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腹泻病诊断治疗指南叶礼燕概要

·诊断标准·治疗方案·

收稿日期:

2009-08-22。

作者简介:

叶礼燕,女,主任医师,教授,硕士学位,博士生导师,《中华儿科杂志》《中国实用儿科杂志》《临床儿科杂志》《中国小儿急救医学》等杂志编委,发表学术论文90多篇,获军队和福建省科研成果奖20多项,主编和参编专著16部,研究方向为消化系统疾病。

腹泻病诊断治疗指南

叶礼燕1

陈凤钦

2

（1.南京军区福州总医院儿科,福州350025;2.福州儿童医院消化科,福州350005DiagnosisandTreatmentGuidelinesofDiarrhoea

YELi-yan1

CHENFeng-qin

2

（1.DepartmentofPediatrics,FuzhouGeneralHospitalofNanjingCommand,Fuzhou350025,FujianProvince,China;2.DepartmentofGast-roenterology,FuzhouChildren′sHospital,Fuzhou350005,FujianProvince,China

　　摘要:

当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。

近年腹泻病的治疗有2项重要进展:

低渗口服补液盐（ORS和

补锌。

为此,2005年WHO和联合国儿童基金会（UNICEF联合发表了新修订的《腹泻病治疗指南》,新指南中仍强调口服补液的重要性,推荐使用低渗ORS配方取代标准ORS配方,

并强调患儿在腹泻发生时及早补锌。

指出预防和治疗脱水、继续喂养、选择性应用抗生素和补锌10~14d是治疗腹泻病的关键。

实用儿科临床杂志,2009,24（19:

1538-1540

关键词:

腹泻病;治疗;指南;诊断中图分类号:

R725.7　　　文献标志码:

A　　　文章编号:

1003-515X（200919-1538-03

　　当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。

WHO于1978年制订全球性腹泻病控制规划,1980年正式实施,1991年推出第1版《腹泻病诊断治疗指南》,规划和指南主要推荐使用口服补液盐（ORS和口服补液疗法（ORT,由于ORT成功用于小儿腹泻的治疗,到上世纪90年代估计每年至少减少100万与腹泻有关的死亡,全球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至2006年的180万。

然而,有迹象表明,目前在一些国家,腹泻家庭治疗（包括ORT的知识普及和应用正在衰退。

近年腹泻病的治疗有2项重要进展:

（1低渗ORS:

新配方ORS将钠浓度降至75mmol/L、葡萄糖浓度降至75mmol/L、总渗透压降至245mmol/L　见表1。

研究表明,低渗ORS有助于缩短腹泻持续时间,减少静脉补液约33%,减少粪便排出量约20%,减少呕吐次数约30%,用于霍乱患儿的治疗与标准ORS比较同样安全、有效。

低渗ORS可同时用于预防脱水和纠正脱水。

（2补锌:

有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2~3个月发生腹泻。

2005年WHO和联合国儿童基金会（UNICEF联合发表了新修订的《腹泻病治疗指南》,新指南中仍强调口服补液的重要性,推荐使用低渗ORS配方取代标准ORS配方,并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补锌。

指出腹泻病的关键性治疗（预防和治疗脱水、继续喂养、选择性应用抗生素和补锌10~14d将明显降低腹泻病死率。

现将指南主要内容介绍如下:

1　概述

1.1　腹泻的定义　正常时每天排出粪便次数因年龄和

饮食而异,腹泻时粪便含水量增多（松散或水样便,也可能有血（痢疾。

一般认为每天3次或以上松散或水样便为腹泻,腹泻常见于小儿,尤其是6个月~2岁幼儿或6个月以下人工喂养儿。

粪便次数增多但性状正常不是腹泻,母乳喂养儿排软便也不是腹泻。

表1　新ORS配方和组成

配方

质量浓度（g/L

组成

浓度（mmol/L

氯化钠2.6钠75无水葡萄糖13.5

氯65

氯化钾1.5葡萄糖75柠檬酸钠

2.9

钾20柠檬酸10总渗透压

245

1.2　急性和持续性腹泻　急性腹泻起病急剧,持续数天,多由肠道感染引起。

持续性腹泻起病也较急,但持续时间≥14d。

2　腹泻的治疗　见图1。

2.1　腹泻患儿评估　通过询问病史和体检评估脱水程度和其他合并症。

2.2　腹泻治疗

2.2.1　预防脱水　预防脱水从腹泻起病时开始,通过多饮水或稀粥、汤汁等在家中可制备的液体,或增加母乳喂养次数,或多加一倍水的稀释奶,或ORS。

2.2.2　选择适当方案治疗不同程度脱水

2.2.2.1　无脱水征患者　可在家庭治疗。

家庭治疗四原则:

（1给患者口服足够的液体以预防脱水:

