周文章 高血压脑梗塞.docx
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周文章高血压脑梗塞
江津市中医院
住院病案
心脑血管科:
36床住院号:
8753
姓名:
周文章性别:
男病案号:
年龄:
73岁婚况:
已婚
职业:
退休工人出生地:
重庆江津
民族:
汉国籍:
中国
家庭住址或单位:
江津市龙岭镇邮编:
402260
入院时间:
2005年3月20日2Pm病史采集时间:
2005年3月20日2Pm
病史陈述者:
患者可靠程度:
可靠发病季节:
春分
问诊:
主述:
右侧肢体乏力10+天。
现病史:
患者于入院前10+天无明显诱因在休息时突然出现右侧肢体乏力、言语不清,不能行走,无四肢麻木、头昏、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁,无畏寒发热、胸痛、胸闷,患者当时即到龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg(在市人民医院做CT示:
“1、左侧脑梗塞2、脑萎缩”)诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级(极高危组)”,予活血化瘀、降压等治疗(具体用药不详),经治疗后言语不清明显好转,右侧肢体乏力无变化。
患者为得到进一步诊治,故今日到我院就诊,门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入我科。
患者自患病以来,精神食欲较差,大小便正常,睡眠可。
既往史:
既往体质一般,有高血压病病史5+年,自服“丹参片”治疗,未监测血压。
否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史,无外伤、手术、输血史,无中毒史,无职业病史,预防接种史不详。
头颅五官、呼吸、消化、血液、泌尿生殖、代谢内分泌、骨关节、精神神经系统回顾无重要发现。
过敏史:
对黄胺类药物过敏。
其它情况:
出生于本地,未到过疫区生活及久居,现退休在家休息,生活条件一般,少量吸烟、饮酒,已戒烟酒3年,余无不良嗜好。
已婚,爱人已故,死因不详,子女体健。
否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查
T36.4ocP80次/分R20次/分BP194/100mmHg
发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,自动体位,神志清楚,对答切题,言语清楚,查体合作。
舌暗红,少苔,脉细弦。
全身皮肤温度、湿度适中,弹性可,未见黄染、斑丘疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣及匙状指(趾)。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
外耳道无溢脓,双耳听力正常,鼻腔通畅,副鼻窦区无压痛。
右侧鼻唇沟变浅,唇红,伸舌偏向右侧,咽无充血,双侧扁桃体不大。
颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺未闻及干湿罗音。
心尖搏动在第Ⅴ肋间隙左锁骨中线内侧约0.4cm,未触及猫喘,心界无扩大,心率80次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音3—5次/分。
外生殖器及肛门未见异常。
脊柱四肢无畸形,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,四肢肌张力正常,右下侧肢共济运动失调,右下肢跟膝胫试验(+),病理反射未引出。
头颅CT(市人民医院):
1、左侧脑室旁脑梗塞2、脑萎缩;血分析:
WBC:
6.1×109/LRBC:
5.27×1012/LHGB:
155g/lPLT:
184×109/LL:
0.151M:
0.103G:
0.746。
入院诊断:
中医诊断:
中风病
中经络——阴虚风动
西医诊断:
1、左侧脑室旁脑梗塞
2、原发性高血压3级(极高危组)
