二甲医院验收资料三季度儿科质控项目具体分析季度.docx
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二甲医院验收资料三季度儿科质控项目具体分析季度
儿科质控项目具体分析
一、本季度质控项目
二、本季度质控检查结果汇总
三、质控项目具体分析
1.不良事件管理
2.护理文件书写
3.输血管理
4.抢救车管理
5.患者约束管理
6.级别护理
7.护理服务
8.患者身份识别与沟通管理
9.住院患者压疮管理
10.安全用药管理
11.新生儿病室护理质量管理
12.病区环境管理
13.住院患者跌倒/坠床管理
14.仪器设备管理
15.护理人员行为规范管理
16.优质护理服务管理
17.儿科门诊质量管理
18.手卫生质量管理
四、患者满意度分析
五、理论、操作考试、考核分析
六、总结
一、本季度质控项目
1.不良事件管理
2.护理文件书写
3.输血管理
4.抢救车管理
5.患者约束管理
6.级别护理
7.护理服务
8.患者身份识别与沟通管理
9.住院患者压疮管理
10.安全用药管理
11.新生儿病室护理质量管理
12.病区环境管理
13.住院患者跌倒/坠床管理
14.仪器设备管理
15.护理人员行为规范管理
16.优质护理服务管理
17.儿科门诊质量管理
18.手卫生质量管理
二、本季度护理质量检查结果汇总
项目
得分
优质护理
不良
事件
手卫生
护理文件书写
输血
管理
抢救车管理
患者
约束
级别
护理
护理
服务
身份识别与沟通
压疮
管理
安全
用药
新生儿病室护理质量管理
病区
环境
跌倒/坠床
仪器
设备
行为
规范
门急诊护理管理
满意度调查
合
格
率
时间
七月
92.7
/
86
91.5
/
98
/
94.9
89.1
96.8
97
87.2
92.9
/
92.8
/
/
/
95.6
92.8%
八月
/
100
/
96.8
/
100
94
97.9
/
87
/
91.8
92
82
100
87.5
96
96
95
94%
九月
93.8
/
86
96.8
97
98
/
97.9
91
85
/
94
/
90
88
90
/
/
98.3
92.7%
三、质控项目具体分析
Part1不良事件管理
一、得分情况:
本季度得分达标,也较一二季度提高,见下表:
二、检查主要存在问题
虽然经过一季度的学习改进,科室对不良事件的认识防范有所提高,但由于各种因素的影响,有些问题仍然再度出现
主要存在问题
频数
频率
累计频率
药液渗漏
3
37.5%
37.5%
意外拔针
2
25%
62.5%
风险意识差(留置针断裂)
1
12.5%
75%
不良事件上报知晓不全
1
12.5%
87.5%
不熟悉不良事件报告及流程
1
12.5%
100%
合计
8
100%
100%
三、原因分析鱼骨图
四、整改对策
(1)、严格执行查对制度:
严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中,一方面护士自身要有安全意识,有一定的责任心,各项操作应严格执行三查八对原则,实行双核对,反问式核对,采取两种以上方式核对患者的身份,有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面,鼓励团队协作,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
(2)、合理安排护理人力资源:
上午是护理不良事件的高发时段,护士长应从组织上重视人员配置的改善。
按卫生部优质护理要求,每名护士分管患者数应≤8人,护士才能有更多的时间直接护理患者,加强对患者的评估,采取相应的护理措施更好地为患者服务。
真正按照患者的需求,各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险,减少不良事件发生的有效途径。
护士长应科学测算每个时段护理工作量,根据工作量合理有效安排护理人力,充分挖掘现有人力。
此外,对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心,实施“以人为本”的护理柔性管理,满足护士生理、心理、社会等多方面的需求,做到关心人与关心工作并重,将其思想感情与工作联系起来,激发其自我管理意识。
防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。
(3)、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。
善用各种告知书和评估量表。
(4)、加强带教老师的工作责任心。
带教老师要加强自身业务能力的培养与学习,包括带教的方式、方法。
带教老师要做到放手不放眼。
告知护生如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。
(5)、加强教育培训:
护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系,护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。
科室可以循序渐进地安排相应的讲座,强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识,定期进行技能培训并不定期进行抽查,让每位护士真正掌握相应的知识和技能。
护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充,加强护士行为规范和自律性的监督,同时对发生的不良事件典型案例,组织全科护士进行分析讨论,吸取经验教训让大家引以为戒,对护理风险实行主动管理,只有这样,才能把护理不良事件降到最低,以确保全科的护理安全。
(6)、护士长加强管理,提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识,急救物品要专人管理,定期检查维修、保养,保证功能良好,使抢救物品保持最佳备用状态。