母乳喂养儿增加母乳喂养次数和时间,还可另外添加ORS或清洁水。

非母乳喂养儿可一次或多次喂ORS、食物类液体（如汤、米汤和酸奶饮料或清洁水。

当患儿腹泻加重,而患儿又不能及时就诊时,服ORS特别重要。

要教会母亲如何调制ORS和喂ORS,家中应备有2袋ORS。

同时应向母亲说明要比平时多给孩子喂多少水:

即每次腹泻后,2

·

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岁以下患儿予50~100mL,2岁以上100~200mL,少量多次喂,如孩子呕吐,停10min后再喂,但要喂得慢些。

继续多喂液体,直至腹泻停止。

（2继续喂养,以预防营养不良:

母乳喂养儿继续母乳喂养,母乳不会加重腹泻。

非母乳喂养儿继续食用患儿日常食物,每日加餐1次,直

至腹泻停止后2周。

（3补锌。

（4密切观察病情:

若患儿症状不见好转或出现下列任何一种症状,应找医师诊治:

①腹泻次数和量增加;②不能正常饮食;③频繁呕吐;④发热;⑤明显口渴;⑥粪便带血

。

图1　腹泻的评估及分类

2.2.2.2　轻度脱水　口服ORS及时纠正脱水。

推荐的4hORS用量　见表2。

只在不知道患儿体质量时根据年龄估算ORS用量。

ORS用量（mL=体质量（kg×75;当患儿想喝更多ORS,可多给。

6个月以下非母乳喂养儿在此期间另予100~200mL清洁水。

密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS。

以下情况提示口服补液疗法可能失败:

（1持续、频繁、大量腹泻>10~20mL/（kg·h;（2ORS液服用量不足;（3频繁、严重呕吐。

如果临近4h,患者仍有脱水表现,要调整补液方案。

4h后重新评估患儿脱水情况,然后选择适当的方案。

其他治疗同家庭治疗四原则。

如患儿脱水纠正前要离开医院,应向家长说明这个阶段需喂的ORS量,并介绍家庭治疗四原则。

表2　轻度脱水腹泻患儿最初4h内ORS液用量

指标年龄

<4个月4~12个月>12个月~2岁>2~5岁体质量（kg<66~<1010~<1212~19摄入量（mL

200~400

400~700

700~900

900~1400

2.2.2.3　重度脱水　需立即静脉输液,按100mL/kg计算　见表3。

在补液过程中,每1~2小时评估1次患者脱水情况,如无改善,则加快补液速度。

一旦患者可口服ORS,则立即给予,在静脉补液结束前评估脱水情况,以便选择适当的方案继续治疗。

鼻饲管补液:

如无静脉输液条件,可用鼻饲点滴ORS20mL/（kg·h,连续6h

（总量120mL/kg。

每1~2小时评估1次患者脱水情况,如患儿反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度。

如3h后患者脱水情况无改善,即静脉补液。

6h重新评估病情,选择合适治疗方案。

表3　重度脱水腹泻患儿静脉输液方法年龄第一阶段（30mL/kg

等张液

第二阶段（70mL/kg

等张液

<1岁

1h注入5h注入≥1岁

30min注入

2.5h注入

2.2.3　继续饮食　患儿继续食用有营养和易消化的日常食物,少量多次。

避免含粗纤维的蔬菜和水果,高糖食物会加重腹泻。

母乳喂养儿可增加喂奶次数和时间,以防止体质量减轻。

喂水不能代替食物。

腹泻停止后每天加餐1次,持续1周,以助患儿恢复体质量。

2.2.4　

补锌　锌是小儿健康和发育重要的微量元素。

锌与免疫功能和腹泻期间肠上皮修复有关。

已证实,由于锌在金属酶、多核糖体、细胞膜、细胞功能上起重要作用,因而认为其对细胞生长和免疫系统功能有重要作用。

研究表明,发展中国家的小儿普遍缺锌。

腹泻时锌从肠道大量丢失,使原有缺锌加重。

补充所丢失的锌在以后的数月对促进小儿康复和保持小儿健康很重要。

新德里、达卡和印度的临床研究表明,在急性和持续性腹泻患儿与安慰剂比较,补锌使患儿康复明显加快,腹泻病程缩短20%,以后数天发生急性腹泻的危险减少20%。

粪便

·

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排出量减少18%~59%。

而且补锌的疗效在不同年龄和营养状况的患儿中无明显差异。

为此,腹泻患儿（急性、持续性、或血便腹泻开始后均需补锌。

急性腹泻病患儿能进食后即予补锌治疗,6月龄以上每天补充元素锌20mg,6月龄以下每天补充元素锌10mg,共10~14d（元素锌20mg相当于硫酸锌100mg,葡萄糖酸锌140mg。

