股骨下段膨胀性占位病变骨巨细胞瘤.docx

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股骨下段膨胀性占位病变骨巨细胞瘤

股骨下段膨胀性占位病变--骨巨细胞瘤

病史：

患者，女，20岁，因右膝疼痛3月余，加重伴活动受限1月。

查体：

右下肢外观无畸形，右大腿远端内侧明显肿胀，无皮肤红肿，皮温无升高。

如图1-图6（图1-2为膝关节DR正侧位，图3为股骨下段CT骨窗轴位，图4-6为MR图像依次为T1WI矢状位、T2WI压脂矢状位、轴位）

图1

图2

图3

图4

图5

图6

基础解剖影像:

图7

图8

图9

图7-8所示为正常右侧膝关节DR正侧位图像，黄色箭头所示为股骨下段，白色箭头所示在正位片为股骨干骺端与髌骨重叠影，侧位片可以清晰看到髌骨，棕色箭头所示为胫骨上段，蓝色箭头所示为腓骨上段，所示右侧膝关节间隙未见增宽变窄，所见股骨、胫骨、腓骨、髌骨皮髓质显示清晰，周围软组织未见异常改变；

图9为所示病例同层面正常股骨下段CT软组织窗轴位，黄色箭头所示为股骨，骨皮质显示为高密度影，内部髓腔为低密度影，周围脂肪间隙清晰，清楚显示周围肌肉结构。

图10

图11

图12

图10-12所示为正常右侧膝关节MR图像，依次为PDWI轴位、PDWI矢状位、T2WI压脂冠状位，黄色箭头所示为髌骨，白色箭头所示为股骨，蓝色箭头所示为胫骨，在PDWI图像中因骨松质富含脂肪成分显示为高信号，T2WI压脂显示为低信号，对比骨皮质因富含钙质成分均显示为低信号。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

DR正侧位（图1-2）：

右侧股骨下段内侧可见偏心性膨胀性骨质破坏区（蓝色箭头），未突破关节面，周围似见硬化缘，股骨下段内侧骨皮质局部变薄、中断，上缘骨膜增厚，似见Codman三角，侧位片似见条形分隔及硬化缘（棕色箭头）。

CT平扫：

清晰显示右侧股骨下段骨皮质变薄、局部中断，局部见骨膜增厚，形成Codman三角，未见硬化缘（余图未显示），可见软组织密度影向背侧突出（白色箭头）。

MR平扫：

右侧股骨下段偏心性团块状异常信号，呈等及稍长T1、长T2信号，信号不均，T2WI内呈皂泡样改变，病灶局部后突，临近骨皮质变薄、局部中断。

影像诊断：

右侧股骨下段骨巨细胞瘤。

分析思路：

1.临床病史：

年龄，对于骨肿瘤鉴别诊断非常重要，因骨组织生长有时间区分，可以提示肿物性质可能。

本例青年女性，20岁可以考虑骨肉瘤、骨巨细胞瘤、软骨粘液纤维瘤，软骨肉瘤多年龄偏大，概率减低。

病程长急性发病，提示良性或低度恶性可能。

2.部位：

股骨下端为骨肿瘤常见发病部位。

3.骨质破坏：

右侧股骨下段内侧呈溶骨性骨质破坏，明显向内侧膨胀，边缘呈筛孔破坏，边界模糊，侧位片似见硬化边缘。

CT轴位提示可见骨质破坏形成骨脊，未见硬化缘。

4.骨皮质破坏：

内侧骨皮质受压膨胀，多处局部欠连续。

5.骨膜反应：

骨膜局部增厚，内上缘似见Codman三角形成。

CT提示局部骨膜增厚，见Codman三角形成。

6.软组织肿物：

CT显示软组织肿物，局部外突，突破骨皮质。

MR示肿物呈T1WI等低信号，T2WI高信号，呈皂泡样改变。

7.侵犯临近骨关节：

病灶突破干骺端，达到关节面，未见突破关节面。

8.钙化：

病灶未见钙化。

9.分析小结：

青年女性，股骨下段膨胀性病灶，形成软组织肿物，骨皮质局部中断，见Codman三角形成，无硬化缘。

骨肉瘤，符合点包括年龄、部位、Codman三角，不符合骨肉瘤恶性征象明显，多以软组织肿物体积较大，相邻骨皮质完全破坏消失，肿物部分外突，无偏心性生长特点，整体概率减低；

