qd,奥硝唑氯化钠注射液200mlivgttqd。
盐酸莫西沙星注射液(拜复乐)250mlivgttqd。
依诺沙星200mlivgttqd。
NS250ml+五水头孢唑林钠2gqd。
NS250ml+青霉素钠640万Uivgtt。
头孢丙烯分散片(250mg)500mgpoqd-bid。
头孢丙烯胶囊(0.25g*6粒)0.5gqd-bid,盐酸安妥沙星0.2gpoqd,克拉霉素缓释胶囊(0.25g*4粒)0.5gqd,头孢泊肟酯胶囊(0.1g*6粒)0.1-0.2gbid。
头孢克肟100mgpobid。
盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片(75mg*12片)150mgtip。
营养:
氨基酸(20AA)500mlivgtt,NS(GN)500+vitC2g+vitB6200mg+(KCL10ml)ivgtt,
NS(GN)500+vitC1g+vitB6100mg+(KCL10ml)ivgtt,转化糖电解质250ivgtt,
GS250+vitC2givgtt。
复方氯化钠(林格氏液含很少量钾)500ivgtt,GN500+KCL15mlivgtt。
10%中/长链脂肪乳注射液250mlivgtt。
10%GS500+50%GS20(20-60)+KCL10ivgtt。
葡萄糖注射液10%250mL+vitC2g+vitB610g+三磷酸腺苷二钠注射液(20mg:
2ml/支)40mg。
静滴复方氨基酸注射液500ml+氯化钾注射液10%10ml、果糖注射液250ml+维生素C注射液1g+维生素B6注射液100mg+氯化钾注射液10%5ml补液营养支持。
多维元素胶囊0.5gpoqd。
降压:
GS50ml+硝普钠50mg泵入(0.6ml/h相当10ug/min)使用微量泵或输液泵每小时加收(硝普钠+避光延长管),NS40ml+硝酸甘油50mg泵入(同前),硝苯地平控释片(拜新同)30mgpo,硝苯地平缓释片(圣通平)10-20mgpobid,替米沙坦80mgpoqd。
NS40ml+硝酸甘油25mg泵入(浓度减半)
活血化瘀
GS250+丹参多酚酸盐200mg(4瓶)ivgtt,NS250+丹红注射液40-60ml,GS250+疏血通8ml,GS250+血塞通400mgivgtt。
抗过敏:
异丙嗪25mgim,GS/NS100+地塞米松10mg+vitC2givgtt(地米5-10mgiv(或加NS10-20)
10%GS100+葡萄糖酸钙10mgivgtt,氯雷他定10mgpo,
降血钾
呋塞米20-40mgiv,NS100+葡萄糖酸钙10mlivgtt,GS500+胰岛素4uivgtt,血透会诊
补血钾
10%KCL20mlpoq2h,KCL或门冬氨酸钾镁2g加到液体里,补钾尽量用氯化钠。
血钾比较低时(3以下时)加硫酸镁注射液25%(2.5g:
10ml/支)10ml与钾同补,血钾低于2时,在中心静脉下泵10%KCL6-7ml/h。
降颅内压
甘露醇125-250mlivgtt,呋塞米20-40mgiv,白蛋白(50ml:
10g)ivgtt
醒脑开窍
GS/NS250+醒脑静20mlivgtt,
营养脑神经:
GS250+依达拉奉30mgivgtt,NS250+曲克芦丁脑蛋白水解物注射液10mlivgtt。
NS/GS250ml+奥拉西坦4givgtt。
NS250+小牛血清去蛋白注射液30ml
抗头晕
NS100+天麻素注射液6ml
止呕
盐酸甲氧氯普胺注射液(胃复安)10mgim,异丙嗪25mgim,
退热
NS3-4+赖氨匹林(来比林)0.9gim/iv,右旋布洛芬片200mgpo必要时。
双分伪麻[日用]/美扑伪麻[日夜百服宁]1片必要时。
物理降温。
NS10-100ml+地塞米松5-10mg。
高热(41+42℃,上面常规降不下来)
异丙嗪注射液50mg+氯丙嗪注射液50mg+度冷丁100mg共6ml一组)
0.9%NS30ml微量泵入45ml/h
----异丙嗪注射液50mg
-----度冷丁100mg
清热化痰
NS/GS250+痰热清20mlivgtt。
NS/GS250+热毒宁20mlivgtt。
止痛