2.2.5　其他治疗　目前尚无安全和有效的止泻药物。

注意应用抗生素的适应证。

抗生素对多数引起腹泻的病原体无效,不加选择的应用可增加一些病原体对抗生素的耐药性,加之抗生素昂贵,为减少不必要的浪费,不能常规应用抗生素。

血便、痢疾和霍乱是使用抗生素的适应证。

吸附剂（例如瓷土、胶质、活性炭对治疗急性腹泻无效,仅使大便轻微变稠,不能减少液体和盐的丢失。

抗动力药例如鸦片酊可能是有害的,尤其对5岁以下小儿。

这些药虽可暂时减轻腹痛,但延缓了腹泻病原体的排出,延长了病程,婴儿不适当应用这类药物可能是危险的,甚至是致命的。

如患儿出现营养不良、肺炎等合并症,则给予相应对症支持治疗。

参考文献:

WHO/CAHDiarrhoeatreatmentguidelinesincludingnewrecommendationsfortheuseofORSandzincsupplementationforclinic-basedhealthcareworkers[K].UNICEF,MOST,USAID,2005.

（本文编辑:

范艳芬

（上接第1483页　每日清洁肛周并温水坐浴,坚持扩肛

0.5a并培养排便习惯。

1.4　预后　患儿均经过0.5a以上随访复查,临床症状恢复满意,无肛门狭窄,排便2~4次/d,为糊状或成形便,有便意产生,无明显失禁。

经直肠肛管测压,4例直肠肛管抑制反射阳性,余6例阴性。

2　讨论

先天性肛门直肠畸形是常见的消化道畸形之一,发病率为1/5000~1/1500[1]。

其疾病谱广泛,从轻症的膜状肛门到并其他脏器畸形的高位肛门闭锁程度不一,治疗原则和方法也不尽相同。

无论如何,本病的解剖重建和术后远期大便失禁和便秘的防治均是治疗的难题[2-3]。

在女性患儿中,部分患儿并直肠阴道瘘或直肠舟状窝瘘,由于瘘管可维持部分排便,故新生儿期常得不到及时治疗,常常由于添加辅食后排便困难出现不全性肠梗阻方就诊,这些患儿往往随时间的推移已经产生继发性巨结肠,由于大便蓄积毒素吸收造成了肠壁神经丛变性,从而引起粪便潴留和顽固性便秘,造成了术后疗效下降。

既往研究表明,直肠内括约肌是防止大便失禁的重要因素[4],其是直肠环肌延续和增厚的部分,环绕肛管3/4,接受自主神经支配,平时处于紧张收缩状态,使肛管关闭,防止粪便外溢。

直肠肌间及黏膜下神经丛的存在是正常直肠排便发射建立的重要解剖学基础[5],故保留直肠远端的肌鞘,就可保留大多数内括约肌和肌间神经丛,对提高术后疗效具有重要意义。

传统的Pena术对于远端直肠盲端或者瘘管的处理,多采用切除或者部分切除裁减成形的方法以适应新肛管的直径[5],这对于远端瘘管可能部分发育的括约肌即不能得到更好的保护。

而且肛门闭锁患者术后远期粪便潴留综合征的原因之一就是继发巨结肠的存在。

但本病继发的巨结肠与先天性巨结肠发病机制不同[6-7],所以治疗仅切除病变段即可,而不需要切除远端无神经节细胞发育的肠管。

所以本组手术采用后矢状入路在保留括约肌的同时,采用拖出式切除继发扩张的巨结肠,同时保留远端肠管的肌鞘,不仅去除了导致粪便潴留便秘的潜在因素及巨结肠的威胁,而且由于肌鞘的保留使内括约肌和神经丛得到保留,为术后大便失禁的防治和直肠肛管发射的重新建立提供了可能。

同时直肠内切除也最大程度避免了盆腔组织的游离,减轻了手术创伤。

本组术后随访效果良好,不仅未见大便失禁发生,更有4例患儿经直肠肛管测压证实排便发射建立。

至于保留肌鞘可能造成直肠或肛门狭窄,通过坚持规范的扩肛可以避免。

对于先天性肛门直肠畸形的治疗,有无大便失禁和便秘是其远期疗效评价的重要指标,而手术原则是不仅要使直肠通过或位于耻骨直肠肌及外括约肌中心,而且要尽量保存和利用肛门内括约肌的功能[2,8-9]。

本组经过此手术治疗取得满意疗效,但本组病例数量不多,还需不断总结经验和改进治疗。

对于其他类型的复杂肛门闭锁患者治疗也需进一步研究。

参考文献:

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[6]周妙妮,张咸宁,李继承.先天性巨结肠症发病机制的分子遗传学研

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[9]HassettS,SnellS,Hughes-ThomasA,etal.10-yearoutcomeofchil-

dr

enbornwithanorectalmal

formation,treatedbyposteriorsa

gittalano-

rectoplasty,assessedaccordingtotheKrickenbeckclassification[J].JPediatrSurg,2009,44（2:

399-403.

（本文编辑:

王　燕

·1540

·

第24卷第19期2009年10月　JApplClinPediatr,Vol.24No.19,Oct.2009