宫腔镜手术记录修订稿.docx
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宫腔镜手术记录修订稿
宫腔镜手术记录
Documentnumber[SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18]
宫腔镜手术记录模板
(2010-07-0414:
29:
32)
囹标签:
原文地址:
作者:
姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期参加手术人员
手术名称:
宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术
术前诊断:
子宫颈赘生物(子宫粘膜下肌瘤分娩)
麻醉方式:
连续硬膜外麻麻醉者
手术经过;麻醉成功后,截石位,常规消毒外阴,阴道及宫颈,见宫颈管内有一3*3*3CM大小赘生物,探及子宫深8CM。
宫腔镜检查见:
子宫腔内少许内膜样组织漂浮,于子宫底前壁见一粗约大小的赘生物蒂部,用电切圈电切赘生物蒂部将赘生物取出,电凝创面止血,小刮匙搔刮宫腔刮出少许内膜样组织,术毕宫腔镜检查,宫内未见明显赘生物,创面无活动性出血。
2.手术顺利,书中出血50ML,输液1000ML,导出清凉尿液400ML
术后情况:
术后安全返回病房,回房时血压H9/59MMHG,脉搏83次/分,继续输液,抗炎,止血处理,望下班严密观察阴道流血情况。
标本送检情况:
切下赘生物切开见漩涡样结构,送常规病理检查。
手术记录
姓名科别病舍床号住院号码
男、女、年龄:
地址:
电话:
罹病后距入院经过时间:
天小时分,急诊入院是否:
入院诊断:
手术前诊断:
手术后诊断:
手术名称:
宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤摘除术
手术:
施行手术医师助手医师:
麻醉:
局部、腰椎、全身、其他(圈出是的一项)麻药名称:
麻醉专门名称:
施行麻醉医师:
手术开始至终了共费小时
手术日期及时刻:
记录医师:
手术情况:
麻醉生效后,病人取膀胱截石位,常规消毒,铺巾,探宫腔7cm,扩宫口4一10号
置宫腔电切镜,见宫腔内子宫下段右前壁粘膜下子宫肌瘤约3X2cm,表面光滑,子宫底部及前
后壁粘膜完整。
于肌瘤游离缘开始依次以电切环削切瘤体,配合卵圆钳钳夹出瘤体碎片,再次探察切削蒂部,无活动出血后,术毕。
手术顺利,麻醉满意,血压平稳,
120/70mmHg,少量出血约10ml,入10%GS4500mI,出4000ml,采用单极电切功率70W,切除组织
送病理,静脉补液500mI,膨宫压力120mmHgo
术记录
科室**病房**床号**住院号**
姓名**性别**年龄**时间**
术前诊断:
子宫粘膜下肌瘤记录时间**
术中诊断:
子宫粘膜下肌瘤
手术名称:
宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术
手术医生**助手医生**器械护士**
麻醉方法:
静脉麻醉麻醉师**
手术经过:
1・患者取膀胱截石位,常规消毒下腹部、外阴、大腿上1/3内侧皮肤及阴道粘膜,铺巾。
2•暴露宫颈,见一鸽蛋大小肌瘤样组织脱出于宫颈外口,色红,蒂部较粗,位于宫颈管内,置入宫腔镜,见:
子宫颈管形态正常,宫腔形态正常,粘膜下肌瘤蒂部位于宫颈内口处,内膜色粉红,较薄,双侧输卵管开口未见明显异常。
手术行子宫粘膜下肌瘤摘除术。
3•取子宫粘膜下肌瘤基底部行电切,出血处行电凝止血,术后宫腔形态正常。
4•术后患者生命体征稳定,麻醉效果满意,出血ml,尿色清克。
5•术后切除组织给家属过目后送病检。
6•冲洗盆腔,检查手术野无出血,清点器械、纱条及纱垫如数,创面行透明质酸钠一支覆盖,拔出套管,常规缝合关闭穿刺孔,术毕。
7•标本为子宫粘膜下肌瘤组织,质中。
手术记录
科别:
妇科住院号:
******
姓名:
***性别:
女年龄:
36岁
手术H期:
*年*月*14*时*分
术前诊断:
子宫内膜息肉
术后诊断:
子宫内膜息肉;宫颈管息肉
手术名称:
宫腔镜下子宫内膜息肉+宫颈管息肉摘除术
手术医生:
***
助手:
***
麻醉方式:
硬膜外麻醉麻醉者:
***
手术经过:
麻醉成功后病人膀胱截石位于手术台上,常规消毒外阴及阴道,铺无菌巾。
放置
阴道窥器暴露宫颈,钳夹前唇,探宫腔深9cm,扩张宫颈至cm,放入宫腔镜器械探察见:
宫颈
管形态正常,宫颈管前壁见直径息肉,宫腔后壁见多发息肉,最大直径,最小直径,余子宫内膜粉红,平整,薄腺体开口可见,双侧输卵管开口可见。
宫腔形态未见异常。
遂用电切环将宫颈管、宫腔内膜息肉逐步切除,切割止血,标本送病理。
手术顺利,术中麻醉满意,血压平稳,出血约20ml,补液500mI,使用什么膨宫液1500ml。
手术者签名:
***
*年*月*曰*时*分
简单病史:
不孕四年,月经137/28-30天,LMP:
05.7.5,量中色红痛经挟块。
手术纪录:
科别:
妇科住院号:
******日期:
2005年07月12日
姓名:
***性别:
女年龄:
29岁
术前诊断:
1•宫腔息肉2.原发不孕
手术名称:
腹腔镜粘连分离、双卵巢开窗+宫腔镜子宫内膜系肉电切+输卵管通液术术后诊断:
1•子宫内膜多发性息肉2.原发不孕3.多囊卵巢4.盆腔腹膜病损手术医生:
***—助:
***二助:
***
手术时间:
2005年07月12日13时20分至14时40分
麻醉方式:
全麻麻醉师:
***手术经过:
膀胱截石位,腹阴联合消毒,铺无菌巾,留置导尿管,放置举宫器。
取脐轮上缘横切口
Hmm,气腹形成顺利,lOmmTrocar—次穿刺成功,置入电视腹腔镜。
取右下腹骼前上棘内侧2cm、麦氏点及其对称处分别行5mmTrocar穿刺,置入手术器械。
术中所见:
子宫正常大小与周围无粘连,子宫膀胱右侧凹处有腹膜缺损,子宫舐韧带周围有腹膜瘢痕及缺损形成,双输卵管外观正常,双卵巢包膜增厚,呈多囊改变,表面有小片状新生血管及黄褐色色素沉着,乙状结肠与圆韧带根部及左侧盆腹膜粘连。
分离粘连,电凝卵巢表面新生血管及色素沉着处。
针状电极开窗多囊卵巢,排出积聚卵泡,卵巢体积恢复正常。
取出举宫器,放入双腔子宫通液管,注射稀释美兰,推注无明显阻力,注入6ml后腹腔镜下见美兰自两侧伞端顺利流出。
暴露宫颈,
宫颈光,探宫腔7cm,扩宫口至,5%GS持续膨宫,置入电视宫腔镜。
检查所见:
宫颈管圆柱形,宫腔倒梨形,被多发子宫内膜息肉填充,息肉一1cm长不等,多呈指状,少量
呈半球形,大多位于宫体前后壁,双宫角及输卵管开口正常。
扩宫口至,置入宫腔电切镜,用90度环状单极分次电切去除子宫内膜息肉,严密电凝止血,宫腔恢复正常形态。
负压吸除盆腔积液,检查无渗血,于双附件及子宫直肠凹处涂抹儿丁糖2nli防止粘连。
清点
器械纱布无误,常规闭合腹壁切口。
手术顺利,术中出血甚少,输液1000mI,尿量100ml,膨宫液入体约50ml,血压等生命体征平稳,术后安返病房,切除组织家属过目后均送病检。
宫腔镜手术记录门诊号住院号
姓名:
年龄:
职业:
手术日期:
术前诊断:
术后诊断:
手术者:
助手:
麻醉:
麻醉者:
手术经过:
宫颈:
扩张号,颈管内膜^
宫腔深度:
cm宫腔形状:
锥体形,筒状,不规则形
膨宫液:
灌流量:
ml差值:
mI
膨宫压力:
/kPa膨宫效果:
满意,欠佳,失败
子宫内膜切除色泽:
术前厚度:
mm,切除深度:
mm,切除顺序宫底两角后壁侧壁刖壁
自上而下终止在宫颈内口:
上,下cm病灶切除:
部位:
体积:
形状:
数量:
瘤蒂粗细:
位置:
切除方法:
1钳夹旋拧法
2经瘤蒂切除
3平切法
4平切加剥离法
宫缩情况:
良好,欠佳宫缩剂:
静滴,肌注
出血量估计:
ml处理:
手术并发症:
无,有
宫腔形状:
术前术后
B超监测:
无,有
腹腔镜监测:
无,有
特殊情况及处理:
备注:
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