曲马多100mgim,盐酸消旋山莨菪碱注射液(6542)10mgim/iv,NS100ml/GS250+间苯三酚(40mg/支)120mgivgtt(解痉止痛,不出现阿托品症状)(也可1-2支im/iv)。
盐酸哌替啶(度冷丁)0.1gim。
硫酸阿托品0.5mg(1支)im。
呼吸兴奋剂
NS60+纳洛酮(0.4mg/支)3.6mg泵入(20min),GS100+纳洛酮1.2mgivgtt,纳洛酮1.6mg+NS20mliv,NS20ml+注射用盐酸纳洛酮(0.4mg/支)1.2mgtidiv,
NS40+尼可刹米注射液(0.375g:
1.5ml/支,可拉明)4.5ml泵入
低血糖:
50%GS40(iv20ml)予泵入20min,50%GS40mlpo
降血脂
辛伐他汀20mgpoqd,阿托伐他汀20-40mgpoqn。
护肝
葡萄糖注射液10%(100ml)或GS/NS250+注射用还原型谷胱甘肽钠1.2givgtt。
NS100+复方甘草酸苷注射液(美能)40ml,GS250+促肝细胞生长素120ug,GS250+甘草酸二苷(50mg/10ml,甘利欣)150mg,
心衰镇静:
NS10ml+吗啡10mgiv-10先推5ml余液备用
室性心律失常
室速、室扑、室颤:
利多卡因(0.1g/5ml)80mgiv(一般50-100mg,1-1.5mg/kg),后利多卡因1000mg(50ml)泵入3ml/h起(一般0.015mg/kg*min约3ml,最大0.03mg/kg*min约6ml)
5%葡萄糖100ml+盐酸胺碘酮0.15g(1支)iv-50(30min泵入)
如室性早搏也可用倍他乐克。
室上速(大于150次/分)
盐酸普罗帕酮注射液(35mg:
10ml/支)(心律平)70mgiv,GS250+盐酸普罗帕酮注射液140mgivgtt。
(心衰等心脏病不用,有负性肌力作用),还可用胺碘酮、倍他乐克。
氯化钠注射液0.9%20ml+间羟胺注射液(阿拉明)10mgivQd。
房扑:
倍他乐克
房颤
倍他乐克(<150次/分,还可用西地兰0.2mg+GS20ml减慢心室率,后用胺碘酮(GS20+胺碘酮0.15giv30min)后用GS38ml+胺碘酮0.6g泵入5ml/h,6h改为2.5ml/h
升压
氯化钠注射液0.9%30ml(32ml)ivQd泵入,2ml/h起,据血压调节
_____盐酸多巴胺注射液200mg(180mg)ivQd
_____间羟胺注射液100mgivQd
NS30+多巴胺180mg+间羟胺20mg泵入(2ml起用),NS41+去甲肾上腺素18mg(9ml)(2ml起)泵入
0.9%NS32ml+多巴胺180mg微量泵入(据血压调节)
氯化钠注射液0.9%30-32mlivQd泵入,
_____重酒石酸去甲肾上腺素注射液(2mg/1ml)20-18mgivQd(感染性休克首选,在中心静脉下使用)
Kg*0.3+NS至50ml,1ml/h=0.1ug/min*kg(常用0.1-2ug/min*kg),也可NS20+去甲肾40mg(20ml)泵入,1ml/h(约0.2-0.3ug/min*kg)
补充血容量:
(原则:
先盐后糖,先晶体后胶体)
羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500mlivgtt(胶体)
高血糖静脉泵胰岛素
NS50ml+50u胰岛素泵入,5~7ml/h每2h测指尖血糖,13-16mmol/L时调整为糖+胰岛素及用门冬胰岛素皮下注射(还可加甘精胰岛素)
化痰:
NS20+氨溴索30mliv/NS100+氨溴索30-60mlivgttqd-bid,氨溴索片30mgpotid,加味川贝枇杷15potid。
营养心肌:
(极化液)GS500+胰岛素5-8u+KCL10(门冬氨酸钾镁1g)
NS/GS100-250ml+磷酸肌酸钠1-2givgtt
醉酒后:
抑酸护胃(奥美拉唑)、醒脑静、纳洛酮、葡萄糖补液
酒精中毒处理:
(注意低血糖和胰腺炎,查血糖、胰腺酶)
0.9%NS+奥美拉唑40mg静滴、10%GS500ml+纳洛酮1.6mg静滴促醒(昏迷蔡用)
10%GS250-500ml+醒脑静20ml静滴、10%GS500ml+10%氯化钾15ml
抽搐、癫痫发作:
(牙套、吸痰、侧卧)
地西泮注射液(10mg:
2ml/支)10mgiv,苯巴比妥钠注射液(0.1g:
1ml/支)0.1g肌注
丙戊酸钠缓释片(500mg*30片)250mgbid
氯化钠注射液0.9%(10ml:
90mg/支)40ml
----地西泮注射液(10mg:
2ml/支)50mg微量泵入2ml/h
地西泮10mgiv*2,力月西(苯达唑仑)3mgiv——后给2mgiv,后NS40+力月西50mg(10mg/2ml)泵入1-2ml/h。
哮喘急性发作:
0.9%NS3ml+吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml+吸入用布地奈德悬液2ml雾化吸入bid
5%GS(NS)250ml+氨茶碱0.25g静滴、氨溴索静推或静滴、痰热清、甲强龙、或地塞米松10mg加入头孢(亦可加入氨茶碱中)
补气:
NS100ml+黄芪注射液40ml,参麦注射液50mlivgtt。
NS100+生脉注射液60mlivgtt。
心梗尿激酶溶栓:
(RTPA)
尿激酶2.2万/kg,如75kg病人150万单位尿激酶溶于10ml生理盐水后加入100ml葡萄糖静滴,半小时内滴完,12小时后皮下注射低分子肝素,动态复查心电图、凝血。
治疗有效指标ST回落>50%(2小时内)。
(rTPA(重组组织型纤溶酶原激活剂,最佳:
发病6h,先用注射用水溶为1mg/ml,配置用生理盐水稀释至1:
5,90分加速给药法:
15mgiv,其后30min内静滴50mg,剩余35mg在60min静滴,最大剂量100mg)
护胃:
NS100+奥美拉唑40mgivgtt《可先推80mg+NS20ml,NS50+奥美拉唑(进口洛赛克)80mg泵入5ml/h,也可埃索美拉唑80mg》,泮托拉唑钠肠溶胶囊40mgpoqd,胶体酒石酸铋(55mg)3粒qid。
理中片5粒tid,复方胃痛胶囊2粒bidpo。
调节胃肠
启脾口服液10mlpotid,复合乳酸菌胶囊(330mg*12粒)3粒potid。
保和丸8粒potid。
止血:
NS250+氨甲苯酸(止血芳酸)0.3-04g+(酚磺乙胺(止血敏)2-3g(单用或合用)ivgtt
NS3-5+血凝酶(立止血)1-2Uiv/im,NS250+维生素K120mgivgtt/维生素K110-20mgim/iv(10mg:
1ml/支),可q6-8-12h(每日不超过40mg)。
胰酶抑制
生长抑素3000u+NS48泵入(先4mliv,后4ml/h,如中断3-5分(消化道出血)继续先给首剂量,如胰腺炎超过半小时,要给首剂量),胃底食管静脉曲张:
NS42ml+醋酸奥曲肽注射液[进口](1ml:
0.1mg/支)0.6mg4ml/h(0.05mg/h),NS45ml+醋酸奥曲肽0.5mg2.5ml/h(0.025mg/h)--5ml/h;垂体后叶注射液(6iu:
1ml/支)300u(50ml)1ml/h起微量泵入(还要加用GS50ml+硝普钠50mg0.6ml/h泵入,防心绞痛);
上消化道大出血:
氯化钠注射液0.9%(20ml)+注射用埃索美拉唑钠(80mg)静推后氯化钠注射液0.9%(50ml)+注射用埃索美拉唑钠(80mg)微量泵入,5ml/h;氯化钠注射液0.9%10ml+注射用血凝酶2单位iv,NS2ml+血凝酶2uim;NS250+氨甲苯酸0.1givgtt。
NS45ml+醋酸奥曲肽注射液[进口](1ml:
0.1mg/支)0.3mg4ml/h;垂体后叶注射液(6iu:
1ml/支)300u(50ml)2ml/h微量泵入(加用GS50ml+硝普钠50mg0.6ml/h泵入,防心绞痛,一般使用不超过24h);补液、代汶、输血等对症治疗。
蜈蚣咬伤:
血常规、生化、凝血,用地米、非那根、葡萄糖酸钙,可用利多卡因封闭,止痛可用杜冷丁。
用蛇伤散或双柏散。
死亡医嘱
1、谈话记录,抢救知情同意书,告病危、病重
2、抢救:
球囊面罩吸氧、气管插管、CPR、呼吸机
3、无家属,须签字(如抢救同意书、告病危病重)可请总值班签字
4、医嘱单(长嘱、临嘱-床边心电图、尸体料理、大抢救、宣告临床死亡)、留观病历(抢救记录)、死亡证明、尸检知情同意书,派出所(销户)、殡仪馆。
如家属不在应110报警。
如入抢救室前死亡,报警,死亡证明法医出具。
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