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临床执业医师考试辅导消化系统讲义0701
第七章 直肠肛管疾病
△大纲要求
1.解剖
(1)直肠的解剖
(2)肛管的解剖
2.肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔
(1)诊断
(2)治疗
3.直肠癌
(1)临床表现与诊断
(2)手术方法及适应证
第一节 解剖——重要!
(一)直肠的解剖
·直肠全长约12~15cm。
·以腹膜反折为界:
①直肠上段:
其前面和两侧均有腹膜覆盖,并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。
②直肠下段:
全部位于腹膜外。
·男性:
①上部前方:
隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。
②下部前方:
借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。
·女性:
①上方:
隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。
②下部:
借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。
·上部与结肠粗细相同,下部扩大成直肠壶腹。
·该处有上、中、下三条半月形直肠横壁,称直肠瓣。
①肛柱:
直肠下端黏膜处的纵行皱襞。
②肛瓣:
相邻肛柱的基底之间有半月形皱襞。
③肛窦:
肛瓣与肛柱下端围成肛窦,是肛门腺的开口处,囊内易存粪屑,继发感染易发生肛窦炎。
④肛乳头:
肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。
极其重要!
——【齿状线】TANG
·直肠与肛管交界处,由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。
·是直肠肛管的交界线,也是内、外胚层的交界处。
·既是重要的解剖学标志,也有重要的临床意义。
齿状线
本质
神经
动脉
静脉
淋巴引流至
以上
黏膜
自主神经支配,无疼痛感
直肠上、下动脉
经直肠上静脉回流至门静脉
腹主动脉旁或髂内淋巴结
以下
皮肤
阴部内神经支配,痛觉敏锐
肛管动脉
经肛管静脉回流至腔静脉
腹股沟及髂外淋巴结
【白线】
△位于齿状线与肛缘之间,为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处;
△指检可触及一浅沟——括约肌间沟。
(二)肛管的解剖
·起自齿状线,止于肛门缘,全长1.5~2.0cm。
·上部内衬移行上皮,下部为角化的鳞状上皮。
·周围被内、外括约肌所环绕,呈环状收缩封闭肛门。
·【肛垫】位于直肠、肛管结合处,亦称痔区,为一宽约1.5cm环状海绵组织带,富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织(Treitz肌)。
·Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛,将肛垫固定于内括约肌上,协助括约肌封闭肛门,并感受肛门精细感觉。
第二节 痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘
(一)痔——最常见的肛肠疾病。
1.概念:
①内痔:
肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。
②外痔:
齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。
③混合痔:
内痔与外痔相互融合。
2.诊断:
(1)内痔:
·主要表现:
出血和脱出,无痛性间歇性便后鲜血是常见症状;
·问题——为什么内痔不疼?
内痔的好发部位:
截石位3、7、11点。
【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点?
【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点?
A.1、3、7
B.3、7、9
C.3、7、11
D.2、4、6
E.1、5、9
[答疑编号700408070201]
【答案】E
【内痔的分度TANG】
出血
脱出
I度
便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血自行停止
无痔脱出
Ⅱ度
常有
排便时有痔脱出,便后可自行还纳
Ⅲ度
偶有
排便或久站,咳嗽、劳累、负重时痔脱出,需用手还纳
Ⅳ度
偶有
痔脱出不能还纳或还纳后又脱出
(2)外痔:
肛门不适、潮湿不洁、瘙痒,如血栓形成及皮下血肿则有剧痛,最常见于血栓性外痔。
(3)混合痔:
·内痔、外痔的症状同时存在,Ⅲ度以上内痔多为混合痔。
·逐渐加重,呈环状脱出肛门外——环状痔。
·脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿,以致水肿、淤血甚至坏死——嵌顿性痔或绞窄性痔。
3.治疗——三个原则:
(1)无症状的痔无须治疗;
(2)有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治;
(3)以保守治疗为主。
治疗方法:
(1)一般疗法(调整饮食、坐浴等);
(2)硬化剂注射、冷冻;
(3)手术:
结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。
(二)肛裂
1.概念:
指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡,方向与肛管纵轴平行,呈梭形。
2.诊断:
·常见于肛管后正中部位,可引起肛周剧痛。
·典型的临床表现——疼痛、便秘和出血。
·局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。
·①肛裂
·②前哨痔:
裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻,形成袋状皮垂向下突出于肛门外。
·③齿状线上相应的乳头肥大
3.治疗——非手术为主。
①1:
5000高锰酸钾温水坐浴;
②口服缓泻剂或石蜡油,以利排便;
③多吃蔬菜水果纠正便秘;
④局部普鲁卡因麻醉,侧卧位,用手指扩张肛管。
·经久不愈,可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。
【必要的的解剖知识】
1.直肠肛管肌:
①内括约肌
②外括约肌
③肛提肌
(1)肛管内括约肌:
·由直肠环肌在直肠下端增厚而形成,为不随意肌。
·受自主神经支配,不具备括约肛门的能力,但能协助排便。
(2)肛管外括约肌:
是围绕肛管的环形横纹肌,属随意肌。
分为深部、浅部和皮下部。
3部分组成3个肌环:
①深部:
上环,收缩时上提肛管;
②浅部:
中环,收缩时向后牵拉肛管;
③皮下部:
下环,收缩时向前下牵拉肛管。
·三环同时收缩使肛管紧闭。
(3)肛提肌:
·根据其纤维排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。
·是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。
(4)肛管直肠环:
·由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括约肌深部和耻骨直肠肌纤维共同构成的肌环。
·是括约肛管的重要结构,若完全切断将引起大便失禁。
2.直肠肛管周围间隙:
与肛周脓肿的发生和治疗有关。
包括:
(1)肛提肌以上:
①骨盆直肠间隙;
②直肠后间隙:
在直肠与骶骨之间,与两侧骨盆直肠间隙相通。
(2)肛提肌以下:
①坐骨肛管间隙(或坐骨直肠间隙):
位于坐骨肛管横膈以上;
②肛门周围间隙:
位于坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。
·这两个间隙均可经肛管后左右相通,分别称深部肛管后间隙、浅部肛管后间隙。
(三)直肠肛管周围脓肿
1.概念:
指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染,并形成脓肿。
坐骨肛管间隙脓肿
2.诊断:
全身感染症状
局部症状
1)肛门周围脓肿(最常见)
不明显
肛周持续、跳动性疼痛,排便、受压及咳嗽时加重。
病变处明显红肿、硬结、压痛,有波动感,可穿刺出脓液。
全身感染症状
局部症状
2)坐骨肛管间隙脓肿
开始就有,如发热、食欲不振、寒战、恶心;
由持续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛,直肠指诊:
压痛性包块、波动感。
易形成肛瘘。
全身感染症状
局部症状
3)骨盆直肠间隙脓肿
非常明显;
不显著。
CT可发现脓腔。
全身感染症状
局部症状
4)肛门括约肌间隙、直肠后间隙、高位肌间、直肠壁内脓肿
不同程度。
不明显(位置深),表现为会阴、直肠坠胀感、排便时疼痛加重;直肠指检可触及痛性包块。
各种肛周脓肿的表现(简化应试版,TANG)
全身
局部
1)肛门周围脓肿(最常见)
不明显
肛周持续跳动性疼痛,明显红肿、硬结、压痛,有波动感。
2)坐骨肛管间隙脓肿
开始就有
持续性胀痛,逐渐加重为明显跳痛,压痛性包块、波动感。
易形成肛瘘。
3)骨盆直肠间隙脓肿
非常明显
不显著。
CT可发现。
4)其他深部脓肿
不同程度
不明显,表现为会阴、直肠坠胀感,排便时疼痛加重;直肠指检:
痛性包块。
3.治疗:
(1)非手术:
抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻患者排便时疼痛。
(2)手术:
切开引流。
(四)肛瘘
1.概念:
肛门周围的肉芽肿性管道,由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成,是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。
由内口、瘘管、外口组成。
△内口:
位于齿状线附近;
△外口:
位于肛周皮肤上,经久不愈或反复发作。
△外口数目越多,距离肛缘越远,肛瘘越复杂。
2.诊断:
·肛门周围发现单个或多个外瘘口,并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出,有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。
·瘘管位置低者,自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。
·瘘管造影:
发现窦道即可诊断。
【肛瘘的Goodsall规律】
·于肛门中央划一横线,
①外口在线后方:
瘘管常呈弯型,内口在后正中线处;
②外口在线前方:
瘘管多为直型,内口在附近肛窦上。
3.治疗——不能自愈,必须手术!