3、脑萎缩
首次病程记录
2005年3月20日5Pm
患者周文章,男,73岁,退休工人,因“右侧肢体乏力10+天。
”于2005年3月20日2Pm入院。
病史特点如下:
1、患者老年男性,起病急,病程短。
2、于入院前10+天在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清,不能行走,无头昏、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁,无畏寒发热、胸痛、胸闷,在龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg,诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级(极高危组)”,予活血化瘀、降压等治疗(具体用药不详)后,言语不清明显好转,右侧肢体乏力无变化。
患者为得到进一步诊治,故今日到我院。
患者自患病以来,精神食欲较差,大小便正常,睡眠可。
3、既往有高血压病病史5+年,自服“丹参片”治疗,未监测血压。
4、查体:
T36.4oc,P80次/分,R20次/分,BP194/100mmHg平车推入病房,自动体位,神志清楚,对答切题,言语清楚,查体合作。
舌暗红,少苔,脉细弦。
右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏向右侧,心肺腹未见异常。
脊柱四肢无畸形,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,四肢肌张力正常,右下侧肢共济运动失调,右下肢跟膝胫试验(+),病理反射未引出。
4、辅查:
头颅CT(市人民医院):
1、左侧脑室旁脑梗塞2、脑萎缩;血分析:
WBC:
6.1×109/LRBC:
5.27×1012/LHGB:
155g/lPLT:
184×109/LL:
0.151M:
0.103G:
0.746。
综上所述,入院诊断:
中医诊断:
中风
中经络——阴虚风动
依据:
患者在休息状态下发病时有右侧肢体乏力、言语不清、不能行走的症状,入院时有右侧肢体乏力、伸舌歪斜的症状,舌暗红,少苔,脉细弦。
辨证分析:
患者年老体弱,加之久病气血亏虚,气虚则运血无力,血流不畅,而致脑脉瘀滞不通;阴血亏虚则阴不制阳,内风动越,故乏力、舌强言蹇,伸舌歪斜;舌暗红,少苔,脉细弦为阴虚风动之征。
鉴别诊断:
中风病——中脏腑:
本病因无神志改变,属中风之中经络范畴。
而中脏腑为有神志改变,故二者不难鉴别。
西医诊断:
1、左侧脑室旁脑梗塞依据:
(1)老年男性,起病急,病程短。
(2)在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清,不能行走,经活血化瘀、降压等治疗后言语不清明显好转,右侧肢体乏力无变化。
故来我院。
(3)既往有高血压病病史5+年,自服“丹参片”治疗,未监测血压。
(4)查体:
BP194/100mmHg平车推入病房,自动体位,神志清楚,对答切题,言语清楚,查体合作。
右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏向右侧。
右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,四肢肌张力正常,右下侧肢共济运动失调,右下肢跟膝胫试验(+),病理反射未引出。
(5)头颅CT(市人民医院)示:
左侧脑室旁脑梗塞。
诊断明确,无须鉴别。
2、原发性高血压3级(极高危组)依据:
(1)老年男性,既往有高血压病病史5+年,自服“丹参片”治疗,未监测血压。
(2)10+天前在龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg,入院查BP194/100mmHg。
(3)此次患有左侧脑室旁脑梗塞诊断明确。
鉴别诊断:
继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。
本病无引起血压增高的原发疾病,如肾动脉狭窄,嗜咯细胞瘤等,故不考虑继发性高血压。
3、脑萎缩依据:
老年男性,头颅CT(市人民医院):