(7)、各项护理措施落实到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和压疮的发生,降低护理风险。
(8)、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。
(9)、严格执行护理不良事件主动上报制度:
鼓励科室人员主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施,采取多种途径上报,如文字上报、电话上报、邮箱上报。
科室定期召开护理不良事件分析会,对该阶段时间内发生的不良事件进行全员共享,达到安全警示作用。
尤其本季度发生了一起留置针断裂的不良事件,虽然未造成严重后果,但足以给全科护理人员警示,科室开会集体讨论该事件,提出防范措施规避风险,避免同类事件再次发生。
P
D
C
A
1.护士长加强日常监管,及时发现问题并给予指正。
2.组织全科护理人员学习不良事件上报的时限、途径、流程等,要求人人掌握。
3.完善护士长工作手册。
护士长负责全面组织实施;并不定期进行抽查。
检查各项计划执行情况以及执行后取得的效果。
评价效果:
如有效则将其标准化,如无效则进行分析并进入下一轮PDCA。
Part2护理文件书写
一.得分情况
本季度每月检查均达标,与一二季度相比有所提高,见下表
二、检查主要存在问题:
虽然经过一、二季度的学习改进,科室对护理文件书写的认识掌握有所提高,但由于对书写要求的提高和各种客观及主观因素的影响,仍有问题存在
主要存在问题
频数
频率
累计频率
入院评估单有漏项(尤其预警评分)
2
20%
20%
连续性缺陷
2
20%
40%
准确性缺陷(入院评估与护理记录不符)
2
20%
60%
客观性缺陷
2
20%
80%
真实性缺陷
2
20%
100%
合计
10
100%
100%
三、原因分析:
虽然一季度关于护理文件书写存在问题科室已经进行的整改和学习,可由于有些护士的个人原因,仍有相同问题存在。
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。
检查中仍发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,导致不同程度的失真现象,同一个人的签名完成不同班次的记录,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。
护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状。
相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。
检查中医嘱执行时间有误,如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等,皮试结果未及时填写等。
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如病儿的、激惹等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。
这种连续性缺陷记录也是最常见的护理文书书写问题。
这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
四、整改对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,科室重点采取下列措施:
1继续强化法律意识,明确护理记录的作用
2利用科室业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
3有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合科室的需求学习,提高护士综合素质。
4组织学习相关法律知识,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论.
5加强责任心、培养敬业精神。
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。
6充分发挥组长及质控人员的指导作用。
要求组长每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。
并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
7健全考核机制,进行全面质量考核,科室组长每周自查,科室每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。
护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。
8加强对容易出现错漏的班次(夜班和午班)的护理记录进行检查,发现问题及时整改。
P
D
C
A
1.护士长加强日常监管。
2.针对本科室存在问题及时进行分析、整改。
3.针对共性问题,进行科室培训学习,规范护理文件书写。
质控人员负责全面组织实施;护士长不定期进行抽查。
检查各项计划执行情况以及执行后取得的效果。
评价效果:
如有效则将其标准化,如无效则进行分析并进入下一轮PDCA。
Part3输血管理
一、得分情况
本季度得分达标,并较一季度提高,见下表:
二.检查主要存在问题
通过巡视和抽查,仍有少数护理人员(轮转护士)对输血管理的了解和操作存在问题
主要存在问题
频数
频率
累计频率
输血相关知识知晓不全
1
20%
20%
血标本采集不规范(未及时扫码)
1
20%
40%
对输血新标准了解不全
1
20%
60%
输血登记不完整有缺项(忘记标注日期)
1
20%
80%
输血袋回收不及时
1
20%
100%
合计
5
100%
100%
三.原因分析
经过一季度的学习整改,科室人员对于输血管理的了解和掌握有所提高,而对本季度新进人员的的培训还不到位是这次检查问题存在的主要原因。
四.整改对策
加强对新
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