入院病历大病历模版.docx
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入院病历大病历模版
入院病历
出生地:
山东省淄博市:
张三姓名
职业:
无性别:
男
年龄:
27岁入院时间:
2010-08-24,8:
00
记录时间:
2010-08-24,9:
30
民族:
汉
病史陈述人:
患者本人:
婚姻已婚
主诉:
急性腹痛伴呕吐1天半。
现病史:
患者于1天半前无明显诱因出现腹痛,遍及全腹,尤以右下腹为甚,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为暗绿色液体,以后呕吐物有粪臭味。
无腹泻、黄疸。
近两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发热。
既往史:
两年前行“阑尾切除术”。
无高血压病史。
无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核病史,
无肝炎、结核病密切接触史。
预防接种史不详。
无输血及药物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统:
无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。
循环系统:
无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、昏厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统:
两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。
无反酸、曖气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史,无黄疸及皮肤瘙痒史。
泌尿系统:
无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿,无夜尿增多及颜面水肿史。
造血系统:
无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点,无鼻衄、齿龈出血史。
内分泌系统及代谢:
无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史,无烦渴、多饮、多尿、多
精品资料
食史。
肌肉骨骼系统:
无关节红肿、运动障碍史,无骨折、脱白、外伤史。
神经精神系统:
无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。
个人史:
原籍出生,无吸烟、饮酒史。
婚姻家庭关系和睦。
婚育史:
25岁结婚。
育有1子,妻子及儿子健康。
家族史:
父母体健。
无家族病史。
体格检查
T37.6C
P132次/分R25次/分BP100/60mmHg
一般情况尚好,发育正常,营养良好,超力型自主体位,急性病容,神志清楚,检查合作。
皮肤黏膜:
皮肤干燥,弹性差,无水肿、黄染及蜘蛛痣,无瘢痕、皮疹、皮下结节、出
血点及瘀斑。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:
头颅;大小正常,无畸形,无异常隆起及压痛,毛发分布均匀。
眼:
眉毛无脱落,眼睑无水肿、下垂,眼球活动正常,结膜无充血,出血,巩膜无黄染,
角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射及调节反射正常,无视野缺损。
耳:
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
通气良好,无分泌物,鼻窦无压痛。
口腔:
口唇无发绀,牙龈无出血及溢脓,伸舌居中,黏膜无出血点,咽部无充血,两颊侧扁桃体无肿大,悬雍垂居中,声音无嘶哑。
精品资料
颈部:
软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸部:
胸廓对称,腹式呼吸。
肺脏:
望诊:
两侧呼吸动度相等,节律规整,肋间隙无增宽。
触诊:
胸骨无压痛,两侧语颤无差别、无胸膜摩擦感。
叩诊:
两肺呈清音,肺下界正常。
听诊:
两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏:
望诊:
心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上,无弥散性搏动。
触诊:
心尖搏动位置与视诊相同,无震颤及心包摩擦感。
叩诊:
心浊音界正常,如下表。
。
>PA:
心率132次/分,心律规整,无心音分裂,无心包摩擦音,听诊22:
血管检查
分:
脉率132次/,脉律规整血管壁中等硬度。
桡动脉
无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。
:
周围血管征
:
腹部腹膨隆,未见肠型,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
:
望诊
柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大。
:
触诊
精品资料
叩诊:
呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝、肾区无叩痛,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音高亢,可闻气过水音。
肛门直肠:
无瘢痕及溃疡,无痔核。
外生殖器:
未发现异常。
脊柱:
无畸形,无叩压痛,运动正常。
四肢:
无畸形,肌力、肌张力正常,关节无红肿,运动自如。
双下肢无水肿、静脉曲张。
神经系统:
痛、温、触觉、关节位置觉正常,肌肉无萎缩,无瘫痪,无共济失调。
腹壁
反射、跖反射正常,肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。
Hoffmann
征、Babinski征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
Hb160g/L。
WBC10.5×109/L。
腹部X线透视:
有多个液平面。
病历摘要
患者张三,男,27岁。
因急性腹痛1天半,急诊入院。
患者于36小时前突然发作腹痛,
遍及全腹,尤以右下腹为甚,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为暗绿色液体,以后呕吐物有粪臭味。
近两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发热。
两年前曾因急性阑
尾炎穿孔作过阑尾切除术。
查体:
急性病容,神智清楚,BP100/60mmHg,P132次/
分,T37.6℃,皮肤无黄染,显干燥,弹性差,心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔
软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,可闻气过水音。
X线腹
部透视有多个液平面。
实验室检查:
Hb160g/L。
WBC10.5×109/L。
初步诊断:
肠梗阻
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李XX
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