脑萎缩。
诊断明确,无须鉴别。
诊疗计划:
1、心脑血管科护理常规;
2、二级护理;
3、完善相关检查;
4、中医治以“滋阴肝肾,潜阳熄风”,方用“镇肝熄风汤”加减治疗。
白芍15g天麻15g牡蛎12g龙骨15g
牛膝12g钩藤30g玄参15g甘草6g
天冬12g菊花15g丹参30g
上方加水500毫升,煎约30分钟,取汁300毫升,分3次口服。
5、西医治以扩管、降压、改善微循环、抑制血小板聚集、解除脑血管痉挛及对症治疗。
6、辨症调护:
注意观察血压情况,饮食宜低盐低脂饮食,注意调畅情志。
2005年3月21日9Am程莉主治医师查房记录
今日程莉主治医师查房:
患者诉右侧肢体乏力无明显变化,不能行走,未诉其它不适,精神食欲差,大小便正常,睡眠可。
查体:
T36.4oc,P78次/分,R20次/分,BP160/94mmHg神志清楚,对答切题,言语清楚,查体合作。
舌暗红,少苔,脉细弦。
右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏向右侧,心肺腹未见异常。
右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,四肢肌张力正常,右下侧肢共济运动失调,右下肢跟膝胫试验(+),病理反射未引出。
程莉主治医师经仔细询问病史、系统查体、参看辅助检查后指出:
一、病史特点:
1、患者老年男性,起病急,病程短。
2、于10+天前在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清,不能行走,经活血化瘀、降压等治疗后言语不清明显好转,右侧肢体乏力无变化。
入院时临床表现有右侧肢体乏力、不能行走。
3、既往有高血压病病史5+年,自服“丹参片”治疗,未监测血压。
4、查体:
T36.4oc,P80次/分,R20次/分,BP194/100mmHg平车推入病房,自动体位,神志清楚,对答切题,言语清楚,查体合作。
舌暗红,少苔,脉细弦。
右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏向右侧,心肺腹未见异常。
脊柱四肢无畸形,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,四肢肌张力正常,右下肢共济运动失调,右下肢跟膝胫试验(+),病理反射未引出。
4、辅查:
头颅CT(市人民医院):
1、左侧脑室旁脑梗塞2、脑萎缩;血分析:
WBC:
6.1×109/LRBC:
5.27×1012/LHGB:
155g/lPLT:
184×109/LL:
0.151M:
0.103G:
0.746;肝功:
丙氨酸氨基转移酶:
100U/l;乙肝表面抗原、甲型肝炎抗体:
阴性;肾功、血脂、空腹血糖、尿分析、大便常规+隐血:
正常;电解质:
Ca++1.91mmol/L。
二、诊断:
结合患者病史、查体、辅助检查,中医诊断:
中风病(中经络——阴虚风动)西医诊断:
1、左侧脑室旁脑梗塞2、原发性高血压3级(极高危组)3、脑萎缩。
我科诊断明确,诊断依据同意主管医生。
脑梗塞要注意与脑出血相鉴别:
1、发病年龄不同:
脑梗塞多见于60岁以上,脑出血多见于60岁以下。
2、起病方式:
脑梗塞多见于静息状态,脑出血多见于运动状态。
3、发病速度:
脑梗塞发病多在几小时至几天,脑出血多在数分钟至几小时。
4、脑梗塞多有高血压病史,脑出血多无高血压病史。
5、脑脊夜:
脑梗塞的脑脊夜为透明,脑出血的脑脊夜为血性。
6、头颅CT:
脑梗塞为低密度影,脑出血为高密度影。
7、脑梗塞一般无颅内高压表现,脑出血一般有。
故两者不难鉴别。
患者电解质示Ca++1.91mmol/L,考虑机体缺钙所致血钙降低,但目前患者无相应临床表现,可暂不予治疗;患者丙氨酸氨基转移酶偏高,目前未发现引起转氨酶升高的原因,择期复查肝功。
三、治疗:
脑梗塞的恢复期在两周至半年内,病程较长,要向患者及家属说明病情,取得患者及家属配合。
继续中医治以“滋阴肝肾,潜阳熄风”,方用“镇肝熄风汤”加减治疗;西医治以扩管、降压、改善微循环、抑制血小板聚集、解除脑血管痉挛及对症治疗。