△原则:
将瘘管切开,形成敞开的创面,促使愈合。
△包括:
挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。
【实战演习】
有关齿状线解剖意义的描述中,错误的是
A.齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结,以下入腹股沟淋巴结
B.齿状线以上发生的痔是内痔,以下的痔是外痔
C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血,以下由肛管动脉供应
D.齿状线以上是黏膜,以下是皮肤
E.齿状线以上受植物神经支配,以下属阴部内神经支配
[答疑编号700408070202]
【参考答案】A
肛裂“三联征”是指
A.内痔、外痔、肛裂
B.肛裂、内痔、前哨痔
C.内痔、外痔、前哨痔
D.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大
E.肛裂、外痔、前哨痔
[答疑编号700408070203]
【参考答案】D
内痔早期的典型症状是
A.痔块脱出
B.无痛性、间歇性便后出血
C.疼痛伴血便
D.肛门常有黏液分泌物
E.肛门瘙痒感
[答疑编号700408070204]
【参考答案】B
男性,36岁,便血2年,初为排便后有少量鲜血滴出,无痛,便后出血自行停止,近半年来偶有块状物自肛门脱出,便后自行回缩,最可能的诊断是
A.直肠癌
B.混合痔
C.外痔
D.内痔
E.直肠脱垂
[答疑编号700408070205]
【参考答案】D
第三节 直肠癌
(一)临床表现与诊断
1.临床表现
(1)直肠刺激症状:
便意频繁,排便不尽感,肛门下坠感。
(2)癌肿破溃感染症状:
大便表面带血,严重时出现脓血便。
(3)肠壁狭窄症状:
大便变形、变细,严重时低位肠梗阻的症状。
(4)晚期:
·侵犯前列腺:
尿频、尿痛;
·侵犯骶前神经:
持续性剧烈疼痛;
·肝转移:
肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。
2.诊断
检查手段
在直肠癌诊断中的价值
①直肠指检
简单而重要。
可发现70%左右的直肠癌,而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致;
②大便潜血检查
发现早期直肠癌的有效措施。
阳性无症状者,癌肿发现率在1%以上;
③内镜检查
可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等,并明确病变性质,同时排除多发癌;
续表
④影像学
腔内超声
可探查肿瘤浸润层次,肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况;
腹部超声
判断是否肝转移;
CT、MRI、PET/CT
评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况;明确术后盆腔、会阴部复发。
(二)手术方法及适应证——根治性手术。
小结:
直肠癌手术方法(TANG)
手术方法
适应证
1.局部切除术
瘤体小(直径在2cm以下)、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。
2.经腹腔直肠癌切除术(Dixon),又称直肠前切除术。
肿瘤下缘距齿状线5cm以上。
要求:
远端切缘距癌肿下缘2cm以上。
3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)
腹膜反折以下。
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)
全身情况差,不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。
【实战演习】
腹膜反折以下的直肠癌,最常用的手术方式是
A.直肠前切除术
B.经腹直肠癌切除,远端封闭,近端造瘘术
C.经腹会阴联合直肠癌根治术
D.拉下式直肠癌切除术
E.经直肠镜肿瘤切除术
[答疑编号700408070301]
【参考答案】C
女性,52岁,大便带血3个月,排便有下坠感,里急后重,直肠镜检查见肿瘤下缘距齿状线8cm处有一3cm×3cm肿块,菜花状,质脆,易出血,病理诊断为直肠腺癌。
若选择手术,最佳术式为
A.经腹会阴直肠癌根治术
B.经腹直肠癌切除术
C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术
D.拉下式直肠癌切除术
E.局部切除加放疗术
[答疑编号700408070302]
【参考答案】B
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