01科室质量与安全管理小组工作记录本.docx

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01科室质量与安全管理小组工作记录本

XX科质量与安全管理小组工作记录本

XX科质量与安全管理小组成员组成……………………1

医生基本情况登记……………………………………2

护士基本情况登记……………………………………3

质量与安全管理组下设管理小组………………………4

XX科医疗质量与安全管理小组职责……………………5

XX科医疗质量与安全管理制度…………………………6

XX科疾病诊疗指南和临床操作规范……………………7

XX科质量与安全管理小组工作计划……………………8

XX科质量与安全管理小组专题活动记录………………9

XX科质量与安全管理小组成员组成

组长：

成员：

联络员：

医生基本情况登记

姓名

性别

年龄

学历学位

职称

从业年限

护士基本情况登记

姓名

性别

年龄

学历学位

职称

从业年限

质量与安全管理组下设以下管理小组：

（根据各科室需要建立相应小组）

1.XX科医院感染管理组

2.XX科病历管理组

3.XX科疫情管理组

4.XX科应急突发卫生事件管理组

5.XX科医疗分组

6.XX科护理质量管理组

7.XX科“三基三严”培训及考核管理组

8.XX科查房及危重病例讨论制度

9.XX科行政管理组

10.XX科门诊工作安排组

11.XX科物价管理组

12.XX科药事管理组

13.………

XX科医疗质量与安全管理小组职责

1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

5.建立风险预警机制，协调处理医患关系；

6.科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

7.研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；

8.定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

XX科医疗质量与安全管理制度

（待完善后下发）卫生部卫生厅质量与安全管理制度文件

1.云南省第一人民医院医疗规章制度选编

2.云南省第一人民医院规章制度文件汇编（2002-2005）

3.云南省第一人民医院医疗质量和医疗安全规章制度汇编（2005-2010年）

4.今年新的文件

XX科疾病诊疗指南和临床操作规范

（根据各科情况自行拟定，参考模版如下）

1.黄家驷外科学（人民卫生出版社第七版）

2.外科学（人民卫生出版社第七版）

3.普通外科手术学（人民卫生出版社）

4.2010外科手术部位感染预防与控制技术指南（卫生部2010版）

5.肠外肠内营养学临床指南（中华医学会外科学分会）

6.抗菌药物在围手术期的预防应用指南（中华医学会外科学分会）

7.普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则（中华医学会）

8.外科预防性使用抗生素指南（中华医学会）

9.外科疾病诊疗流程（中华医学会）

10.临床技术操作规范普通外科分册（中华医学会）

11.美国CDC外科手术部位感染预防指南（1999版）

12.医院感染管理指南（云南省第一人民医院2007版）

抗菌药物临床应用相关法规汇编（云南省第一人民医院2011版）

XX科质量与安全管理小组工作计划（2012年）

（根据各科情况自行拟定，参考模版如下）

（与管理小组相对应）

1.抗生素使用工作（见临床抗菌素临床应用管理工作记录本）

2.住院医师规范化培训工作（见业务学习与培训记录本）

3.科室应急（科室自定疾病应急及危重疾病的突发事件应急预案及流程）、消防安全（见医院消防安全应急手册）及建立无烟病房工作

4.临床路径（根据各科室临床路径参照人民卫生出版社《临床路径管理指导手册》自行拟定）及单病种（根据各科室单病种管理自行拟定）工作见单病种治疗控制管理记录本

5.手术质量与安全管理

6.病案质量监控管理制度

7.迎接等级评审工作部署

8.病案质量检查与十大安全目标学习

9.病案质量检查与三级医师负责制学习

10.抗菌药物处方专项总结会

11.XX科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划

12.关于缩短平均住院日的计划

13.年终工作总结，制定下一年度工作计划

（科室根据自身情况，再补充工作计划）

备注：

1.每月必须开展的内容:

运行病历质量检查（每月开展一次），对运行病历的书写质量，各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、姓名、三级医师、病情诊断等内容：

对运行病历的质量的应有总结性评价或点评。

2.重点开展的内容:

抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。

3.定期开展的内容：

各类统计指标的分析，每半年或每季度开展一次。

如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划手术例数、患者安全类指标;单病种质量监测指标；合理用药监测指标等；医院感染控制质量监测指标指标等内容。

各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。

活动的内容和频次，参照等级医院评审标准第四章相关要求进行。

4.其他事项：

科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。

云南省第一人民医院XX科临床医疗质量上报评估表

类别:

时间：

地点：

参加人员签名

讨论内容

存在问题

改进及责任人

年月日

注：

本表一式两份，一份交医务处，一份留科室。