患者曾在龙岭镇卫生院予血塞通治疗,血塞通治疗已到一个疗程,明日停用血塞通,今日改用红花活血化瘀治疗,取得患者同意后予康复理疗治疗,余治疗不变。
已遵照指示执行。
2005年3月22日9Am
患者诉右侧肢体乏力,不能行走,未诉其它不适,精神食欲可,大小便正常,睡眠可。
查体:
T36.4oc,P78次/分,R20次/分,BP148/86mmHg余查体同昨日。
今日康复科会诊示:
诊断:
中风(中经络);处理:
体针Qd,电针Qd,调制中频治疗Qd。
继续扩管、降压、改善微循环、抑制血小板聚集及对症治疗。
2005年3月25日9Am
患者诉右侧肢体乏力有所好转,在旁人扶持下能行走,昨晚左下肢痉挛一次,持续时间约30秒,未诉其它不适,精神食欲可,大小便正常,睡眠可。
3月23日随机血糖示:
正常。
查体:
T36.2oc,P60次/分,R20次/分,BP148/82mmHg右侧鼻唇沟变浅,伸舌稍偏向右侧,心肺腹未见异常。
右上肢肌力Ⅱ+级,右下肢肌力Ⅲ+级,四肢肌张力正常,右下肢共济运动失调好转,右下肢跟膝胫试验(+/-),病理反射未引出。
今日临时加用10%葡萄糖酸钙补钙治疗,余治疗不变。
2005年3月27日8:
30Am刘驯科主任查房记录
今日刘驯科主任查房:
患者诉右侧肢体乏力,右上肢乏力尤甚,在旁人扶持下能行走,偶有干咳,未诉左下肢痉挛及其它不适,精神食欲可,大小便正常,睡眠可。
查体:
T36.2oc,P60次/分,R20次/分,BP144/82mmHg右侧鼻唇沟较左侧稍浅,伸舌稍偏向右侧,心肺腹未见异常。
右上肢肌力Ⅲ-级,右下肢肌力Ⅳ-级,四肢肌张力正常,右下肢共济运动失调较入院时明显好转,右下肢跟膝胫试验(+/-),病理反射未引出。
刘驯科主任查房后指出:
同意程莉主治医师意见;患者出现干咳考虑卡托普利所致,今日停用卡托普利改用硝苯地平缓释片降压治疗;加用口服钙片补钙对症治疗;低分子右旋糖酐已用7日明日停用低分子右旋糖酐,加用胞二磷胆碱改善脑组织代谢;继续丹参、红花扩管、活血化瘀,肠溶阿斯匹林抑制血小板聚集,尼莫地平解除脑血管痉挛,中医继续治以“滋阴肝肾,潜阳熄风”,方用“镇肝熄风汤”加减治疗。
已遵照指示执行。
2005年3月29日9Am
患者诉右侧肢体乏力明显好转,右上肢乏力较右下肢重,能独自扶着栏杆缓慢行走,偶有干咳,未诉其它不适,精神食欲可,大小便正常,睡眠可。
近两日BP在142—160/82—90mmHg之间。
查体:
T36.2oc,P60次/分,R20次/分,BP146/82mmHg右侧鼻唇沟较左侧稍浅,伸舌稍偏向右侧。
右上肢肌力Ⅲ+级,右下肢肌力Ⅳ+级,四肢肌张力正常,右下肢共济运动稍失调,右下肢跟膝胫试验(-),病理反射未引出。
昨日血分析示:
正常;肝功:
ALT:
94U/l;乙肝表面抗原、甲型肝炎抗体:
阴性;心电图示:
窦性心动过速;胸片:
双肺纹理增多,左心缘丰满。
查腹部B超以排除肝Ca及脂肪肝,今日加用联苯双脂降转氨酶治疗,加用维生素C、辐酶A保肝、清除氧自由基治疗,今日停用丽珠得乐,调整硝苯地平缓释片剂量以控制血压,考虑患者肝功异常今日停用肠溶阿斯匹林,余治疗不变。
2005年3月30日9Am
患者病情平稳,无特殊变化。
今日腹部B超示:
未见异常。
治疗同前。
2005年4月2日8Am
患者诉右侧肢体乏力,右上肢乏力较右下肢重,能独自扶着栏杆行走,近日未诉干咳,未诉其它不适,精神食欲可,大小便正常,睡眠可。
近两日BP在142—150/82—88mmHg之间。
查体:
T36.2oc,P60次/分,R20次/分,BP146/82mmHg右侧鼻唇沟较左侧稍浅,伸舌稍偏向右侧。
右上肢肌力Ⅲ+级,右下肢肌力Ⅳ+级,四肢肌张力正常,右下肢共济运动稍失调,右下肢跟膝胫试验(-),病理反射未引出。
继续治以扩管、活血化瘀、降压、改善微循环、解除脑血管痉挛及对症治疗。
2005年4月5日9Am刘驯科主任查房记录
今日刘驯科主任查房:
患者诉右侧肢体乏力,右上肢乏力较右下肢重,能独自缓慢行走,昨晚出现右上肢持续性钝痛,活动后加重,未诉其它不适,精神食欲可,大小便正常,睡眠可。
近两日BP在142—150/82—88mmHg之间。
今日查体:
T36.2oc,P60次/分,R20次/分,BP146/82mmHg右侧鼻唇沟较左侧稍浅,伸舌稍偏向右侧。