软骨肉瘤，符合点包括部位、软组织肿物，不符合软骨肉瘤年龄偏大、肿物体积较大、可见多发特征性钙化特点，可以排除；

软骨粘液样纤维瘤，符合点包括年龄、部位、偏心性骨质破坏，不符合软粘纤病史多无异常、边界清晰、膨胀性少见、无Codman三角特点；

骨巨细胞瘤以上均符合，其中具有Codman三角提示具有侵袭性，符合侵袭性良性肿瘤特点。

术后诊断：

骨巨细胞瘤。

知识巩固：

骨巨细胞瘤

1.临床表现：

又名破骨细胞瘤，为良性侵袭性肿瘤。

病理特征为血管丰富的组织含有增生的单核基质细胞与较多均匀分布的成骨型巨细胞。

主要发病于骨成熟、生长板消失之后，多见于20-40岁之间。

好发部位为骨端，以股骨远端、胫骨近端最多见（图13常见发病部位示意图）。

病程可较长，多以疼痛、局部肿胀或肿物，关节活动受限就诊。

2.影像特点：

DR示长骨多为偏心性膨胀性骨质破坏，可达关节面，不突破关节软骨。

病灶多为横向生长，呈多囊性或皂泡样改变，骨皮质变薄，边界清楚，无硬化，其内无钙化及骨化。

形成软组织肿块可以突破骨皮质。

CT示可以显示皂泡样骨质破坏区形成的骨脊。

MR示因肿物常有出血坏死囊变，信号多种多样。

实性成分T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高或高信号，可见皂泡形态，其内有分隔，若合并动脉瘤样骨囊肿可见液液平面。

增强轻度以上强化。

鉴别诊断：

1.骨肉瘤：

骨原发性恶性肿瘤最常见，好发于青少年，高峰为15-25岁。

好发部位为股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。

临床表现为局部肿胀、疼痛和运动障碍病理上主要成分为瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨。

主要分为以骨性破坏为主的溶骨型、成骨显著的成骨型和介于二者之间最多见的混合型。

影像表现DR及CT可见?

骨质破坏，呈大片状、筛孔样、虫蚀样骨质破坏，边界模糊‚肿瘤骨，骨质破坏区及软组织肿物内磨玻璃影、斑块、团状、棉絮和象牙样高密度影，其内可见瘤软骨环形或半环形钙化影ƒ骨膜反应，出现率高于90%，呈葱皮样、线样、放射针样或垂直状，部分形成Codman三角，为骨肉瘤特征性表现之一。

MRI病灶在T1WI信号多样，T2WI以稍高及高信号为主，其内骨质成分均为低信号，出血和坏死区T1WI呈低或高信号，T2WI呈高信号。

增强呈明显强化，强化不均匀，坏死部分无强化。

2.软骨粘液样纤维瘤：

少见的软骨源性良性骨肿瘤。

高峰年龄10-30岁青少年。

好发部位为长骨干骺端，以胫骨上端最多见，其次为股骨。

病程长，临床表现无特殊，局部可有变形。

病理上主要包括粘液性组织、软骨组织和纤维组织构成。

影像表现DR及CT?

偏心性骨质破坏，呈多房蜂窝状、类圆形、不规则形，边缘可见硬化，钙化少见，多点状钙化‚软组织肿物，肿物可突破骨皮质，形成半月形骨质缺损ƒ骨膜反应，少见，肿物突破皮质刺激骨膜所致。

MRI视三种成分比例不同，多T1WI等低信号，T2WI高信号，不均匀，增强可有轻中度强化。

3.软骨肉瘤：

分为原发性和继发性软骨肉瘤。

原发性主要为进行性疼痛和软组织肿物。

继发性多为骨软骨瘤短期内突然增大。

病理上由分化程度不同的肿瘤性软骨细胞核软骨性基质构成。

影像表现DR及CT可见溶骨性骨质破坏区，较大软组织肿物影，边界模糊，局部骨皮质变薄或消失，多见环形、弧形、点状或放射状钙化影。

病例小结：

本例主要讲述骨巨细胞瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。