右上肢肌力Ⅲ+级,右下肢肌力Ⅳ+级,四肢肌张力正常,右下肢共济运动稍失调,右下肢跟膝胫试验(-),病理反射未引出。
刘驯科主任查房后指出:
我科治疗有效;患者右上肢疼痛考虑肌肉缺血所致,加用独一味胶囊活血化瘀止痛治疗;丹参、红花治疗已到一个疗程,明日停用丹参、红花改用血栓通活血化瘀、扩管治疗;嘱患者加强功能锻炼;余治疗不变。
已遵照指示执行。
2005年4月8日3Pm
患者诉右侧肢体乏力,右上肢乏力较右下肢重,能独自缓慢行走,未诉右上肢疼痛及其它不适,精神食欲可,大小便正常,睡眠可。
近两日BP在142—150/80—88mmHg之间。
查体:
T36.2oc,P60次/分,R20次/分,BP144/82mmHg右侧鼻唇沟无变浅,伸舌居中。
右上肢肌力Ⅲ+级,右下肢肌力Ⅳ+级,四肢肌张力正常,右下肢共济运动无失调,右下肢跟膝胫试验(-),病理反射未引出。
向患者及家属说明病情,需继续住院治疗,但患者及家属强烈要求今日出院,故今日常规出院。
2005年4月8日4Pm出院记录
患者周文章,男,73岁,退休工人,因“右侧肢体乏力10+天。
”于2005年3月20日2Pm入院。
于2005年4月8日3Pm出院,共住院20天。
住院号:
8753。
CT号(市人民医院):
0017288,X线号:
16210;心电图号:
18923。
于入院前10+天在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清,不能行走,无头昏、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁,无畏寒发热、胸痛、胸闷,在龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg,诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级(极高危组)”,予活血化瘀、降压等治疗(具体用药不详)后,言语不清明显好转,右侧肢体乏力无变化。
患者为得到进一步诊治,故今日到我院。
患者自患病以来,精神食欲较差,大小便正常,睡眠可。
既往有高血压病病史5+年,自服“丹参片”治疗,未监测血压。
入院查体:
T36.4oc,P80次/分,R20次/分,BP194/100mmHg平车推入病房,自动体位,神志清楚,对答切题,言语清楚,查体合作。
舌暗红,少苔,脉细弦。
右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏向右侧,心肺腹未见异常。
脊柱四肢无畸形,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,四肢肌张力正常,右下侧肢共济运动失调,右下肢跟膝胫试验(+),病理反射未引出。
辅查:
头颅CT(市人民医院):
1、左侧脑室旁脑梗塞2、脑萎缩;血分析:
WBC:
6.1×109/LRBC:
5.27×1012/LHGB:
155g/lPLT:
184×109/LL:
0.151M:
0.103G:
0.746。
入院诊断:
中医诊断:
中风病
中经络——阴虚风动
西医诊断:
1、左侧脑室旁脑梗塞
2、原发性高血压3级(极高危组)
3、脑萎缩
入院后完善相关检查,继续中医治以“滋阴肝肾,潜阳熄风”,方用“镇肝熄风汤”加减治疗;西医治以扩管、降压、改善微循环、抑制血小板聚集、解除脑血管痉挛及对症治疗。
出院时患者诉右侧肢体乏力,右上肢乏力较右下肢重,能独自缓慢行走,未诉右上肢疼痛及其它不适,精神食欲可,大小便正常,睡眠可。
出院查体:
T36.2oc,P60次/分,R20次/分,BP144/82mmHg右侧鼻唇沟无变浅,伸舌居中。
右上肢肌力Ⅲ+级,右下肢肌力Ⅳ+级,四肢肌张力正常,右下肢共济运动无失调,右下肢跟膝胫试验(-),病理反射未引出。
向患者及家属说明病情,需继续住院治疗,但患者及家属强烈要求今日出院,故今日常规出院。
出院诊断:
中医诊断:
中风病
中经络——阴虚风动
西医诊断:
1、左侧脑室旁脑梗塞
2、原发性高血压3级(极高危组)
3、脑萎缩
出院医嘱:
继续治疗。
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